高海靜 溫俊平

·綜述·

腎上腺醛固酮腺瘤術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素

高海靜 溫俊平

腎上腺醛固酮腺瘤是原發(fā)性醛固酮增多癥的一種常見類型，一般對單側(cè)腎上腺醛固酮腺瘤的治療方案是進(jìn)行手術(shù)切除。經(jīng)手術(shù)治療可以降低高血壓，影響術(shù)后血壓恢復(fù)的因素有年齡、高血壓持續(xù)時間、腎功能、基因型和醛固酮受體拮抗劑敏感，但也可以在術(shù)后并發(fā)高鉀血癥和慢性腎臟疾病，引起術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的因素有高血壓持續(xù)時間和腎小球?yàn)V過率，引起術(shù)后發(fā)生慢性腎臟疾病的因素有術(shù)前腎小球?yàn)V過率和醛固酮腎素比值。因此，應(yīng)該對單側(cè)腎上腺醛固酮腺瘤手術(shù)治療的患者進(jìn)行全方面的評估，以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

原發(fā)性醛固酮增多癥；單側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤；醛固酮腺瘤

原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是最常見的腎上腺繼發(fā)性高血壓的病因，醛固酮腺瘤是PA的常見類型之一，以單發(fā)腎上腺腺瘤多見，腺瘤體積一般較小，平均直徑1.8 cm。診斷和治療PA的重要性在于PA患者心血管疾病的患病率和病死率均較同性別、年齡和相同血壓水平的原發(fā)性高血壓患者高[1]。腹腔鏡患側(cè)腎上腺切除術(shù)是醛固酮腺瘤首選的治療方法，醛固酮腺瘤患者在手術(shù)治療后,其并發(fā)心血管疾病和代謝性疾病的發(fā)生率下降，但近年有文獻(xiàn)報(bào)道，單側(cè)腎上腺全切術(shù)后可出現(xiàn)高鉀血癥、腎臟損害等并發(fā)癥而影響醛固酮腺瘤的臨床預(yù)后。因此，本文對影響醛固酮腺瘤患者術(shù)后療效和并發(fā)癥的可能因素進(jìn)行綜述，以使醛固酮腺瘤患者經(jīng)手術(shù)治療后獲得最佳的臨床轉(zhuǎn)歸。

1 影響醛固酮腺瘤術(shù)后血壓的因素

既往研究表明,>50 歲的醛固酮腺瘤患者與<40歲醛固酮腺瘤患者術(shù)后發(fā)生持續(xù)高血壓的比值為3∶1,醛固酮腺瘤術(shù)后血壓恢復(fù)情況與術(shù)前安體舒通治療反應(yīng)有關(guān),對單一安體舒通降壓反應(yīng)良好者,術(shù)后大多數(shù)血壓可恢復(fù)正常,而術(shù)前除了服用安體舒通外還要加用其他藥物降壓者,術(shù)后大多血壓不能恢復(fù)正常[2]。

Zhang等[3]認(rèn)為，影響血壓恢復(fù)的重要因素是高血壓持續(xù)時間和血醛固酮濃度,術(shù)前高血壓持續(xù)時間久、醛固酮濃度高者,術(shù)后高血壓不易緩解。van der Linden等[4]研究認(rèn)為,術(shù)前血壓高、應(yīng)用降壓藥種類多、高血壓持續(xù)時間久和尿醛固酮排泄水平低則術(shù)后血壓不易恢復(fù)。Utsumi等[5]認(rèn)為高齡、女性、高血壓持續(xù)時間久和使用降壓藥物種類多者,術(shù)后血壓不易恢復(fù)。

Wang等[6]則認(rèn)為除上述因素外,基因型亦為影響術(shù)后血壓恢復(fù)的關(guān)鍵因素。鉀離子通道基因KCNJ5則是影響術(shù)后血壓恢復(fù)的主要因素[7]。KCNJ5上的兩個頻發(fā)突變(g151r和l168r)，可影響腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞上的鉀離子通道。有KCNJ5基因突變的患者可以早期呈現(xiàn)出外科手術(shù)干預(yù)的癥狀和體征，對年輕患者出現(xiàn)高血壓應(yīng)該進(jìn)行更徹底的檢查[7]。

另外有研究認(rèn)為，腎上腺全切術(shù)和腎上腺部分切除術(shù)對于術(shù)后血壓恢復(fù)沒有明顯的影響[8]。一般血壓會在術(shù)后1～6個月內(nèi)改善，較久的可以持續(xù)到1年，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性高血壓的普遍原因有高齡、存在其他引起血壓升高的因素和較久的高血壓持續(xù)時間[9]。

2 影響醛固酮腺瘤術(shù)后血鉀水平的因素

盡管醛固酮腺瘤腎上腺切除術(shù)后血鉀水平恢復(fù)正常的幾率很高，但近年術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的病例不斷被報(bào)道[10-11]。研究表明，在55例因醛固酮腺瘤進(jìn)行腎上腺切除術(shù)后的患者中有16例發(fā)生了高鉀血癥(占29%)，其中，13例有短暫的發(fā)生在術(shù)后7 d到2個月的高鉀血癥，3例發(fā)生持續(xù)性的大于9個月的嚴(yán)重高鉀血癥[12]。與沒有發(fā)生高鉀血癥的患者相比，發(fā)生高鉀血癥的患者大多是年齡大的女性，具有較久的高血壓持續(xù)時間，較低的腎小球?yàn)V過率和血鉀水平，經(jīng)治療后血壓水平仍較高。另一項(xiàng)研究表明,110例醛固酮腺瘤切除的病例中有18例術(shù)后發(fā)生高鉀血癥，其中14例術(shù)后無法測到血醛固酮濃度，4例有較低的醛固酮濃度，另外，其中的12例術(shù)后出現(xiàn)了1次高鉀血癥并且可以自然恢復(fù)，6例(占總數(shù)的5%)發(fā)生了持續(xù)的高鉀血癥，并且需要不間斷的服用鹽皮質(zhì)激素替代治療11～46個月，應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑4周仍會發(fā)生術(shù)后發(fā)生高鉀血癥[13]。

究其原因，醛固酮腺瘤患者可分泌大量的醛固酮，其患側(cè)及對側(cè)的腎上腺皮質(zhì)球狀帶長期被負(fù)反饋抑制，突然間的手術(shù)切除醛固酮腺瘤可導(dǎo)致患者分泌鹽皮質(zhì)激素的腎上腺皮質(zhì)球狀帶受損，使醛固酮分泌不足，鉀排出功能受損引起高鉀血癥。另外，研究表明，PA患者經(jīng)單側(cè)腎上腺腺瘤切除術(shù)治療后，慢性腎臟疾病的發(fā)病率明顯增加，而腎功能不全是腎上腺切除術(shù)后出現(xiàn)高血鉀的最強(qiáng)預(yù)測因子[14]。此外，一些藥物可能也會影響醛固酮腺瘤術(shù)后高血鉀的發(fā)生，包括保鉀利尿劑和非甾體類抗炎藥物。

多項(xiàng)研究表明，醛固酮腺瘤術(shù)后發(fā)生高血鉀的危險因素有性別、年齡、高血壓持續(xù)時間、術(shù)前腎小球?yàn)V過率、經(jīng)治療后的血壓水平、降壓藥的種類，經(jīng)多元回歸的統(tǒng)計(jì)分析后證明，最主要的危險因素是高血壓的持續(xù)時間及術(shù)前腎小球?yàn)V過率[12-15]。此外,手術(shù)切除的醛固酮腺瘤的體積大小也是影響術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的一個重要因素[15]。

因此，應(yīng)該對引起醛固酮腺瘤術(shù)后醛固酮不足并出現(xiàn)高鉀血癥的高危因素有深入的認(rèn)識，盡早對高鉀血癥做出診斷，并積極的進(jìn)行補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素的治療，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥。國外的指南推薦在醛固酮腺瘤術(shù)后應(yīng)該減少應(yīng)用腎臟排鉀的藥物和補(bǔ)鉀的治療，一旦出現(xiàn)血鉀升高就必須延長監(jiān)測時間，當(dāng)高血鉀不能自行恢復(fù)時應(yīng)立即開始補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素，并指導(dǎo)患者進(jìn)行低鉀和高鈉飲食，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生進(jìn)行隨訪并監(jiān)測血鉀水平和腎臟功能，積極避免術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生[13]。

3 影響醛固酮腺瘤術(shù)后并發(fā)腎臟損害的因素

研究表明，與普通的高血壓患者相比，PA患者慢性腎臟疾病的發(fā)病率更高。在一項(xiàng)選取213例PA患者的研究中，102例為手術(shù)治療，111例為藥物治療,在治療后的1個月內(nèi)經(jīng)手術(shù)治療的單側(cè)醛固酮腺瘤有15.7%發(fā)生了慢性腎臟疾病，經(jīng)藥物治療的特發(fā)性醛固酮增多癥有8.1%發(fā)生了慢性腎臟疾病，至研究結(jié)束，分別增加到了37.1%和28.3%[12]。德國的一項(xiàng)多中心、前瞻性研究表明，腎上腺切除術(shù)治療組的腎小球?yàn)V過率和尿白蛋白排泄率下降[16]。

另外一項(xiàng)由45例PA和31例非PA(嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征等非醛固酮腺瘤的腎上腺腺瘤)患者參加的腎上腺手術(shù)治療的臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月， 估算的腎小球?yàn)V過率<60 ml/(min·1.73 m2)有17例(37.8%)，估算的腎小球?yàn)V過率≥ 60 ml/(min·1.73 m2)有28例(62.2%)[17]?；貧w分析表明,術(shù)前估算的腎小球?yàn)V過率、年齡、高血壓持續(xù)時間、降壓藥種類、降壓治療指數(shù)和醛固酮腎素比值(ARR)對于預(yù)測術(shù)后慢性腎臟疾病的發(fā)生有意義，其中術(shù)前估算的腎小球?yàn)V過率和ARR是影響術(shù)后是否發(fā)生慢性腎臟疾病最重要的因素[17]。

腎上腺切除手術(shù)會引起腎臟損害，研究報(bào)道其機(jī)制如下：第一，腎臟鈉重吸收增加導(dǎo)致的功能調(diào)整：細(xì)胞外容量的擴(kuò)張、高血壓、腎臟灌注壓升高和腎素抑制，這些都可以導(dǎo)致腎臟高濾過和排鈉增加。第二，慢性腎性高血壓以及醛固酮直接的損害，導(dǎo)致腎小球灌注減少和腎素生成，避免了被過量的醛固酮抑制。第三，長期的低鉀血癥也會導(dǎo)致腎功能衰竭[18]。研究表明，術(shù)后腎小球?yàn)V過率下降與腎小球基礎(chǔ)壓相關(guān)，表明腎小球內(nèi)壓力是PA腎小球超濾過的決定性因素[18]。

腎臟長期高濾過和高醛固酮本身對腎臟均有損害作用，因此，醛固酮腺瘤患者不及時治療出現(xiàn)的腎功能異常較原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎功能異常更嚴(yán)重，應(yīng)該在PA發(fā)生嚴(yán)重的蛋白尿和低鉀血癥之前盡早作出診斷，避免術(shù)后慢性腎臟疾病的發(fā)生。另外，也要積極地篩查影響腎上腺腺瘤切除術(shù)發(fā)生慢性腎臟疾病的影響因素，及時避免醛固酮腺瘤術(shù)后慢性腎臟疾病的發(fā)生。然而，術(shù)前估算的腎小球?yàn)V過率有時會高估了PA患者術(shù)前的腎功能，因此估算的腎小球?yàn)V過率并不能很好地預(yù)測PA患者術(shù)后是否發(fā)生慢性腎臟疾病，在臨床上也常常被術(shù)前正常的腎功能所誤導(dǎo)，所以應(yīng)該對術(shù)前腎功能正常的患者也進(jìn)行術(shù)后慢性腎臟疾病發(fā)生的評估[18]。

綜上所述，腹腔鏡患側(cè)腎上腺切除術(shù)是醛固酮腺瘤首選的治療方法，經(jīng)過治療可以在一定程度上緩解高血壓，可使應(yīng)用降壓藥物的種類減少，也可以延遲心血管事件的發(fā)生,但手術(shù)治療后也可發(fā)生高鉀血癥和慢性腎臟疾病。因此，應(yīng)該引起重視，對手術(shù)治療的患者積極的進(jìn)行全方面的評估，盡可能的避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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Influencefactorsofpostoperativeclinicaloutcomesforpatientswithadrenalaldosteronoma

GaoHaijing，WenJunping.

FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,DepartmentofEndocrinology,FujianProvincialHospital,EndocrineLaboratoryofFujianProvincialHospitalFuzhou350000,China

WenJunping，Email：wenjunping@medmail.com.cn

Adrenal aldosteronoma is one of the common types of primary aldosteronism and the treatment of unilateral adrenal aldosterone tumor is surgical resection.Surgical treatment can reduce blood pressure.The influence factors of postoperative blood pressure are age, duration of high blood pressure, kidney function,genotype and sensitivity of aldosterone receptor antagonist.But surgery can also be complicated with hyperkalemia and chronic kidney disease.Hyperkalemia occurred after surgery greatly influenced by factors of high blood pressure and glomerular filtration rate.Postoperative chronic kidney disease greatly influenced by the factors of preoperative glomerular filtration rate and aldosterone renin ratio.Therefore,patients with unilateral adrenal aldosteronoma need all aspects of evaluation before surgery, in order to avoid the occurrence of postoperative complications.

Primary aldosteronism; Unilateral adrenocortical adenoma; Aldosteronoma

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81170774)；福建省科技廳科技引導(dǎo)性項(xiàng)目(2015Y0008)；福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目資助計(jì)劃(2014-ZQN-ZD-1)

FundprogramNational Natural Science Fundation of China(81170774); Department of Science and Technology Leading Project in Fujian Province(2015Y0008); Young and Middle-aged Health System in Fujian Province Talent Cultivation Project Financing Plan(2014-ZQN-ZD-1)

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.01.015

350000 福州，福建中醫(yī)藥大學(xué),福建省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建省立醫(yī)院內(nèi)分泌研究室

溫俊平，Email：wenjunping@medmail.com.cn

2015-05-18)