高杰 李珊

青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院 266000

急性心肌梗死病人的護理

高杰 李珊

青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院 266000

急性心肌梗死是指在冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、白細胞計數(shù)和血清壞死標記物增高、心電圖進行性改變，部分病人可有發(fā)熱；同時還可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。

（一）病因與發(fā)病機制

基本病因是冠狀動脈粥樣硬化。當病人的一支或多支冠狀動脈管腔狹窄超過75%，一旦狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血，局部血栓形成、栓塞或出現(xiàn)血管持續(xù)痙攣，使管腔完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)未完全建立；心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。誘因包括：①交感神經(jīng)活動增加，機體應(yīng)激反應(yīng)性增強使血壓升高、心率增快，冠脈張力增高；②休克、脫水、大量出血、外科手術(shù)或嚴重心率失常導致心排血量下降，冠脈血流量銳減；③飽餐特別是進食高脂肪餐后血脂增高，血液粘稠度增高；④重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升等使心肌耗氧量

（二）臨床表現(xiàn)

與心肌梗死部位、面積大小、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。

1.先兆癥狀

約有51%-81.2%的病人在起病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。特別是新發(fā)生心絞痛及原有心絞痛加重較為突出，表現(xiàn)為發(fā)作較以往頻繁，程度較前劇烈、持續(xù)時間較久，硝酸甘油療效較差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖呈現(xiàn)明顯缺血性改變即不穩(wěn)定型心絞痛的表現(xiàn)。

2.典型癥狀

(1)疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。多發(fā)生于清晨安靜時，誘因多不明顯，疼痛性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度較重，常呈難以忍受的壓榨、窒息或灼燒樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，口服硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。

(2)全身癥狀：疼痛后 24-48小時可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升高至38℃左右，可持續(xù)3-7天。伴心動過速、白細胞增高、紅細胞沉降率增快。因壞死物被吸收所引起。

(3)胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。

(4)心律失常：見于 75%～95%的病人，多發(fā)生在起病 1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動期前收縮，若室性期前收縮頻發(fā)(5次/min以上)，成對出現(xiàn)或呈非持續(xù)性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期(RonT)時，常為心室顫動的先兆。室顫是AMI早期，特別是入院后的主要死因。

(5)低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(＜20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致。

(6)心力衰竭：發(fā)生率32%～48%，主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

（三）急性心肌梗死病人的觀察與護理

3.1 嚴密觀察生命體征

3.1.1 嚴密觀察血壓 有合并癥，血壓不穩(wěn)定者應(yīng)每隔10min監(jiān)測1次，血壓平穩(wěn)后，根據(jù)病情延長測量時間。無合并癥每隔1～2h測1次。

3.1.2 進行心電監(jiān)護 護士必須熟悉患者心電圖變化及正確識別各種心律失常圖形。對患者采用心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)護過程中，要保持高度的警覺性和敏銳感，

及時發(fā)現(xiàn)心律、心率的變化，盡快協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。對患者進行心電監(jiān)護時，電極位置一定要固定好，檢查導聯(lián)線連接是否牢固，防止患者翻身時電極脫落。

3.1.3 心功能的觀察與護理 嚴密觀察患者的液體出入量情況，注意觀察患者顏面、四肢水腫情況，為患者輸液時控制滴速及液體量，避免增加心臟負荷。在使用利尿劑時注意觀察尿量，防止低血鉀發(fā)生。

3.1.4 吸氧 吸氧可改善心肌缺氧狀態(tài)，用鼻導管持續(xù)高流量吸氧3～5d，流量為4～6L/min，以后間歇吸氧，流量為1～2L/min。吸氧是心肌梗死治療中重要措施，氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，早期足量的吸氧可縮小梗死的面積的擴大，因此及時通暢有效吸氧是至關(guān)重要的。

3.2 溶栓的護理

迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢。心肌梗死不足6小時的病人遵醫(yī)囑給予溶栓治療。溶栓后可根據(jù)下列指標間接判斷溶栓是否成功：①胸痛2小時內(nèi)基本消失；②心電圖的ST段于2小時內(nèi)回降＞50%；③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰前出現(xiàn)（14小時以內(nèi)），或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠狀是否再通?？鼓委熎陂g，要密切注意有無出血傾向。出血部位多見于穿刺點、粘膜，偶見于顱內(nèi)、消化道和泌尿道。穿刺后可適當延長局部壓迫止血的時間，必要時可加壓包扎，減少并盡量避免多次靜脈注射。發(fā)現(xiàn)病人有神態(tài)的變化，以及大小便顏色、皮膚及粘膜異常，要及時通知醫(yī)生，調(diào)整肝素的用量。

3.3 飲食護理

AMI病人的飲食中，患者堅持少食多餐的原則應(yīng)給予高維生素，足量蛋白質(zhì)，低脂，低鹽，清淡，易消化的飲食，忌食刺激性食物，同時鼓勵病人多飲水，多吃水果，食用適量的蜂蜜，并強制戒煙。切忌過飽，以免增加心臟負擔。以防加重心臟誘發(fā)心肌梗死面積擴大。

3.4 心理護理

大部分 AMI患者存在不同程度的恐懼和焦慮，所以我們要為病人提供安靜安全、清潔、舒適的治療護理環(huán)境，使患者心情舒暢，精神寬松。對個人隱私感的患者要注意遮蔽，以減少環(huán)境對患者的惡性刺激。鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，樹立信心，保持樂觀、積極向上的人生觀。

3.5 疼痛護理劇烈的疼痛可導致休克及心律失常，煩躁不安可增加心肌耗氧量和心臟負荷，誘發(fā)心力衰竭，并伴有疼痛、壓榨感，因此護士要認真觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間。要盡快解除疼痛。

3.6 生活護理

AMI患者發(fā)病后2周處于急性期，應(yīng)絕對臥床休息。病人的翻身、洗漱、飲食、大小便等，均由護士協(xié)助，并作肢體被動運動，以防血栓形成。2周后，指導在床上活動，動作要緩慢，防止體位性低血壓。3周后，可離床站立和室內(nèi)緩步走動，病重或有并發(fā)癥者，須延長臥床時間。

3.7 保持大便通暢

指導患者養(yǎng)成定時排便習慣，多吃水果蔬菜等粗纖維食物，可服用蜂蜜水，每晚睡前行腹部按摩，促進腸蠕動，促進排便，保持1～2天排便一次。必要時可用緩瀉劑，亦可用開塞露或鹽水低壓灌腸，保持大便通暢。

3.8 加強監(jiān)護意識

密切注意溶栓后的副作用 溶栓治療是近年來治療急性心肌梗死 AMI最有效、最經(jīng)濟的方法之一。但溶栓后出現(xiàn)的并發(fā)癥也是不容忽視的。溶栓治療后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護，注意觀察ST段和T波的變化及其心電圖的演變，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生及時給予有效的處理。

3.9 康復指導

指導患者正確使用鎮(zhèn)靜、安眠藥物，有計劃地使患者了解該病的醫(yī)療知識，教給患者相應(yīng)的健康知識，即如何正確認識自己的疾病，如何防止復發(fā)和自我保健，使患者掌握疾病的規(guī)律，有利于配合治療，防止或減少誘發(fā)因素及并發(fā)癥，盡快恢復和促進健康。告知患者出院后的注意事項，減少發(fā)病的危險因素。

4 討論及護理體會

近年來，我國發(fā)病率有增加的趨勢。急性心肌梗塞急性期病死率高，嚴重危害病人的生命。因此，觀察病情，做出早期診斷、積極搶救、有效護理是救治成功的關(guān)鍵。

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1672-5018（2016）10-150-02