450001　鄭州市　鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院(徐甜甜，董永欣，臧格)，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院(時(shí)秋英)，鄭州市兒童醫(yī)院(馮溪)

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授權(quán)教育在維持性血液透析患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

徐甜甜時(shí)秋英董永欣臧格馮溪

450001鄭州市鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院(徐甜甜，董永欣，臧格)，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院(時(shí)秋英)，鄭州市兒童醫(yī)院(馮溪)

世界范圍內(nèi)約有200萬名終末期腎病(ESRD)患者應(yīng)用血液透析療法來維持生命，并有逐年增加的趨勢(shì)[1]。隨著透析技術(shù)的應(yīng)用，ESRD患者長期帶病生存，往往有著不同的生活方式和健康需求，甚至比醫(yī)護(hù)人員更加了解疾病的癥狀特征?；颊咦陨聿攀羌膊」芾淼淖钪匾獏⑴c者，有權(quán)利也有能力進(jìn)行疾病管理。而傳統(tǒng)的健康教育強(qiáng)調(diào)患者依從專業(yè)人員的醫(yī)療方案，被動(dòng)參與疾病管理，導(dǎo)致患者的積極性下降[2]；授權(quán)教育與患者分享疾病管理權(quán)利，顯著提高了患者的自我效能感和疾病管理能力，從而更好地實(shí)現(xiàn)可持續(xù)管理[4]。現(xiàn)就授權(quán)和授權(quán)教育的概念及授權(quán)教育在血液透析患者(MHD)中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下，以期為研究者和臨床醫(yī)護(hù)人員提供借鑒。

1授權(quán)及授權(quán)教育的概念

授權(quán)作動(dòng)詞(empower)是指“賦予能力或權(quán)利，對(duì)資源或他人進(jìn)行控制”；作名詞(empowerment)是“權(quán)利”的意思。哲學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，人具有權(quán)利和能力自我抉擇，個(gè)體應(yīng)被賦予自主選擇的權(quán)利[3]。20世紀(jì)90年代，授權(quán)的概念被引入健康促進(jìn)領(lǐng)域，Gibson[4]將授權(quán)定義為幫助患者發(fā)現(xiàn)自身資源和優(yōu)勢(shì)，使患者獲得生命控制感，主動(dòng)去滿足自我需求，解決自身問題的過程。授權(quán)就是以患者為中心，根據(jù)患者的體驗(yàn)和需求，醫(yī)患共同參與決策，改變了傳統(tǒng)意義上衛(wèi)生保健者的權(quán)威主宰地位和患者的被動(dòng)依從處境；當(dāng)患者得到授權(quán)時(shí)，疾病治療行為相關(guān)的自我效能感將會(huì)顯著提高，患者更好地管理疾病和生命是授權(quán)的可期待結(jié)果。

授權(quán)概念最先應(yīng)用于糖尿病患者健康教育領(lǐng)域[6]，逐步形成一種有效的健康教育模式。授權(quán)教育，即教育者與患者分享疾病管理的權(quán)利，培養(yǎng)患者自主管理疾病能力的過程[7-8]，這個(gè)過程的核心是提高自主決策能力和促進(jìn)行為改變。授權(quán)教育并不否認(rèn)傳統(tǒng)的健康教育[9]，傳統(tǒng)的健康教育為患者提供系統(tǒng)全面的疾病相關(guān)知識(shí)，而授權(quán)教育開始于知識(shí)，掌握疾病知識(shí)是患者培養(yǎng)疾病管理能力的基礎(chǔ)[10]，因此，傳統(tǒng)教育可作為健康教育的基礎(chǔ)教育階段，授權(quán)教育可以作為健康教育的有益補(bǔ)充。

2授權(quán)教育在MHD患者中的國外應(yīng)用現(xiàn)狀

國外在MHD患者中開展了廣泛的授權(quán)干預(yù)，干預(yù)形式多樣，以授權(quán)教育為主。Nygardh等[11]對(duì)門診MHD患者進(jìn)行2年的互動(dòng)式授權(quán)干預(yù)，結(jié)果表明患者能夠主動(dòng)參與疾病的管理，積極采取與疾病相適應(yīng)的生活方式。Mattari等[12]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)干預(yù)組的MHD患者實(shí)行了6周的授權(quán)教育，包括4次個(gè)體教育和2次團(tuán)體活動(dòng)，團(tuán)體活動(dòng)針對(duì)管理壓力、處理情感問題策略、社會(huì)支持等進(jìn)行小組討論；同時(shí)進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練和電話隨訪，結(jié)果顯示MHD患者的自我效能、生活質(zhì)量、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容水平等有效改善。另有研究顯示[13]，MHD患者接受4周的授權(quán)教育課程后授權(quán)能力、自我效能、參與疾病知識(shí)學(xué)習(xí)的積極性提高。國外Klaus[14]為了提高患者參與疾病健康管理，主張應(yīng)從青年做起，使其主動(dòng)掌握疾病預(yù)防知識(shí)，增強(qiáng)對(duì)健康的自我管理，有助于提高全民對(duì)疾病的健康授權(quán)能力。

3授權(quán)教育在MHD患者中的國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1授權(quán)教育形式探討葛秋華等[15]采取“工作坊”的形式，對(duì)脊髓損傷間歇導(dǎo)尿患者進(jìn)行授權(quán)教育，將患者分為3組，每組15例，使患者在互動(dòng)中提高間歇導(dǎo)尿自我管理知識(shí)及技能，不斷探索掌握間歇導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)，并主動(dòng)做出相應(yīng)行為學(xué)改變。喬娟[16]采用小組協(xié)作教育和個(gè)體教育的形式，探討了授權(quán)教育對(duì)MHD患者液體攝入的影響，小組成員圍繞“控制液體攝入”討論，結(jié)果證明患者較好地控制液體攝入量，自我效能感和自我管理行為能力提高。在該研究中，根據(jù)行為改變的5個(gè)授權(quán)步驟，評(píng)估MHD液體攝入存在的問題，表達(dá)感情，教育者與患者共同制定目標(biāo)和計(jì)劃，評(píng)價(jià)效果，5個(gè)步驟循環(huán)往復(fù)，授權(quán)教育的路徑明確清晰，易于實(shí)施。

3.2授權(quán)教育在自我管理中的應(yīng)用MHD患者面臨著一系列的癥狀困擾，而許多并發(fā)癥均可以通過積極的自我管理得到有效控制，而患者自我管理能力的培養(yǎng)需要有效的健康教育方法。美國糖尿病協(xié)會(huì)指出，授權(quán)教育應(yīng)用在糖尿病患者的自我管理中，可以有效改善患者的健康結(jié)局[17-18]。袁添等[19]研究顯示，在城市社區(qū)對(duì)首發(fā)腦卒中患者進(jìn)行授權(quán)教育，鼓勵(lì)患者參與卒中后的自我管理，結(jié)果顯示授權(quán)教育可以幫助患者有效控制血壓，改善患者生活質(zhì)量，緩解患者焦慮、抑郁狀況。 馬芳琴[20]將授權(quán)理論用在MHD患者自我管理教育中，結(jié)果顯示患者急性并發(fā)癥的發(fā)病率明顯降低，自我管理能力明顯提高。張香麗等[21]研究證明授權(quán)教育能夠提高患者的自我效能感，對(duì)焦慮和抑郁情緒進(jìn)行有效管理。

4啟示

4.1研究可借鑒之處上述研究證明授權(quán)教育在血液透析領(lǐng)域應(yīng)用的有效性，可借鑒之處如下：(1)授權(quán)教育形式多樣化。包括集中授課、小組討論、個(gè)體教育的形式，尤其是小組互動(dòng)討論形式，在其他慢性病領(lǐng)域[22-23]的應(yīng)用也取得顯著效果。該形式充分體現(xiàn)了授權(quán)的特點(diǎn)，患者在小組討論中發(fā)現(xiàn)問題，在同伴和教育者的幫助支持下，制定目標(biāo)和計(jì)劃，有利于提高患者的授權(quán)能力，相比傳統(tǒng)的健康教育方式，節(jié)省了透析室護(hù)士的時(shí)間和精力。(2)研究方法多樣化。授權(quán)注重個(gè)人體驗(yàn)、內(nèi)在潛能等深層次領(lǐng)域，單一的量性研究不能全面評(píng)價(jià)授權(quán)教育的過程和效果?？刹捎枚ㄐ匝芯客诰蚧颊叩氖跈?quán)體驗(yàn)和內(nèi)在需求。

4.2存在的問題及原因分析(1)效果評(píng)價(jià)工具缺乏。研究中授權(quán)的效果從行為改變、情感等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，多采用臨床生化指標(biāo)或者通過自我效能和自我管理能力進(jìn)行間接評(píng)價(jià)。研究中直接測(cè)評(píng)的工具是經(jīng)過修改和信效度檢驗(yàn)的糖尿病授權(quán)量表，目前尚缺乏直接評(píng)價(jià)血液透析患者的授權(quán)能力的工具。(2)理解存在誤區(qū)。血液透析室護(hù)士是實(shí)施授權(quán)教育的主要人員，對(duì)授權(quán)教育的理解存在誤區(qū)[24]，如“授權(quán)就是放權(quán)”。授權(quán)不等于放權(quán)，不是對(duì)患者放任不管，而是在患者作出自我決策時(shí)給予專業(yè)的指導(dǎo)。授權(quán)是一種范式轉(zhuǎn)換，即要求護(hù)士進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換——從健康管理的專家轉(zhuǎn)換為健康促進(jìn)者。而傳統(tǒng)的護(hù)理方法已經(jīng)植根于大部分護(hù)士的思想之中，這一思想觀念的轉(zhuǎn)換通常較為困難。

5展望

授權(quán)教育受到國內(nèi)外研究者和臨床醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，被證明是一種有效的慢性病健康教育模式，在MHD患者中的應(yīng)用也取得顯著效果。今后開展授權(quán)教育之前，首先應(yīng)該加強(qiáng)血液透析室護(hù)士的培訓(xùn)，糾正存在的誤區(qū)；教育的形式要注重小組團(tuán)體干預(yù)；加快MHD患者授權(quán)評(píng)價(jià)工具的開發(fā)，注重質(zhì)性研究對(duì)授權(quán)體驗(yàn)的探討；授權(quán)的期待結(jié)局是患者提高自我管理能力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的自我管理，因此應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)期間和干預(yù)后的隨訪，從而動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)授權(quán)教育的效果。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-03-10)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.013

基金項(xiàng)目：河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(122102310409)

通信作者：時(shí)秋英

徐甜甜：女，碩士研究生