丁圣潔1 孫奉英2

1主管護(hù)師 南京市第二醫(yī)院肝膽外科；2主管護(hù)師 南京市第二醫(yī)院腫瘤科116病區(qū)

舒適護(hù)理在普外科腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用

丁圣潔1 孫奉英2（通訊作者）

1主管護(hù)師 南京市第二醫(yī)院肝膽外科；2主管護(hù)師 南京市第二醫(yī)院腫瘤科116病區(qū)

嚴(yán)重腹腔感染、腹部創(chuàng)傷、胃腸腫瘤術(shù)后腸瘺等疾病在胃腸外科中較為多見，患者一般病情復(fù)雜，常需多次手術(shù)，如反復(fù)開關(guān)腹不但會(huì)因?yàn)橹旅艿哪c粘連及解剖結(jié)構(gòu)改變?cè)黾邮中g(shù)難度，而且會(huì)導(dǎo)致腹壁組織壞死，增加關(guān)閉腹腔難度。

濕性療法 護(hù)理 胃腸 腹腔開放

1 資料與方法：

1.1 一般資料：8例患者均為男性，平均年齡為49.2歲（38～78歲）。5例為升結(jié)腸癌術(shù)后腸瘺形成，其中2例行二次手術(shù)切除瘺管腸段后形成腹腔間隙高壓，合并傷口感染、全層皮膚裂開，被迫行腹腔開放，后通過郵票植皮康復(fù)，余3例為經(jīng)腹部切口形成腸外瘺，經(jīng)腹腔開放及積極治療后，形成切口疝，6個(gè)月后行確定性含瘺腸管切除及關(guān)腹手術(shù)；2例為闌尾術(shù)后，其中1例為傷口縫線切割致腸外瘺，傷口感染并裂開，經(jīng)積極處理傷口后，二期行確定性手術(shù)治療，另1例為術(shù)后腸瘺伴腹腔膿腫及感染，先經(jīng)手術(shù)行腹腔膿腫引流，因一段腸管活力難以辨認(rèn)，行臨時(shí)腹腔開放技術(shù)，24h再次行確定性關(guān)腹；1例為腸梗阻行手術(shù)探查，術(shù)中證實(shí)為腸系膜血管血栓形成，伴乙狀結(jié)腸壞死，行壞死腸段切除后，降結(jié)腸造口術(shù)，因腸管水腫嚴(yán)重，難以關(guān)腹，行臨時(shí)性腹腔開放，24h后行確定性關(guān)腹；

1.2 腹腔開放方法：在引流、清創(chuàng)壞死組織后，對(duì)確定無法或不適合關(guān)閉腹腔，關(guān)閉腹腔后可能增加臟器功能障礙或增加腹內(nèi)壓時(shí)，可不縫合腹部切口，將腹腔開放。根據(jù)傷口大小可采用腸外營養(yǎng)包裝袋（3L大袋）或聚丙烯網(wǎng)片，裁剪為適當(dāng)大小后覆蓋于切口，并將其與切口邊緣間斷縫合。如果是臨時(shí)性腹腔開放，一般選用腸外營養(yǎng)袋，且與腹膜縫合，如不是臨時(shí)性的腹腔開放，則上述兩種材料均可使用，尤其是傷口感染并裂開者，由于此時(shí)腹膜結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)、水腫嚴(yán)重或回縮，可采用與切口邊緣皮膚及皮下組織間斷縫合。縫合時(shí)均要保持傷口無明顯張力，避免損傷腹內(nèi)臟器。

1.3 濕性療法：在腹部創(chuàng)面上覆蓋溫濕生理鹽水紗布，采用經(jīng)常更換紗布、附近放置滴水管持續(xù)或間斷滴入生理鹽水的方式，保持紗布濕潤(rùn)，最后在外層覆蓋腸外營養(yǎng)包裝袋（3L大袋），形成一個(gè)臨時(shí)的密閉環(huán)境，避免水分和溫度的喪失。

結(jié)果：無一例患者因創(chuàng)面護(hù)理不當(dāng)發(fā)生腸管壞死、出血、腸瘺等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 腹部開放傷口保持濕潤(rùn)：在全新的濕性愈合理論指導(dǎo)下，我們采用了密閉式創(chuàng)面濕潤(rùn)療法，通過不間斷的注入生理鹽水，在敷料與創(chuàng)面之間造成一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境，創(chuàng)面保持長(zhǎng)期濕潤(rùn)，形成有利于細(xì)胞增殖活動(dòng)的微環(huán)境，如微酸、低氧、清潔，為移植皮瓣提供良好的創(chuàng)面條件。本組6例患者中，切口污染較重者在高位持續(xù)滴注生理鹽水，于周圍低位處放置雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引，如伴有腸瘺者，則在瘺管附近或者在近端腸管內(nèi)放置雙套管持續(xù)沖洗及負(fù)壓吸引，切口污染不嚴(yán)重者則采用勤更換敷料方法，必要時(shí)也在周圍低位放置雙套管吸引。上述傷口外部均以腸外營養(yǎng)包裝袋（3L大袋）覆蓋形成密閉環(huán)境，來保持局部濕潤(rùn)，及避免水分和熱量的喪失。

2.2 腹部開放傷口更換敷料：腹腔開放行TAC患者，往往伴有腹腔高壓和嚴(yán)重的腹腔感染，創(chuàng)面敞開后，雖使用相關(guān)材料臨時(shí)關(guān)閉腹腔，但大部分材料無抗菌作用，同時(shí) TAC不能形成一個(gè)完全密閉的腹腔環(huán)境，環(huán)境及空氣中的致病菌易進(jìn)入傷口和腹腔內(nèi)，誘發(fā)感染的發(fā)生。目前最重要的預(yù)防措施是醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生。洗手是眾多感染控制手段中的最基本、最重要的措施之一。嚴(yán)格六步洗手法或者用含70%乙醇的快速消毒劑揉搓雙手，戴無菌手套。

嚴(yán)重腹腔感染患者、創(chuàng)面滲出較多者可更換敷料2～3次/天，后期換藥 1次/天。換藥時(shí)注意保暖，做好患者床單周圍襯墊舒服，請(qǐng)走閑雜人員后進(jìn)行。換藥時(shí)先除去覆蓋敷料，用加溫至38 °的 0.5%聚維酮碘或無菌生理鹽水浸濕傷口創(chuàng)面后慢慢移走覆蓋創(chuàng)面的敷料，用鑷子夾棉球慢慢清洗，清除滲出物，剪除必要的壞死組織，注意不必追求一次完全清除干凈壞死組織；注意避免損傷及過多騷擾新生的肉芽組織；再更換滴水管、雙套管，覆蓋溫生理鹽水紗墊及腸外營養(yǎng)包裝袋（3L大袋）封閉，外層扎腹帶保護(hù)，腹帶松緊適宜，最好使用無張力腹帶（多頭腹帶），防止患者在咳嗽時(shí)隨著腹帶的松緊，導(dǎo)致3L袋的固定邊緣的切割，從而影響了腹腔封閉的效果。換藥過程中需隨時(shí)觀察患者呼吸、心率的變化，并及時(shí)詢問患者有無不適。

2.3 腹腔雙套管的護(hù)理：腹腔雙套管的目的在于：1.及時(shí)吸走從高處滴下的液體，防止浸濕床單和被褥造成患者不適，引起壓瘡；2.持續(xù)沖洗吸引腹腔感染、滲出的液體，以達(dá)到治療腹腔感染的目的。護(hù)理要點(diǎn)：1.正確固定雙套管，理順并固定好引流管道，防止引流管折曲、脫落；更換體位時(shí)隨時(shí)調(diào)整滴水管和腹腔雙套管的位置，保證有效吸引；保持雙套管的有效負(fù)壓。2.調(diào)節(jié)沖洗液滴速，根據(jù)腹腔及傷口污染情況決定，一般每日的沖洗量為3000～5000ml/根（40-50滴/分），過快會(huì)滴入的液體來不及被吸出，溢出創(chuàng)面造成周圍皮膚受損；過慢則造成干吸而導(dǎo)致出血和引流不暢。3.持續(xù)負(fù)壓吸引的壓力一般為-20～-10kPa，以能順利吸出引流物為宜。負(fù)壓過大，容易吸附導(dǎo)管周圍組織導(dǎo)致出血；負(fù)壓過小，會(huì)導(dǎo)致引流不暢導(dǎo)致引流無效。

3 討論

腹部嚴(yán)重的創(chuàng)傷、腸瘺、腹腔嚴(yán)重感染等是臨床上較為常見的疾病，為控制感染或病情需要常需要多次手術(shù)，尤其是術(shù)中面對(duì)病變腸管活力難以判定的情況下，單純強(qiáng)調(diào)一期行確定性手術(shù)解決問題，勉強(qiáng)或僥幸關(guān)腹會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。上述患者往往病情復(fù)雜或危重，應(yīng)按損傷控制原則盡早結(jié)束手術(shù)，同時(shí)該類患者往往腸管水腫明顯，術(shù)后需大量液體復(fù)蘇，加之勉強(qiáng)關(guān)閉腹腔，發(fā)生 ACS可能性極高，造成心、肺、腎等重要臟器功能不全，且上述患者因 ACS造成傷口感染、裂開的機(jī)率也大為增加。采用腹腔開放是一項(xiàng)明智的選擇。

[1]解偉光，趙允召，姜 軍，等．人工網(wǎng)狀支架修復(fù)全層腹壁巨大缺損[J]．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2005,18(6):576．

R473.6

A

1672-5018（2016）10-186-01