710033　西安市　第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院(王美霞，張美霞)，第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅(王珂)

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晚期癌癥患者的疼痛評估與護(hù)理

王美霞王珂張美霞

710033西安市第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院(王美霞，張美霞)，第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅(王珂)

疼痛是晚期癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。隨著腫瘤的不斷生長、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，患者的疼痛程度不斷加重，有時(shí)連呼吸、翻身都會帶來難忍的疼痛。部分患者因此無法進(jìn)食、睡覺和活動，食欲下降、免疫力下降，這也加速了腫瘤的發(fā)展。同時(shí)，疼痛的加重會使患者失去治療信心，很多患者會產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問題。近年來，減輕癌癥患者的疼痛，提高其生活質(zhì)量這一目標(biāo)受到了人們的廣泛關(guān)注[1]。在治療癌痛的過程中，對癌癥患者進(jìn)行疼痛評估是疼痛治療的前提，準(zhǔn)確及時(shí)地對疼痛進(jìn)行評估可以給臨床治療提供必要的指導(dǎo)和幫助。動態(tài)監(jiān)測患者的疼痛變化情況，及時(shí)調(diào)整疼痛護(hù)理方案，是有效治療疼痛，提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[2]?，F(xiàn)將對晚期癌癥患者的疼痛評估與疼痛護(hù)理綜述如下。

1疼痛的概念

國際疼痛研究會將疼痛定義為一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷[3]。癌性疼痛是最常見的一種，一般指由腫瘤直接引起的疼痛。腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng)；侵犯腦和脊髓；腫瘤侵犯骨膜或骨骼；侵犯實(shí)質(zhì)性臟器或空腔性臟器；侵犯或堵塞脈管系統(tǒng)；腫瘤引起局部壞死、潰瘍、炎癥等均可導(dǎo)致不同程度的疼痛。在腫瘤治療過程中所引起的疼痛，也被認(rèn)為是癌性疼痛。對于晚期癌癥患者來說，當(dāng)疼痛程度超過患者所能承受的范圍時(shí)就會對其產(chǎn)生生理和心理的不良影響。因此對晚期癌癥患者進(jìn)行疼痛評估和護(hù)理就顯得尤為重要。

2疼痛評估

2.1疼痛評估的定義疼痛評估是指在疼痛治療前及過程中利用一定的方法測定患者的疼痛強(qiáng)度、類型、性質(zhì)、部位等，為臨床評判病情、制定治療方案提供科學(xué)依據(jù)[4]。疼痛評估可以準(zhǔn)確地判斷病情特征，隨時(shí)監(jiān)測疼痛的變化，定量判斷治療效果。根據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》，癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。

2.2疼痛評估的內(nèi)容疼痛評估應(yīng)包括患者的一般情況(性別、年齡、民族、家庭情況等)、疼痛部位(體表痛、頭痛、胸痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等)、疼痛性質(zhì)(刺痛、燒灼痛、絞痛、鈍痛等)、疼痛時(shí)間(開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有無規(guī)律性等)、疼痛程度(輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛等)、疼痛的伴隨癥狀(局部有無紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)、頭痛有無腦膜刺激征表現(xiàn)、腹痛有無胃腸道功能紊亂等)、疼痛發(fā)作的相關(guān)因素(進(jìn)食、天氣、體位、活動等)、疼痛對患者生活質(zhì)量的影響(是否影響睡眠及休息、是否有消極的情緒變化等)。

2.3疼痛評估的方法常用的評估方法有3種，包括自述評估法、生理評估法和行為評估法。鑒于疼痛是一種主觀感受，只有遭受疼痛的個(gè)體才可體會到，所以自述評估法是臨床工作中疼痛評估的首選方法[5]。最常見的有視覺模擬評分法、數(shù)字疼痛分級法和Wong-Banker面部表情量表法。

2.3.1視覺模擬評分法(VAS)VAS是最常用的疼痛評估方法。國內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛醫(yī)學(xué)會監(jiān)制的VAS卡，是一線形圖，分為10個(gè)等級,數(shù)字越大,表示疼痛強(qiáng)度越大，疼痛評估時(shí)用直尺量出疼痛強(qiáng)度數(shù)值即為疼痛強(qiáng)度評分。使用前需要對患者作詳細(xì)的解釋工作，讓患者理解該方法的概念以及此法測痛與真正疼痛的關(guān)系。由于老年人準(zhǔn)確標(biāo)定坐標(biāo)位置的能力不足，因此此種方法不適合用于老年人。

2.3.2數(shù)字疼痛分級法(NRS)NRS是由0到10共11個(gè)數(shù)字組成，患者用0至10這11個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度,數(shù)字越大疼痛程度越來越嚴(yán)重。0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛(不影響睡眠)，4～6分代表中度疼痛(入眠淺)，7～10分代表重度疼痛(睡眠嚴(yán)重受擾)。NRS具有較高信度與效度,易于記錄。NRS的刻度較為抽象,在臨床工作中向患者解釋NRS的使用方法比較困難,故不適合文化程度低或文盲患者,適用于文化程度相對較高的患者。

2.3.3Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)FPS-R是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛程度的。疼痛評估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜。這種評估方法簡單、直觀、形象易于掌握,不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、兒童、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。

通常我們根據(jù)以上幾種疼痛評估方法收集患者疼痛資料，明確患者的疼痛部位及范圍，動態(tài)評估疼痛程度、疼痛性質(zhì)，觀察疼痛發(fā)作的情況、疼痛減輕或加重的相關(guān)因素及不良反應(yīng)等，以便及時(shí)調(diào)整疼痛護(hù)理方案[6]。顧麗華等[7]采用NRS法和FPS-R法對晚期癌癥患者進(jìn)行疼痛評估，楊紅娜[8]采用VAS分析規(guī)范化術(shù)后疼痛護(hù)理改善急性術(shù)后疼痛的臨床效果。陳汝桂等[9]采用VAS評估規(guī)范化護(hù)理干預(yù)前后患者的癌痛情況，都取得了較為準(zhǔn)確的評估結(jié)果，為患者的后續(xù)疼痛治療提供了準(zhǔn)確的參考依據(jù)。雖然自述評估法是評估疼痛的首選方法，但我們也要重視從生理和行為等方面進(jìn)行全面綜合的評估，進(jìn)一步提升癌痛評估的準(zhǔn)確程度[10]。生理評估法通常包括評估患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、掌心出汗和代謝及內(nèi)分泌的變化等。但也有研究者認(rèn)為[11]，在其他應(yīng)激過程中也會出現(xiàn)呼吸增快、血壓增高等反應(yīng)，因此這些反應(yīng)不具備疼痛的特異性，僅作為參考指標(biāo)。行為評估法可為患者是否在經(jīng)歷疼痛提供線索和依據(jù)，但由于疼痛行為在不同個(gè)體中的表現(xiàn)是有差異的[12]，所以對患者行為的觀察所得到的疼痛評分并不完全等同于患者的疼痛程度。同時(shí)，患者的年齡、性別、性格及文化背景，民族、家庭及過去的經(jīng)歷均會對評估結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，要根據(jù)不同患者的具體狀況對其進(jìn)行合理、規(guī)范的個(gè)體化評估。

3疼痛護(hù)理

藥物治療是癌痛治療的主要方法[13]。我們通常按照患者病情和對藥物的反應(yīng)，制訂個(gè)體化用藥方案，以期達(dá)到最佳止痛效果。在藥物的選擇方面，我們將非甾體類抗炎藥物作為癌痛治療的基本藥物，將阿片類藥物作為中、重度疼痛治療的首選藥物，同時(shí)還使用抗驚厥類、抗抑郁類等輔助藥物。祛痛寧神湯、復(fù)方苦參注射液等中藥方劑也是癌痛治療的重要措施[14]。然而，長期應(yīng)用藥物治療，往往會造成藥物依賴性，影響治療效果[15]。隨著社會的不斷發(fā)展，人們越來越重視護(hù)理在解除患者癌痛過程中所扮演的重要角色。目前，癌癥患者的疼痛護(hù)理采用綜合護(hù)理的原則，根據(jù)患者的病情及身體狀況，有效應(yīng)用護(hù)理措施，降低止痛藥物的使用，逐漸減少疼痛對患者帶來的負(fù)面影響，以期最大限度地提高癌癥患者的生活質(zhì)量。

3.1成立疼痛管理小組科室成立疼痛管理小組，專門承擔(dān)疼痛管理工作。由護(hù)士長及工作3年以上的護(hù)師以上職稱人員組成。小組的主要工作有討論制定人員培訓(xùn)計(jì)劃、患者教育計(jì)劃，修訂疼痛護(hù)理操作流程，建立患者出院隨訪制度，組織癌痛規(guī)范化治療主題講座及癌痛評估記錄等培訓(xùn)活動。同時(shí)，定期組織患者進(jìn)行癌痛護(hù)理的宣講、教育，定期組織癌痛護(hù)理質(zhì)量評價(jià)，并召開小組工作會議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)，提高疼痛管理質(zhì)量[16-17]。

3.2心理護(hù)理癌癥患者的心理狀況對癌痛的治療效果有很大影響[18]。部分癌癥患者對癌痛的認(rèn)識不夠準(zhǔn)確，對癌痛的治療存在抵觸甚至恐懼。持續(xù)的疼痛隨時(shí)提醒患者癌癥的存在和面臨死亡，從而引起患者嚴(yán)重的心理障礙。心理護(hù)理的意義在于幫助患者樹立信心、找回生存意義，使患者保持樂觀和充滿希望的生活態(tài)度。護(hù)理工作人員應(yīng)該以高度的責(zé)任心和同情心在臨床實(shí)踐中貫徹護(hù)理思想，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2.1減輕患者心理壓力護(hù)理人員應(yīng)運(yùn)用溝通技巧，與患者建立感情，取得信任，耐心向患者講解癌痛止痛、控制藥物反應(yīng)方面的知識和疼痛處理的重要性，消除患者的認(rèn)識誤區(qū)和恐懼心理，減輕患者心理壓力，提高疼痛閾值，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疼痛的信心，使患者積極配合治療[19]。同時(shí)，還要對患者家屬進(jìn)行教育，讓其充分理解患者的痛苦，時(shí)常給予患者安慰和鼓勵(lì)，并對患者的心理進(jìn)行觀察，為護(hù)理工作人員提供可靠的資料，以便更好地對患者進(jìn)行疼痛護(hù)理[20]。

3.2.2創(chuàng)造舒適的生活環(huán)境對于癌痛患者，不良的生活環(huán)境會使患者對自己的疾病產(chǎn)生恐懼、緊張，心理活動失去平衡，產(chǎn)生感情的宣泄。因此，我們要以提高患者舒適程度為宗旨，廣泛應(yīng)用舒適護(hù)理模式[21-22]，給患者提供安靜、舒適、整潔的生活環(huán)境，以利于患者休息和睡眠，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。病區(qū)內(nèi)要空氣清新，安靜、整潔，保證良好的通風(fēng)和采光，調(diào)整適宜的病房溫濕度，避免不良因素的刺激，避免和減輕疼痛加重的因素，幫助患者采取合適的體位，使患者在愉悅舒適的狀態(tài)下接受良好的藥物或介入治療。同時(shí)可以在適當(dāng)?shù)那闆r下播放能引起患者興趣的輕音樂或積極健康的娛樂節(jié)目，時(shí)常與患者進(jìn)行輕松愉快地談話，分散患者的注意力，盡可能降低患者的恐懼感和疼痛程度。

3.3營養(yǎng)支持腫瘤本身是一種消耗性疾病，患者普遍存在營養(yǎng)不良的情況。經(jīng)各種方式治療的腫瘤患者會產(chǎn)生不同程度的厭食、惡心、嘔吐和吞咽困難等情況。因此，營養(yǎng)支持是非常必要的。營養(yǎng)支持可以治療或緩解疼痛，增強(qiáng)治療的臨床效果。癌痛的主要原因是患者免疫力和耐受疼痛的能力下降。因此，我們應(yīng)該認(rèn)真做好營養(yǎng)支持工作，通過與營養(yǎng)科合作，根據(jù)患者的飲食喜好和營養(yǎng)學(xué)原理，為患者制訂合理地飲食護(hù)理方案，提高患者的免疫力和疼痛耐受力。對于可以腸內(nèi)營養(yǎng)的患者給予經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼等，對于腸道功能喪失的患者可以采用靜脈營養(yǎng)。

3.4物理治療物理治療對緩解癌痛是非常有效的。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，“不榮則痛”，因瘤邪日久，耗傷正氣，氣血虧敗，無以榮養(yǎng)臟腑而發(fā)[23]。對于腫瘤直接浸潤引起的疼痛、癌癥發(fā)展壓迫神經(jīng)而發(fā)生的疼痛以及腫瘤迅速增大而引起的牽拉痛和長期臥床引起的疼痛，針灸均有較好的止痛作用[24]。通過刺激合谷、足三里等穴位可以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、重新調(diào)整和改善失去平衡的臟腑陰陽，從而促進(jìn)恢復(fù)機(jī)體功能，達(dá)到治療癌性疼痛的目的[25]。陳欣菊等[26]選取60例中重度癌性疼痛患者進(jìn)行針刺聯(lián)合中藥敷貼治療的臨床評價(jià)，結(jié)果顯示，治療組(針刺聯(lián)合重要敷貼)的有效率比對照組(三階梯藥物止痛)高6.7%，以痛為腧針刺聯(lián)合中藥敷貼可有效控制癌性疼痛，減少疼痛爆發(fā)次數(shù)，降低疼痛程度，減少阿片類藥物的用量，減輕藥物的不良反應(yīng)，總體鎮(zhèn)痛效果明顯。同時(shí)，通過按摩體表的某一部位、熱敷或冷敷，使體表觸摸感覺或溫度感覺的傳入抑制疼痛的傳入和感覺，也可以減輕患者的疼痛。讓患者全身松弛，閉上雙目，作嘆氣、打哈欠等動作，隨后屈髖屈膝平臥，放松腹肌背肌，緩慢作腹式呼吸，也可以阻斷疼痛反應(yīng)。

4結(jié)論

雖然人們在疼痛領(lǐng)域的研究取得了一系列成果，但是疼痛治療依然是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難題[27]。重視疼痛，研究疼痛已經(jīng)成為人文醫(yī)學(xué)的關(guān)注點(diǎn)[28]。有關(guān)研究探討疼痛護(hù)理干預(yù)對癌癥患者的影響，結(jié)果證實(shí)，綜合護(hù)理干預(yù)措施能有效緩解癌癥患者的疼痛，幫助患者擺脫病痛折磨，提高患者滿意度，值得臨床推廣使用[29-30]。隨著癌癥患者的逐漸增多，我們認(rèn)識到疼痛護(hù)理對提高患者生活質(zhì)量的重要作用，其真實(shí)地反應(yīng)了治療效果和病情的變化,有效緩解了患者的疼痛。目前，護(hù)理人員在疼痛管理中承擔(dān)著臨床、研究和教育等重要角色[31]，希望更多的護(hù)理工作者認(rèn)識其重要性，提高自身的疼痛理論知識和臨床實(shí)踐技能，更好地履行護(hù)理職責(zé)，不斷提高癌癥患者的護(hù)理質(zhì)量，真正體現(xiàn)疼痛為第五生命體征的意義。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-03-15)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.008

通信作者：張美霞

王美霞：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長