于芳蘋 楊永益 胡劍翠 胡鈞 陸麗君

·病例報告·

服用阿法骨化醇導致老年高鈣危象1例報道

于芳蘋 楊永益 胡劍翠 胡鈞 陸麗君

1 病例介紹

患者女性，82歲，離休干部。因“腰背部疼痛6 d”入院。患者于2014年11月21日因摔跤后致腰背部疼痛明顯，6 d后入住我科。查體：體溫36.8 ℃，呼吸18 次/分，脈搏72 次/分，血壓120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高152 cm，體重30 kg。神志清楚，對答切題。頸部對稱，甲狀腺無腫大，心、肺、腹查體未見異常。脊柱正常生理彎曲，背部觸痛明顯，雙下肢Lasegue征(±)，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。11月27日胸腰椎MRI提示：L5～S1椎間盤突出，T10椎體壓縮性骨折。骨密度測定提示：頸部T值：-4.0，全部T值：4.0。血電解質示：鉀：3.15 mmol/L、鈉：145 mmol/L、氯：102 mmol/L、鈣：2.76 mmol/L、磷：1.33 mmol/L。肝、腎功能正常。甲狀腺功能正常。診斷“第10胸椎壓縮性骨折，骨質疏松癥，低鉀血癥”。予以平臥，鮭魚降鈣素針(蓋瑞寧) 100 IU肌注，每日1次；口服阿法骨化醇(阿法迪三)1 μg，每日1次，補充維生素D3，改善骨密度促進骨折愈合；口服氯化鉀片0.5 tid,糾正低血鉀治療。患者腰背部疼痛減輕。分別于12月3日、12月7日復查血電解質，血鉀偏低，血鈣正常。12月12日復查血電解質示：鉀：3.05 mmol/L、鈉：143 mmol/L、氯：99.8 mmol/L、鈣：3.03 mmol/L、磷：1.22 mmol/L。繼續(xù)口服氯化鉀片補鉀，阿法迪三改善骨密度治療。12月17日復查血電解質提示：鉀：4.09 mmol/L、鈉：147 mmol/L、氯：103 mmol/L、鈣：3.63 mmol/L、磷：1.28 mmol/L。并且，患者出現(xiàn)表情淡漠、陣發(fā)意識模糊，定向、定人能力下降，夜間吵鬧等精神癥狀及胃納差、腹脹、便秘等胃腸道癥狀，診斷“高鈣危象”，予以停用阿法迪三，每日靜脈滴注生理鹽水500～700 ml及鼻飼鹽水1 500 ml水化，氯化鉀針補充血鉀，速尿20 mg利尿，口服依替膦酸二鈉 0.1 bid，繼續(xù)鮭魚降鈣素針100 IU肌注降血鈣治療。鼓勵患者活動四肢，增加肢體鍛煉。同時，予以查甲狀旁腺激素(PTH)：12.64 mmol/L，排除了原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。查心電圖正常，Q-T間期0.32 s。血腫瘤標志物：甲胎蛋白:2.38 μg/L、癌胚抗原：1.30 μg/L、糖類抗原199：5.87 IU/ml、非小細胞肺癌抗原211:2.44 μg/L、糖類抗原724：2.30 IU/ml、鱗狀細胞相關抗原：0.33 μg/L、糖類抗原125：12.51 IU/ml、糖類抗原153：6.04 IU/ml、神經(jīng)元特異性烯醇化酶：8.41 μg/L。查肺部CT、腹部CT等排除惡性腫瘤。降鈣素：4.2 ng/L。25(OH)維生素D3：5.37 mg/L。12月18日復查血電解質提示：鉀：3.34 mmol/L、鈣：3.25 mmol/L、磷：1.09 mmol/L。繼續(xù)上述治療方案，動態(tài)監(jiān)測血電解質(表1)。

治療中肝、腎功能檢查均正常。隨著患者血鈣水平的逐漸下降，精神癥狀改善，定人、定向準確，胃納增，夜眠正常。

2 討論

高鈣血癥是內分泌臨床較常見的電解質代謝紊亂之一。正常成人血清總鈣參考范圍為2.25～2.75 mmol/L，血鈣大于2.75 mmol/L稱為高鈣血癥[1]。按照血鈣的水平分為輕度高鈣血癥(2.75～3.0 mmol/L)、中度高鈣血癥(3.0～3.75 mmol/L)及重度高鈣血癥(>3.75 mmol/L)。血鈣明顯升高，且出現(xiàn)一系列嚴重的臨床征象時，稱為高鈣危象。

表1 患者血電解質動態(tài)變化結果

生理情況下，體內鈣以血清游離鈣及鈣結合蛋白兩種形式存在，約有45%的血鈣與蛋白結合，其中白蛋白結合占80%，球蛋白結合占20%。體內鈣穩(wěn)態(tài)主要由PTH、降鈣素、1,25二羥維生素D33種激素共同調節(jié)，參與調節(jié)的器官包括骨骼、腸道和腎臟，其間任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導致高鈣血癥。高鈣血癥的原因可分為PTH介導與非PTH介導兩種：(1)PTH介導：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、家族性低尿鈣性高鈣血癥、散發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、異位分泌PTH的腫瘤。(2)非PTH介導：腫瘤(局部溶骨性高鈣血癥、惡性腫瘤體液性高鈣血癥)、肉芽腫性疾病、維生素D中毒、藥物(噻嗪類、維生素A等)、乳堿綜合征、內分泌疾病(如腎上腺皮質功能不全、甲狀腺功能亢進癥、嗜鉻細胞瘤、血管活性腸肽瘤、肢端肥大癥)、制動、慢性腎功能衰竭[2]。在諸多病因中，最常見的是原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥和惡性腫瘤，占總致病因素的90%以上[3]。

臨床上，輕度高鈣血癥患者可無癥狀。中、重度高鈣血癥患者幾乎都會出現(xiàn)臨床癥狀。最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、心血管及泌尿系統(tǒng)癥狀。表現(xiàn)為乏力、倦怠、淡漠，腱反射減，定向力障；高血壓和心律失常；食欲減退、惡心、腹痛、便秘；多尿、煩渴、多飲；嚴重者可致血栓形成，心跳驟停、急性胰腺炎及急性腎衰竭[4]。結合此例患者，本次因第10胸椎骨折入院，予以制動，服用阿法迪三治療2周后出現(xiàn)血鈣水平升高，排除老年人惡性腫瘤、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、甲狀腺功能亢進癥、噻嗪類利尿劑使用、肢端肥大癥、腎功能衰竭，考慮與患者服用阿法迪三及長期臥床相關?；颊哂忠虺霈F(xiàn)表情淡漠、陣發(fā)意識模糊，定向、定人能力下降，夜間吵鬧等精神癥狀及胃納差、腹脹、便秘等胃腸道癥狀，故診斷為高鈣危象，臨床處理不及時有可能危及生命。

臨床治療骨質疏松癥的活性維生素D主要有骨化三醇(羅鈣全)和阿法骨化醇(阿法迪三)兩種。骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產物之一，通過促進腸道對鈣的吸收并調節(jié)骨的礦化。阿法骨化醇是1α-羥基維生素D3，進入體內后在肝臟被迅速轉化成1α,25-二羥基維生素D3，其主要作用是通過提高體內血循環(huán)中1,25-二羥基維生素D3水平，從而增加鈣、磷酸鹽的腸道吸收，促進骨礦化。但是，兩者的不良反應均會引起高鈣血癥。故而，在臨床應用活性維生素D治療老年骨質疏松癥時，應根據(jù)患者體重及體內維生素D的濃度給予適當?shù)闹委焺┝?，并密切監(jiān)測血鈣濃度。

高鈣血癥治療的核心是降血鈣，臨床措施有：(1)擴容、促尿鈣排泄：① 生理鹽水，每日靜脈及口服需給予3 000～6 000 ml。但此患者因體重較輕，年齡較大，每日共給予2 000～3 000 ml。予以留置鼻飼管增加胃腸道生理鹽水攝入量，以防止急性心功能不全的發(fā)生。② 速尿。(2)應用抑制骨吸收藥物：① 雙膦酸鹽：具有與鈣離子及骨骼的親和力[5]。目前雙膦酸鹽是已知或懷疑主要由破骨細胞骨吸收導致嚴重高鈣血癥治療的首選藥物[6]。雙膦酸鹽起效需2～4 d，達到最大效果需4～7 d，約60%～70%的患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1～3周。此患者共服用依替膦酸二鈉片0.2 bid一周，患者血鈣下降后停用。有報道稱長期使用可引起下頜骨壞死[7-8]。② 降鈣素：起效快，但效果不如雙膦酸鹽顯著。常用劑量為：鮭魚降鈣素2～8 U/kg，重復注射同一劑量的降鈣素藥效逐漸下降，即逸脫效益，不適于長期用藥。(3) 其他：臥床的患者應盡早活動，以避免和緩解長期臥床造成的高鈣血癥。

此例患者在治療骨質疏松時給予了常規(guī)劑量的阿法迪三，但因患者體型瘦小，臥床制動，導致高鈣危象的發(fā)生。但在骨質疏松的治療中密切監(jiān)測該患者的血鈣，并及時發(fā)現(xiàn)血鈣的升高，給予了積極有效的治療，避免了死亡。高鈣血癥病因較為復雜，臨床表現(xiàn)差異較大。臨床上仔細鑒別診斷明確病因是治療的關鍵。由于高鈣血癥造成的各系統(tǒng)功能紊亂會影響臨床診治，嚴重時高鈣危象可危及生命，因此在高鈣血癥急性期，應注意盡快積極處理，否則可能會危及生命。

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Takealfacalcidolleadingtoahypercalcemiccrisisinasenilepatient

YuFangping,YangYongyi,HuJiancui,HuJun,LuLijun.

Cadre′sward,SongjiangHospitalAffiliatedtoFirstPeople′sHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201600,China

YuFangping,Email:xc7910@sina.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.01.017

201600 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院松江分院干部科

于芳蘋，Email: xc7910@sina.com

2015-07-23)