趙一璟 陳國(guó)芳 劉超

臨床研究

·綜述·

代餐飲食在肥胖和超重患者中的應(yīng)用

趙一璟 陳國(guó)芳 劉超

代餐飲食作為一種新興的減肥方法，可以達(dá)到良好的減重效果。與傳統(tǒng)限食方案相比，代餐飲食不僅可以提供人體所需的營(yíng)養(yǎng)素，還可以提供更快的減重速度，從而達(dá)到滿意的醫(yī)療需求。代餐飲食對(duì)超重或肥胖的糖尿病及糖尿病前期患者的獲益是多方面的，其在維持體重、避免反彈、提高患者改變飲食習(xí)慣和限制飲食的能力等方面亦具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。目前，尚未發(fā)現(xiàn)代餐飲食具有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但實(shí)施代餐過(guò)程中仍需注意可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如膽結(jié)石和膽囊疾病等。

代餐；肥胖；超重；減重；糖尿病

作為健康隱患，肥胖不僅影響著人們的日常生活，還會(huì)導(dǎo)致很多疾病的發(fā)生、發(fā)展，例如心、腦血管疾病、癌癥、糖尿病等。更為嚴(yán)重的是，肥胖會(huì)引起死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志發(fā)表的一篇最新報(bào)告，美國(guó)目前體重正常人群的比例已不到1/3，其余均為超重或肥胖人群。其中，男性和女性的肥胖率分別為35%和37%，超重比例分別為40%和30%[1]。作為一個(gè)擁有13億人口的國(guó)家，近20年來(lái)，中國(guó)的肥胖率也飛速增長(zhǎng)。根據(jù)中國(guó)家庭營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查(CHNS)調(diào)查數(shù)據(jù)推算，2009年，中國(guó)體重指數(shù)超重人口5.29億，肥胖人口1.28億，年均增長(zhǎng)率為38.1%，呈爆炸式增長(zhǎng)。2009年，我國(guó)肥胖凈人口已經(jīng)超過(guò)美國(guó)(1.1億人肥胖)，成為全球肥胖者最多的國(guó)家[2]。

目前，治療和控制肥胖的手段繁多，如減重手術(shù)、藥物治療、認(rèn)知行為治療、運(yùn)動(dòng)和飲食計(jì)劃等。在這些減重方法中，有一種新興的飲食干預(yù)，在減少熱量的同時(shí)提供人體所需的宏觀和微量元素，因其效果顯著、反彈小，而備受醫(yī)生和患者推崇，此即代餐或代餐飲食。

1 代餐的定義和效果

1.1 代餐的定義 通常來(lái)說(shuō)，代餐是一種代替常規(guī)固體食物的飲料、代餐棒或湯等的加工食物，用以替代3餐飲食中的一餐或多餐。代餐所含的營(yíng)養(yǎng)素水平在保證人體基本需求的同時(shí)控制了能量的攝入，以達(dá)到維持體型或者起到減重的效應(yīng)。

國(guó)內(nèi)代餐品種繁多，常見的主要有以下3種，代餐粉、代餐餅干和代餐湯品。代餐粉常見的有黑豆代餐粉、果蔬代餐粉、蛋白復(fù)合粉、谷類代餐粉、膳食纖維粉，代餐餅干常見的有代餐餅干、代餐曲奇、代餐棒，而代餐湯品常見的種類有代餐奶昔、代餐果昔、代餐粥、代餐湯。

傳統(tǒng)的節(jié)食方法通常減少500～600 kcal/d的能量攝入,而使用代餐者，每天只供應(yīng)400～1 200 kcal的能量，從而造成能量需求和供應(yīng)之間更大的負(fù)平衡，使得代餐可以提供更快的減重速度。傳統(tǒng)的食物，低于1 000 kcal/d往往不能提供日?；A(chǔ)需要的所有營(yíng)養(yǎng)素，而制造代餐的一個(gè)原則就是100%依據(jù)膳食參考值原理，提供人體需要的所有營(yíng)養(yǎng)素。因此，一旦肥胖人群有營(yíng)養(yǎng)缺乏問(wèn)題，需要考慮提高營(yíng)養(yǎng)水平而不是進(jìn)一步消耗營(yíng)養(yǎng)的減重方式時(shí)，代餐的優(yōu)勢(shì)即體現(xiàn)出來(lái)。此外，患者在使用代餐控制體重的過(guò)程中，不必?fù)?dān)心飯量的控制，而且，隨著開始體驗(yàn)到一些癥狀的改善，他們對(duì)減少飲食量和學(xué)會(huì)控制自身行為都增加信心，從而更容易避免吃零食或是大快朵頤。

1.2 代餐的頻次 代餐的益處已經(jīng)得到公認(rèn),但值得探討的是，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，患者一天使用幾次代餐更為有效。在“LOOK AHEAD(Action for Health in Diabetes)”研究中，代餐作為整體生活干預(yù)的一個(gè)組成部分用來(lái)治療2型糖尿病，該試驗(yàn)從患者的減重效果中得到了一個(gè)很好的減重與代餐用量之間的劑量關(guān)系。顯然，代餐的更大用量將帶來(lái)更好的減重效果。但高強(qiáng)度的代餐用量勢(shì)必會(huì)影響患者的依從性，長(zhǎng)期的減重效果反而會(huì)不盡如意[3]。Leader等[4]通過(guò)比較一天使用一次代餐和兩次代餐的減重效果，證實(shí)了一天兩次代餐的頻率更有效。該試驗(yàn)為期12個(gè)月，將36例體重控制欠佳的2型糖尿病患者，即體重指數(shù)gt;27 kg/m2和HbA1cgt;7.5%隨機(jī)分組，保持兩組正常的生活方式。結(jié)果顯示，一天代餐兩次的小組平均減重4 kg，而一天代餐一次者平均減重僅0.5 kg。其他參數(shù)如腰圍、HbA1c也在一天代餐兩次組控制的更好，同時(shí)，該組患者的依從性也高于對(duì)照組。因此，代餐作為超重或肥胖的2型糖尿病患者管理體重的方案，推薦頻率為一天使用兩次，快速減肥期一天可使用兩次或兩次以上。

1.3 代餐的減重速率 傳統(tǒng)節(jié)食減重每天減少500～600 kcal的能量攝入，這提供了約0.5 kg/周的減重速度。對(duì)于那些因治療需求要減重15～20 kg的人，持續(xù)30～40周的飲食計(jì)劃似乎令人畏懼。許多人可以按照這樣的計(jì)劃減輕5 kg左右，并在1年內(nèi)維持不反彈，但這樣的減重程度并不能達(dá)到滿意的治療效果[5]。

代餐減重計(jì)劃[極低熱量(400～800 kcal/d)、低熱量(800～1 200 kcal/d)]可以提供 1～2 kg/周的減重速度。這種減重速度可以讓肥胖患者8～12周內(nèi)減重10～20 kg。研究表明，通過(guò)減重獲得的諸多健康方面的益處似乎需要10～20 kg的減重幅度[6]。Metzner等[7]也證實(shí)，使用代餐可以快速減重。87名肥胖者被隨機(jī)分到限制飲食伴或不伴有代餐的兩組內(nèi)。12周后，兩組體重都明顯減輕[代餐組：(-5.98±2.82)kg；Plt;0.001，對(duì)照組：(-4.84±3.54)kg；Plt;0.001]，而代餐組(77%)應(yīng)答率(減重gt;5%的比率)明顯高于對(duì)照組(50%)。

1.4 代餐減重后的體重維持 快速減重后如何維持體重是一個(gè)重要的問(wèn)題，肥胖者在成功減重后的1年時(shí)間里，如果不參與后續(xù)維持體重的計(jì)劃，很可能會(huì)反彈40%～50%的體重[8]?，F(xiàn)有資料顯示，維持體重的困難在于長(zhǎng)期堅(jiān)持最初的減重方案。例如，在一項(xiàng)12個(gè)月的減重計(jì)劃中，將患者(起始攝入量約≥2 000 kcal/d)隨機(jī)分為1 000 kcal/d和1 500 kcal/d兩組，結(jié)果表明，參與1 000 kcal/d的患者很難長(zhǎng)期堅(jiān)持比起始的飲食模式減少熱量攝入gt;50%的減重方案，最終體重反彈的例數(shù)大于1 500 kcal/d的對(duì)照組[9]。

然而，使用代餐，并配合開展有關(guān)營(yíng)養(yǎng)、烹飪、購(gòu)物和生活方式的長(zhǎng)期教育的減重方案，在減重后成功維持體重具有較好的效果。最近一項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估了基于代餐的生活方式干預(yù)對(duì)減重后維持體重的效果[10]。30名參加者在使用代餐后平均減重18%(21 kg)的基礎(chǔ)上，參與了為期1年的生活方式干預(yù)維持體重方案。結(jié)果顯示，52周后，受試者平均體重變化為14%(2.8 kg)，明顯低于對(duì)照組(完成代餐減重后沒(méi)有后續(xù)生活干預(yù)維持體重組)56%(11 kg)的體重變化。而在Vásquez等[11]的一項(xiàng)研究中，62名肥胖成年人在減少至少5%初始體重的基礎(chǔ)上，在6個(gè)月時(shí)間里被隨機(jī)分成限制熱量(400～500 kcal)組和限制熱量外加使用代餐組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，代餐組平均減重3.2%，而單純限制熱量組平均減重1.3%。

2 代餐的臨床應(yīng)用價(jià)值

2.1 對(duì)肥胖或超重患者減重的作用 研究表明，代餐配合正確的生活方式干預(yù)，不僅可以達(dá)到良好的減重效果，還可以提高肥胖患者的生活質(zhì)量[12]?！稓W洲肥胖成人的管理臨床實(shí)踐指南(2008)》推薦，肥胖患者在最初的6個(gè)月內(nèi)減輕初始體重的5%～15%。在一項(xiàng)評(píng)價(jià)基于代餐的體重管理計(jì)劃的臨床試驗(yàn)中，1 167名超重或肥胖者參與該試驗(yàn)，12個(gè)月后，體重平均減輕7.5～8.2 kg，在所有的參與者中，71.9%的患者減重大于5%，而減重15%的肥胖患者占18.8%[13]。在一項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者使用代餐的試驗(yàn)中，66例糖尿病患者經(jīng)過(guò)12周的代餐配合體力活動(dòng)，體重指數(shù)從(40.1±6.6)kg/m2下降到(35.1±6.5)kg/m2，HbA1c從(7.4±1.3)%下降到(6.5±1.2)%[14]。

2.2 對(duì)糖尿病前期和糖尿病患者的作用 胰島素是目前治療2型糖尿病的一個(gè)重要手段。胰島素會(huì)導(dǎo)致體重增加，將引起其用量的進(jìn)一步增加，從而加重體重增加。而這種體重增加會(huì)促進(jìn)現(xiàn)有的胰島素抵抗，對(duì)血壓、膽固醇、甘油三酯水平、炎性標(biāo)志物等指標(biāo)產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，肥胖或超重的糖尿病患者使用代餐不僅可以減重，還可以增加胰島素的敏感性，降低胰島素的需求量。Kempf等[15]對(duì)每天使用胰島素大于100 U的2型糖尿病肥胖或超重患者進(jìn)行3個(gè)月的基于代餐的減重方案。結(jié)果顯示，1周后，患者平均使用胰島素劑量從147 U/d減少到91 U/d，12周時(shí)降到65 U/d。此外，體重、HbA1c等指標(biāo)也顯著下降；1年半后，受試者胰島素的需求量和體重仍明顯減少；2例患者甚至能夠完全停止胰島素治療。

葡萄糖調(diào)節(jié)受損(IGR)作為血糖正常和糖尿病之間的代謝狀態(tài)，會(huì)增加2型糖尿病和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，降低2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更重要的是恢復(fù)正常的血糖調(diào)節(jié)，而不是維持IGR水平，因此，通過(guò)有效的干預(yù)促使IGR患者恢復(fù)正常糖耐量對(duì)預(yù)防糖尿病的發(fā)生至關(guān)重要。代餐對(duì)糖尿病前期狀態(tài)的重要標(biāo)志物，即升高的空腹血糖和胰島素濃度可以起到迅速改善作用，從而可以調(diào)控空腹血糖受損患者的血糖水平[16]。晚近的研究發(fā)現(xiàn)，88例IGR者接受3個(gè)月的生活方式干預(yù)減重，干預(yù)組使用了代餐，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組有39%的患者恢復(fù)至正常的血糖調(diào)節(jié)，顯著高于對(duì)照組的7.5%。此外，干預(yù)組的受試者在體重下降，餐后2 h血糖改善率方面都優(yōu)于對(duì)照組[17]。

2.3 對(duì)其他肥胖相關(guān)疾病的作用 糖尿病患者存在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而減重和維持體重可引起心臟重構(gòu)從而改善心功能。冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)是衡量心肌微血管功能，也是冠狀動(dòng)脈疾病預(yù)后的標(biāo)志物。一項(xiàng)維持12周的代餐和間歇有氧訓(xùn)練計(jì)劃的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，代餐組和運(yùn)動(dòng)組CFR均有顯著改善，但在代餐組體重減輕更多，且代餐還可以提高胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗和改善血糖[18]。

然而，有研究表明，限制熱量的減重方案并不能在減重過(guò)程中降低代謝性疾病的危險(xiǎn)因素，表明隨著代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，減重計(jì)劃中可能發(fā)生不良的生理變化。因此，在實(shí)施減重計(jì)劃時(shí)，不僅要關(guān)注減重本身，亦需重視代謝風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)的變化。研究表明，含生物活性的化合物可能有助于在控制體重的早期階段調(diào)控代謝，使用富含營(yíng)養(yǎng)的植物化學(xué)物質(zhì)的代餐，可以減少臀部脂肪和腰圍，提高高密度脂蛋白-膽固醇水平，從而降低代謝疾病的危險(xiǎn)因素[19]。

2.4 對(duì)食欲的影響 自我飲食調(diào)節(jié)行為是由大腦內(nèi)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)所驅(qū)動(dòng)的，而這些網(wǎng)絡(luò)會(huì)受到“熱狀態(tài)”的影響。大腦中5個(gè)區(qū)域被發(fā)現(xiàn)是驅(qū)動(dòng)“熱狀態(tài)”的樞紐或節(jié)點(diǎn)，即腦島、前扣帶皮層、顳極、杏仁核、海馬區(qū)。使用代餐能夠抑制這些區(qū)域的節(jié)點(diǎn)，從而抑制食欲和饑餓狀態(tài)[20]。Frestedt等[21]對(duì)超重和肥胖的成年人進(jìn)行了為期12周的代餐減重，最終結(jié)果顯示，受試者不僅體重減輕，在三因素飲食問(wèn)卷的得分也顯著提高。提示代餐患者成功遏制了饑餓感，降低了對(duì)飲食問(wèn)題(抑制進(jìn)食和饑餓)的敏感性，在改變飲食習(xí)慣和限制飲食能力方面得到提高。

代餐配合高纖維的飲食可以更好的管理體重。高纖維食品可以減少能量攝入量，此外，由于其在胃和小腸中的獨(dú)特的物理特性即高黏度，可溶性纖維不僅可以降低餐后血糖，也有助于通過(guò)改變腸道神經(jīng)肽的釋放，而產(chǎn)生飽腹感[22]。在Reichert等[23]的實(shí)驗(yàn)中，52名超重或肥胖的參與者使用代餐配合纖維顆?？刂企w重，成功減重(4.69±3.73)kg，腰圍減少(7.11±6.35)cm、臀圍減少(5.59±3.58)cm。

3 代餐的不良反應(yīng)

代餐耐受性良好，無(wú)嚴(yán)重不良事件，常見的不良反應(yīng)如胃腸道不適(如腸鳴腹脹、便稀或便秘)，癥狀輕微，無(wú)需特殊治療。但仍需注意的是可能出現(xiàn)的其他并發(fā)癥，如膽結(jié)石和膽囊疾病。20例急性痛風(fēng)患者使用極低熱量飲食維持體重的試驗(yàn)中，1例發(fā)生急性結(jié)石，而在其他相關(guān)試驗(yàn)中無(wú)結(jié)石發(fā)生的報(bào)道[24]。在代謝綜合征患者使用大豆蛋白代餐的減重試驗(yàn)中，患者的腎功能參數(shù)未受代餐影響，證實(shí)了高蛋白代餐飲食在超重或肥胖減重治療中的有效性和安全性[25]。

綜上所述，越來(lái)越多的研究表明，代餐作為一種新型的減重措施，方便安全，效果遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)節(jié)食減重方案，配合正確的生活指導(dǎo)，可以給超重或肥胖患者帶來(lái)很好的減重效果及代謝獲益。然而，目前臨床使用代餐的減重方案較少，仍需隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估以及隨訪代餐的效果。在中國(guó)，關(guān)于代餐的研究更是少之又少，代餐配方、使用方法等都沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，市面上關(guān)于代餐的產(chǎn)品琳瑯滿目，但缺乏合理的使用指南。今后，需要加強(qiáng)這一領(lǐng)域的研究，讓更多的患者從代餐中獲益。

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Applicationofmealreplacementinobeseandoverweightpatients

ZhaoYijing*,ChenGuofang,LiuChao.

*NanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanjing201146,China

Correspondingauthor:LiuChao,Email:liuchao@jsatcm.com

Recent studies have showed that the meal replacement as a new method of losing weight could achieve good results. Compared with the conventional calorie restriction diets, the meal replacement not only provides the essential nutrients, but also results in a faster weight loss rate to deliver a tangible medical benefit. Meal replacement is beneficial to overweight/obese diabetic and prediabetic patients in many ways. In addition,meal replacement has a unique advantage in maintaining weight, avoiding regaining weight, improving the ability to change eating habits and dietary restriction.There is no serious side effect so far, although users need to be aware of adverse events such as gallstones and gallbladder diseases.

Meal replacement；Obesity; Overweight; Weight loss; Diabetes mellitus

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.05.10

201146 南京中醫(yī)藥大學(xué)；210028 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū)

劉超，Email：liuchao@jsatcm.com

2015-09-30)