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舒適護(hù)理在普外科腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用

2016-03-09 01:12:26丁圣潔1孫奉英2
東方食療與保健 2016年10期
關(guān)鍵詞:腸管生理鹽水負(fù)壓

丁圣潔1 孫奉英2

1主管護(hù)師 南京市第二醫(yī)院肝膽外科;2主管護(hù)師 南京市第二醫(yī)院腫瘤科116病區(qū)

舒適護(hù)理在普外科腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用

丁圣潔1 孫奉英2(通訊作者)

1主管護(hù)師 南京市第二醫(yī)院肝膽外科;2主管護(hù)師 南京市第二醫(yī)院腫瘤科116病區(qū)

嚴(yán)重腹腔感染、腹部創(chuàng)傷、胃腸腫瘤術(shù)后腸瘺等疾病在胃腸外科中較為多見,患者一般病情復(fù)雜,常需多次手術(shù),如反復(fù)開關(guān)腹不但會(huì)因?yàn)橹旅艿哪c粘連及解剖結(jié)構(gòu)改變?cè)黾邮中g(shù)難度,而且會(huì)導(dǎo)致腹壁組織壞死,增加關(guān)閉腹腔難度。

濕性療法 護(hù)理 胃腸 腹腔開放

1 資料與方法:

1.1 一般資料:8例患者均為男性,平均年齡為49.2歲(38~78歲)。5例為升結(jié)腸癌術(shù)后腸瘺形成,其中2例行二次手術(shù)切除瘺管腸段后形成腹腔間隙高壓,合并傷口感染、全層皮膚裂開,被迫行腹腔開放,后通過郵票植皮康復(fù),余3例為經(jīng)腹部切口形成腸外瘺,經(jīng)腹腔開放及積極治療后,形成切口疝,6個(gè)月后行確定性含瘺腸管切除及關(guān)腹手術(shù);2例為闌尾術(shù)后,其中1例為傷口縫線切割致腸外瘺,傷口感染并裂開,經(jīng)積極處理傷口后,二期行確定性手術(shù)治療,另1例為術(shù)后腸瘺伴腹腔膿腫及感染,先經(jīng)手術(shù)行腹腔膿腫引流,因一段腸管活力難以辨認(rèn),行臨時(shí)腹腔開放技術(shù),24h再次行確定性關(guān)腹;1例為腸梗阻行手術(shù)探查,術(shù)中證實(shí)為腸系膜血管血栓形成,伴乙狀結(jié)腸壞死,行壞死腸段切除后,降結(jié)腸造口術(shù),因腸管水腫嚴(yán)重,難以關(guān)腹,行臨時(shí)性腹腔開放,24h后行確定性關(guān)腹;

1.2 腹腔開放方法:在引流、清創(chuàng)壞死組織后,對(duì)確定無法或不適合關(guān)閉腹腔,關(guān)閉腹腔后可能增加臟器功能障礙或增加腹內(nèi)壓時(shí),可不縫合腹部切口,將腹腔開放。根據(jù)傷口大小可采用腸外營養(yǎng)包裝袋(3L大袋)或聚丙烯網(wǎng)片,裁剪為適當(dāng)大小后覆蓋于切口,并將其與切口邊緣間斷縫合。如果是臨時(shí)性腹腔開放,一般選用腸外營養(yǎng)袋,且與腹膜縫合,如不是臨時(shí)性的腹腔開放,則上述兩種材料均可使用,尤其是傷口感染并裂開者,由于此時(shí)腹膜結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)、水腫嚴(yán)重或回縮,可采用與切口邊緣皮膚及皮下組織間斷縫合。縫合時(shí)均要保持傷口無明顯張力,避免損傷腹內(nèi)臟器。

1.3 濕性療法:在腹部創(chuàng)面上覆蓋溫濕生理鹽水紗布,采用經(jīng)常更換紗布、附近放置滴水管持續(xù)或間斷滴入生理鹽水的方式,保持紗布濕潤(rùn),最后在外層覆蓋腸外營養(yǎng)包裝袋(3L大袋),形成一個(gè)臨時(shí)的密閉環(huán)境,避免水分和溫度的喪失。

結(jié)果:無一例患者因創(chuàng)面護(hù)理不當(dāng)發(fā)生腸管壞死、出血、腸瘺等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 腹部開放傷口保持濕潤(rùn):在全新的濕性愈合理論指導(dǎo)下,我們采用了密閉式創(chuàng)面濕潤(rùn)療法,通過不間斷的注入生理鹽水,在敷料與創(chuàng)面之間造成一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境,創(chuàng)面保持長(zhǎng)期濕潤(rùn),形成有利于細(xì)胞增殖活動(dòng)的微環(huán)境,如微酸、低氧、清潔,為移植皮瓣提供良好的創(chuàng)面條件。本組6例患者中,切口污染較重者在高位持續(xù)滴注生理鹽水,于周圍低位處放置雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引,如伴有腸瘺者,則在瘺管附近或者在近端腸管內(nèi)放置雙套管持續(xù)沖洗及負(fù)壓吸引,切口污染不嚴(yán)重者則采用勤更換敷料方法,必要時(shí)也在周圍低位放置雙套管吸引。上述傷口外部均以腸外營養(yǎng)包裝袋(3L大袋)覆蓋形成密閉環(huán)境,來保持局部濕潤(rùn),及避免水分和熱量的喪失。

2.2 腹部開放傷口更換敷料:腹腔開放行TAC患者,往往伴有腹腔高壓和嚴(yán)重的腹腔感染,創(chuàng)面敞開后,雖使用相關(guān)材料臨時(shí)關(guān)閉腹腔,但大部分材料無抗菌作用,同時(shí) TAC不能形成一個(gè)完全密閉的腹腔環(huán)境,環(huán)境及空氣中的致病菌易進(jìn)入傷口和腹腔內(nèi),誘發(fā)感染的發(fā)生。目前最重要的預(yù)防措施是醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生。洗手是眾多感染控制手段中的最基本、最重要的措施之一。嚴(yán)格六步洗手法或者用含70%乙醇的快速消毒劑揉搓雙手,戴無菌手套。

嚴(yán)重腹腔感染患者、創(chuàng)面滲出較多者可更換敷料2~3次/天,后期換藥 1次/天。換藥時(shí)注意保暖,做好患者床單周圍襯墊舒服,請(qǐng)走閑雜人員后進(jìn)行。換藥時(shí)先除去覆蓋敷料,用加溫至38 °的 0.5%聚維酮碘或無菌生理鹽水浸濕傷口創(chuàng)面后慢慢移走覆蓋創(chuàng)面的敷料,用鑷子夾棉球慢慢清洗,清除滲出物,剪除必要的壞死組織,注意不必追求一次完全清除干凈壞死組織;注意避免損傷及過多騷擾新生的肉芽組織;再更換滴水管、雙套管,覆蓋溫生理鹽水紗墊及腸外營養(yǎng)包裝袋(3L大袋)封閉,外層扎腹帶保護(hù),腹帶松緊適宜,最好使用無張力腹帶(多頭腹帶),防止患者在咳嗽時(shí)隨著腹帶的松緊,導(dǎo)致3L袋的固定邊緣的切割,從而影響了腹腔封閉的效果。換藥過程中需隨時(shí)觀察患者呼吸、心率的變化,并及時(shí)詢問患者有無不適。

2.3 腹腔雙套管的護(hù)理:腹腔雙套管的目的在于:1.及時(shí)吸走從高處滴下的液體,防止浸濕床單和被褥造成患者不適,引起壓瘡;2.持續(xù)沖洗吸引腹腔感染、滲出的液體,以達(dá)到治療腹腔感染的目的。護(hù)理要點(diǎn):1.正確固定雙套管,理順并固定好引流管道,防止引流管折曲、脫落;更換體位時(shí)隨時(shí)調(diào)整滴水管和腹腔雙套管的位置,保證有效吸引;保持雙套管的有效負(fù)壓。2.調(diào)節(jié)沖洗液滴速,根據(jù)腹腔及傷口污染情況決定,一般每日的沖洗量為3000~5000ml/根(40-50滴/分),過快會(huì)滴入的液體來不及被吸出,溢出創(chuàng)面造成周圍皮膚受損;過慢則造成干吸而導(dǎo)致出血和引流不暢。3.持續(xù)負(fù)壓吸引的壓力一般為-20~-10kPa,以能順利吸出引流物為宜。負(fù)壓過大,容易吸附導(dǎo)管周圍組織導(dǎo)致出血;負(fù)壓過小,會(huì)導(dǎo)致引流不暢導(dǎo)致引流無效。

3 討論

腹部嚴(yán)重的創(chuàng)傷、腸瘺、腹腔嚴(yán)重感染等是臨床上較為常見的疾病,為控制感染或病情需要常需要多次手術(shù),尤其是術(shù)中面對(duì)病變腸管活力難以判定的情況下,單純強(qiáng)調(diào)一期行確定性手術(shù)解決問題,勉強(qiáng)或僥幸關(guān)腹會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。上述患者往往病情復(fù)雜或危重,應(yīng)按損傷控制原則盡早結(jié)束手術(shù),同時(shí)該類患者往往腸管水腫明顯,術(shù)后需大量液體復(fù)蘇,加之勉強(qiáng)關(guān)閉腹腔,發(fā)生 ACS可能性極高,造成心、肺、腎等重要臟器功能不全,且上述患者因 ACS造成傷口感染、裂開的機(jī)率也大為增加。采用腹腔開放是一項(xiàng)明智的選擇。

[1]解偉光,趙允召,姜 軍,等.人工網(wǎng)狀支架修復(fù)全層腹壁巨大缺損[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2005,18(6):576.

R473.6

A

1672-5018(2016)10-186-01

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