王鈺，宋民喜

(西安市第四醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710004)

嚴(yán)重過(guò)度水化綜合征一例

王鈺，宋民喜

(西安市第四醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 西安 710004)

宮腔鏡電切術(shù)；過(guò)度水化綜合征；低鈉血癥

過(guò)度水化綜合征(hyperhyderation syndrome)[1]是宮腔鏡電切治療時(shí)的一種急性并發(fā)癥，因最初見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)，故又被命名為T(mén)URP綜合征。為腔鏡手術(shù)中非電解質(zhì)液體在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入機(jī)體，造成體液超負(fù)荷，故名“過(guò)度水化綜合征”、“水中毒”等。近年，隨著宮腔鏡手術(shù)的開(kāi)展，此癥時(shí)有報(bào)道。國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為0.2%～0.8%[2-3]，國(guó)內(nèi)有報(bào)道為0.17%[4]。由于該病發(fā)生率較低，在臨床工作中易被忽視，故一旦發(fā)生后果往往很?chē)?yán)重?，F(xiàn)將我院發(fā)生的1例宮腔鏡電切術(shù)中發(fā)生的嚴(yán)重的過(guò)度水化綜合征患者報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

張某，女，31歲，漢族，已婚，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)15周，B超提示胚胎停止發(fā)育1 d”于2014年11月14日入院。1 d前外院B超提示胚胎停止發(fā)育，無(wú)陰道出血及腹痛，診斷為“稽留流產(chǎn)”。既往4年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，后多次測(cè)空腹血糖6～7 mmol/L，餐后血糖7～10.3 mmol/L，飲食及運(yùn)動(dòng)控制血糖，未應(yīng)用降糖藥物，平素測(cè)血糖在正常水平。

入院后行藥物流產(chǎn)及清宮術(shù)后第6天，仍有陰道少量出血，B超提示有胚物殘留，故擬行宮腔鏡胚物殘留清除術(shù)。術(shù)前心電圖、胸片正常，血常規(guī)、肝腎功等常規(guī)檢查均未見(jiàn)異常，糖化血紅蛋白4.6%。入手術(shù)室后血壓116/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率78次/min。常規(guī)靜脈麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，氣管插管順利。5%甘露醇1 000 mL膨?qū)m，宮腔鏡電切宮腔前壁3 cm×2 cm×2 cm胚物，手術(shù)共15 min，檢查無(wú)出血，退出鏡體。突然血壓下降至60/30 mmHg，脈搏36次/min，即時(shí)血糖7.1 mmol/L，意識(shí)喪失，自主呼吸消失，給予麻黃素15 mg后心率升至144次/min，血壓升至82/40 mmHg。15 min后患者自主呼吸恢復(fù)，心率121次/min，呼吸20次/min，血壓147/91 mmHg，血氧飽和度(SpO2)98%。隨即出現(xiàn)全身抽搐，呼之不應(yīng)，立即給予丙泊酚30 mg靜注，抽搐停止，自主呼吸恢復(fù)，但仍呼之不應(yīng)，呈深昏迷狀。急查電解質(zhì)：Na+93 mmol/L，K+5.0 mmol/L，Mg2+0.54 mmol/L，Cl-78 mmol/L。血?dú)夥治觯簆H 7.12，二氧化碳分壓(PCO2)36 mmHg，氧分壓(PO2)106 mmHg，堿剩余(BE)-17 mmol/L，BB 30.5 mmol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)度(心率150次/min)，ST段改變。D-二聚體：弱陽(yáng)性，腎功、凝血全套等正常。

遂給予靜脈注射3%NaCl 100 mL、地塞米松5 mg、利尿、降壓等治療。1 h后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)維持機(jī)械呼吸，并給予多巴胺、碳酸氫鈉、奧美拉唑、極化液等治療。復(fù)查電解質(zhì)：Na+133.9 mmol/L，K+3.65 mmol/L，Cl-101 mmol/L，血?dú)夥治觯簆H 7.15。2 h后患者意識(shí)改善不明顯。遂先后給予氫化可的松200 mg靜滴，甲波尼龍琥珀酸鈉120 mg靜滴。當(dāng)天復(fù)查電解質(zhì)：Na+146.8 mmol/L，K+2.57 mmol/L，Cl-108 mmol/L，血?dú)夥治觯簆H 7.27。1 d后患者意識(shí)較前好轉(zhuǎn)，嗜睡狀，能喚醒，可簡(jiǎn)單問(wèn)答?？梢陨倭窟M(jìn)食。繼續(xù)治療后復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)夥治龅染！? d后患者神志清，言語(yǔ)較清晰流利。6 d后患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房。

2 討論

過(guò)度水化綜合征主要見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)及宮腔鏡電切術(shù)中，均是因局部組織致密，需用較高壓力的灌流液在局部打開(kāi)手術(shù)視野，導(dǎo)致非電解質(zhì)液體在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)開(kāi)放的血竇大量進(jìn)入循環(huán)，從而造成急性的體液超負(fù)荷、血液稀釋、低鈉血癥等一系列臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變。Jansen等[1]的資料提示過(guò)度水化綜合征的發(fā)生與術(shù)時(shí)宮腔壓力，術(shù)者的操作對(duì)子宮內(nèi)膜、肌層的破壞程度,切除組織的深度，以及切除時(shí)血竇開(kāi)放程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該癥偶有報(bào)道[5-7]，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中尚未發(fā)現(xiàn)如此嚴(yán)重的稀釋性低鈉血癥(血鈉93 mmol/L)。

低鈉血癥的主要癥狀是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，當(dāng)血鈉＜120 mmol/L時(shí)11%的患者會(huì)出現(xiàn)昏迷。當(dāng)出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，Na+-K+-ATP酶對(duì)維持正常的腦容量起到十分重要的作用。在育齡婦女，因雌孕激素可抑制Na+-K+-ATP酶的活性，使大腦調(diào)節(jié)體液平衡能力減弱。因此，育齡婦女在發(fā)生低鈉血癥時(shí)更易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。該患者孕15周，雌孕激素均在較高水平，更易罹患低鈉血癥導(dǎo)致的意識(shí)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，甘露醇較葡萄糖液更易引起嚴(yán)重的過(guò)度水化綜合征[9]。在本例患者，因考慮其既往的血糖異常病史，在灌流液的選擇上應(yīng)用了5%甘露醇，這也可能是引起過(guò)度水化綜合征的原因之一。

該患者經(jīng)及時(shí)搶救后的成功救治，搶救過(guò)程的體會(huì)有以下幾點(diǎn)：(1)當(dāng)可疑出現(xiàn)過(guò)度水化綜合征時(shí)，急查電解質(zhì)，立即停止手術(shù)，給予吸氧、利尿等治療，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)，同時(shí)緩慢靜脈滴注3%～5% NaCl注射液糾正低鈉血癥；(2)及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。該患者應(yīng)用高滲鹽水后低鈉血癥迅速糾正，但意識(shí)喪失改善不明顯，最終搶救成功的關(guān)鍵在于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。對(duì)于糖皮質(zhì)激素的劑型選擇，目前多主張應(yīng)用對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸影響較小的氫化可的松或潑尼松龍治療，病情危重以及因昏迷、嘔吐等不能口服的患者，可選起效迅速且排泄較快的短效氫化可的松靜脈滴注。

過(guò)度水化綜合征的診治關(guān)鍵在于預(yù)防。手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在思想上高度重視，嚴(yán)密觀察病情，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。懷疑有過(guò)度水化綜合征可能時(shí)應(yīng)及時(shí)查電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、血糖等?nèi)環(huán)境指標(biāo)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)盡早停止手術(shù)，積極搶救。

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R442.8

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1003—6350（2016）20—3430—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.058

2016-05-04)

王鈺。E-mail：690058959@qq.com