熊盟，舒艾婭

(重慶市涪陵中心醫(yī)院ICU，重慶 408000)

口服阿維菌素中毒伴凝血異常一例

熊盟，舒艾婭

(重慶市涪陵中心醫(yī)院ICU，重慶 408000)

阿維菌素；中毒；凝血異常

阿維菌素由于其高效、廣譜的特點(diǎn)，近年來廣泛用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，對此，誤服、自服導(dǎo)致中毒的報(bào)道也越來越多見。筆者近期收治1例口服200 mL阿維菌素后出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭、中毒性休克等癥狀，同時(shí)伴有凝血異常，臨床尚屬少見，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者，女，50歲，因“自服農(nóng)藥7 h”于2016年2月4日入院，患者與他人發(fā)生矛盾后自服農(nóng)藥“阿維菌素200 mL”，家屬發(fā)現(xiàn)后伴嘔吐，量不多，無嘔血、咖啡色液體，無呼吸困難、意識障礙，2 h后送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予洗胃治療過程中逐漸出現(xiàn)昏迷，遂行氣管插管、機(jī)械通氣，鑒于病情危重轉(zhuǎn)至我院。既往高血壓病史5年。查體：體溫(T)36.5℃，心率(P)64次/min，呼吸(R) 15次/min(呼吸機(jī)控制通氣)，血壓(BP)121/82 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，深昏迷，全身皮膚干燥，雙側(cè)瞳孔等大，直徑4.0 mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界無擴(kuò)大，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部飽滿，腹肌軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音2次/min，雙下肢無水腫，四肢肌張力減低，腱反射減弱，病理征陰性。輔助檢查：顱腦、胸部CT平掃示：“腦實(shí)質(zhì)未見異常，右肺上葉后段、右肺下葉背段、雙肺下葉后基底段斑片狀密度增高影”，膽堿酯酶(酶法)8.43 IU/mL(參考值4.65～10.44 IU/mL)，凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.4 s，INR 1.07，部分凝血活酶時(shí)間49.4 s，凝血酶時(shí)間19.3 s，纖維蛋白原2.99 g/L，血常規(guī)：白細(xì)胞14.92×109/L，中性粒細(xì)胞比值95.51%，血紅蛋白122 g/L，血小板243×109/L，尿常規(guī)：紅細(xì)胞3 395.95/μL，鏡檢(+++)，肝腎功能、心肌酶譜基本正常。給予機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抗感染，活性炭吸附、甘露醇+硫酸鎂導(dǎo)泄，行血液灌流，每天1次，動態(tài)監(jiān)測APTT，連續(xù)3 d，治療過程中患者出現(xiàn)血壓低(101/62 mmHg)、乳酸高(3.2 mmol/L)，予適當(dāng)擴(kuò)容、去甲腎上腺素維持血壓處理，至入院后72 h，患者神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，復(fù)查凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.8 s，INR 1.1，部分凝血活酶時(shí)間29.8 s，凝血酶時(shí)間16.7 s，纖維蛋白原3.63 g/L，予脫機(jī)后拔管，經(jīng)觀察后無明顯病情變化轉(zhuǎn)出ICU，因患者血壓控制不佳，經(jīng)監(jiān)測調(diào)整藥物后好轉(zhuǎn)出院，出院1周后隨訪無不適。最后診斷：農(nóng)藥(阿維菌素)中毒、中毒性腦病、呼吸衰竭、中毒性休克、凝血異常、吸入性肺炎、高血壓病。

2 討論

按照農(nóng)藥毒性分級標(biāo)準(zhǔn)阿維菌素屬高毒農(nóng)藥[1]，其是一種神經(jīng)毒劑，其中毒機(jī)制是作用于神經(jīng)元突觸的GABA受體，促進(jìn)神經(jīng)末梢抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的釋放，其促使GABA門控的氯離子通道開放，引起神經(jīng)膜超極化，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)抑制[2]。哺乳動物以GABA作為傳導(dǎo)遞質(zhì)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且由于血腦屏障作用，因而口服劑量少者癥狀多較輕，而嚴(yán)重中毒阿維菌素中毒則表現(xiàn)為中樞抑制，出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、循環(huán)抑制，危及生命。

本例患者臨床特征表現(xiàn)為昏迷、呼吸抑制及休克，同時(shí)伴凝血異常(APTT延長)。而通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]，除相關(guān)臨床表現(xiàn)外，尚可出現(xiàn)肝腎功能、心肌酶學(xué)、心電圖改變等異常，但出現(xiàn)凝血異常尚少見報(bào)道，王華等[6]曾報(bào)道1例17個(gè)月患兒因阿維菌素中毒后全身凝血機(jī)制異常出現(xiàn)呼吸道、消化道、泌尿道出血，且同時(shí)伴休克、肺水腫、肝臟和心肌損害，其臨床癥狀較本例更重，目前其引起凝血異常作用機(jī)制尚不清楚，尚有待于進(jìn)一步的臨床觀察及研究。

目前，阿維菌素中毒尚無特效解毒劑，治療仍上以清除、排泄毒物，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定以及相關(guān)對癥支持的綜合治療為主。由于阿維菌素結(jié)構(gòu)中有親脂性基團(tuán)呈脂溶性，相對分子量827道爾頓，理論上樹脂血液灌流器可清除毒物，且相關(guān)研究均證實(shí)血液灌流可有效清除毒物、提高救治率[7]，而本例口服200 mL阿維菌素后2 h左右即出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制，且病程中出現(xiàn)休克，其中毒劑量大、臨床癥狀重，患者經(jīng)多次血液灌流治療后救治成功，因此值得臨床借鑒。

[1]陳斌,金桂華,樂明虎,等.重癥阿維菌素中毒38例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(13):1993-1994.

[2]劉成,趙士兵,汪華學(xué),等.血液凈化治療重癥阿維菌素中毒[J].臨床急診雜志,2011,12(5):342-344.

[3]吳立強(qiáng),胡業(yè)佳,姜海明,等.阿維菌素中毒18例臨床分析[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,32(1):80.

[4]趙輝.急性阿維菌素中毒22例臨床特點(diǎn)分析[J].疑難病雜志, 2011,10(6):455-456.

[5]叢永.重癥阿維菌素中毒16例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志, 2013,6(20):77.

[6]王華,陶業(yè).1例阿維菌素中毒搶救的報(bào)告[J].中國實(shí)用醫(yī)藥, 2007,2(36):182-183.

[7]孫斌,劉玉芳,姜海明,等.血液灌流救治阿維菌素中毒療效分析[J/CD].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2011,4(2):98-100.

R595.4

D

1003—6350（2016）20—3432—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.059

2016-05-03)

熊盟。E-mail：xiongmeng2013@163.com