毛斐 鹿斌 李益明

·綜述·

SUDOSCAN對糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷價值

毛斐 鹿斌 李益明

目前臨床常用的糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查和診斷方法種類很多, 包括各種不同的篩查工具、不同的臨床評分量表、定量感覺檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查等。但由于不同的檢查各自的側(cè)重點不同，其實際診斷的效率差別較大，導(dǎo)致其無法得到早期診斷，進(jìn)而延誤治療。近年來，SUDOSCAN作為一種新型的篩查工具，因其具有簡便、無創(chuàng)和定量的優(yōu)點已在國外臨床大規(guī)模應(yīng)用，其可以通過測定手部、足部電導(dǎo)率值進(jìn)而早期診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變，并可以通過計算得到的腎臟病變、心臟自主神經(jīng)病變風(fēng)險值繼而評估糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

SUDOSCAN；糖尿病神經(jīng)病變；診斷

目前篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的方法有很多，有包括振動覺、壓力覺、溫度覺、針刺覺、踝反射在內(nèi)的各種足部檢查方法，包括密歇根神經(jīng)病變篩選法(MNSI)、神經(jīng)癥狀/神經(jīng)缺陷評分、下肢神經(jīng)損害評分表(NIS-LL)、多倫多臨床評分系統(tǒng)等在內(nèi)的各種評分量表，還有包括定量檢測振動覺閾值(VPT)、定量溫度覺閾值檢查等在內(nèi)的定量感覺檢查方法。但目前已有的各種方法的診斷敏感性與特異性相差較大，造成DPN早期篩查出現(xiàn)較高的漏診率，這也為其臨床早期干預(yù)和治療帶來了極大的問題。

SUDOSCAN是一臺新型的電導(dǎo)分析儀，其可以通過評估交感神經(jīng)支配的泌汗功能從而篩查有無DPN的存在[1]。SUDOSCAN具有包括簡便、無創(chuàng)、省時、省力和定量等在內(nèi)的多方面優(yōu)勢，國外已推廣應(yīng)用于臨床。既往相關(guān)臨床研究提示，其對DPN有較好的診斷價值，可以作為早期篩查DPN的一個新方法。本文就SUDOSCAN對于DPN的診斷價值進(jìn)行詳細(xì)綜述。

1 DPN概述

周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括運動神經(jīng)系統(tǒng)、感覺神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)。運動神經(jīng)系統(tǒng)主要包括較大的有髓鞘Aα類神經(jīng)纖維，其主要負(fù)責(zé)控制肌肉的運動。感覺神經(jīng)系統(tǒng)既包括大神經(jīng)纖維又包括小神經(jīng)纖維，主要負(fù)責(zé)接收各種感覺；其中，觸覺、振動覺由大神經(jīng)纖維支配，而溫度覺和痛覺則由小神經(jīng)纖維支配。自主神經(jīng)系統(tǒng)又稱植物神經(jīng)系統(tǒng)，分為交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維，其主要控制了一系列包括心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等在內(nèi)的眾多器官系統(tǒng)的重要生命機(jī)能[2]。

DPN是指由于糖尿病長期血糖控制不佳所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)纖維變性、解體，臨床可以出現(xiàn)各種不同的臨床癥狀，包括感覺異常，肌肉無力、萎縮，腱反射減退以及自主神經(jīng)功能紊亂(排汗異常、自立性低血壓、腹瀉、便秘、尿潴留、性功能障礙)等[3]。其中，糖尿病感覺運動性多神經(jīng)病變(DSPN)是最常見的一種臨床類型，其典型癥狀表現(xiàn)為雙足對稱性出現(xiàn)疼痛、麻木，并逐漸向近端發(fā)展，繼而雙手開始出現(xiàn)癥狀[4]。但是臨床表現(xiàn)并不具有鑒別意義，患者的臨床癥狀也可以為非典型癥狀，表現(xiàn)為非對稱性或以單側(cè)為主，這樣的復(fù)雜表現(xiàn)也為臨床診斷帶來了一定的困難。

如前所述，自主神經(jīng)遍布全身，糖尿病自主神經(jīng)病變也是常見的DPN之一，其發(fā)病率可高達(dá)60%～90%，使得糖尿病患者病死率顯著增加。其中，糖尿病心臟自主神經(jīng)病變更是糖尿病死亡的重要危險因素[5]。

2 SUDOSCAN的檢測方法及檢測原理

由于汗腺的泌汗功能是由細(xì)長、無髓的交感神經(jīng)C纖維支配，在糖尿病神經(jīng)病變以及其他疾病引起的周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變的早期即可受到損害[4]。SUDOSCAN可以利用電化學(xué)原理測量汗腺在電化學(xué)激活作用下釋放氯離子的能力，進(jìn)而檢測支配汗腺泌汗的自主交感神經(jīng)的功能，根據(jù)最后輸出的導(dǎo)電性結(jié)果評估是否存在周圍神經(jīng)病變。

SUDOSCAN由一臺電腦主機(jī)、手部和腳部的鍍鎳不銹鋼電極板共同連接組成。整個SUDOSCAN檢查過程中，受檢者雙腳站立于足部電極板上，雙手掌心朝下緊貼在手部電極板上，在啟動SCAN按鈕后，儀器自動對手部和足部的皮膚施加逐漸遞增的直流低電壓(lt;4 V) ；產(chǎn)生的電流穿過鍍鎳不銹鋼傳感器，通過反向離子電滲吸引來自手掌和足底汗腺中的氯離子。整個檢查持續(xù)2～3 min左右，儀器最后將產(chǎn)生的電流與電壓通過計時電流法繪制曲線計算斜率，測算并輸出電化學(xué)皮膚傳導(dǎo)率(ESC)。人體汗腺分布最為密集的部位是手掌和足底，當(dāng)這些部位支配汗腺的C纖維受損時，汗腺分泌功能會明顯減弱，導(dǎo)致汗腺分泌減少，最終SUDOSCAN檢測得到的ESC值就會降低。

3 SUDOSCAN對DSPN的診斷價值

在過去的幾年中，部分國外臨床研究均提示SUDOSCAN對DSPN有良好的診斷價值。Yajnik等[6]比較265例2型糖尿病患者的SUDOSAN結(jié)果、MNSI評分和VPT結(jié)果，發(fā)現(xiàn)足部ESC值與MNSI問卷評分、MNSI體格評分和VPT結(jié)果均呈一定程度的負(fù)相關(guān)。而Gin等[7]研究與之前的結(jié)果相似，即足部ESC值與VPT呈一定程度的負(fù)相關(guān)(r=-0.45，Plt;0.01)。

Casellini等[8]將83例糖尿病患者和210名健康個體的SUDOSCAN檢測結(jié)果進(jìn)行對比，結(jié)果提示健康個體的手部、足部ESC值均明顯高于糖尿病患者；而ESC值與臨床常用的NIS-LL評分，定量感覺檢查結(jié)果均有一定的相關(guān)性。其中，以NIS-LLgt;2作為診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)，ROC結(jié)果提示，足部ESC值的曲線下面積為0.875 5(Plt;0.01)，ESC值診斷DPN的敏感性為78%，特異性為92%。而診斷為痛性周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者的足部ESC值更是低于無痛性周圍神經(jīng)病變患者，并且其足部ESC值與疼痛評分也存在一定的負(fù)相關(guān)。

Smith等[9]分別對55例經(jīng)臨床診斷為DSPN的患者和42名健康個體進(jìn)行了SUDOSCAN檢查，并以猶他評分問卷結(jié)果≥4分作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果提示DSPN患者的手、足ESC值均明顯低于健康個體。而ESC值與表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度診斷DSPN的ROC曲線下面積分別為0.761、0.752，提示這兩種方法對于DSPN有相似的診斷效能。

4 SUDOSCAN對糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷價值

由于SUDOSCAN具有內(nèi)置的參數(shù)模型，可以根據(jù)輸入的檢查者的性別、年齡、身高、體重和糖化血紅蛋白等基本參數(shù)，以及實際測得的ESC值自動計算得到糖尿病心血管自主神經(jīng)病變和糖尿病腎病的風(fēng)險，在臨床上可用于評價糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

4.1 SUDOSCAN對心血管自主神經(jīng)病變的診斷價值 Yajnik等[10]分析了232例糖尿病患者的SUDOSCAN心率變異性(HRV)和Ewing檢查結(jié)果，將SUDOSCAN檢查輸出的心臟自主神經(jīng)功能風(fēng)險評分CAN值與HRV和Ewing檢查結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，SUDOSCAN的CAN值能較好的預(yù)測心臟自主神經(jīng)病變的風(fēng)險。研究分別以CAN值為25 V和50 V作為分組的切點，將糖尿病患者分為無風(fēng)險組、有風(fēng)險組和有病變組，分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組間HRV頻域分析結(jié)果中的高頻值、低頻值均有明顯差異。ROC分析結(jié)果，以Ewing檢查3項中兩項以上異常作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，得到CAN值的ROC曲線下面積為0.74，診斷的敏感性和特異性分別為92%和49%。2015年Selvarajah等[11]研究得到的結(jié)果，以5項標(biāo)準(zhǔn)的心血管自主神經(jīng)反射試驗結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CAN值診斷心臟自主神經(jīng)功能病變的ROC曲線下面積為0.75，診斷的敏感性和特異性分別為65%和80%。

4.2 SUDOSCAN對糖尿病腎臟病變的診斷價值 Freedman等[12]發(fā)現(xiàn)，在非洲裔美國2型糖尿病患者中，校正年齡、性別、體重指數(shù)后，其手部、足部電導(dǎo)率值與估算的腎小球濾過率(eGFR)有明顯相關(guān)性，提示其對于該人種的糖尿病腎病有一定的預(yù)測價值。2015年Luk等[13]將相關(guān)研究延續(xù)到了漢族人群，該研究共納入2 833例漢族2型糖尿病患者，以eGFRlt;60 ml/(min·1.73 m2)作為金標(biāo)準(zhǔn)得到糖尿病腎病風(fēng)險的ROC曲線下面積為0.75，SUDOSCAN-糖尿病腎臟疾病評分的切點值為53時，診斷的敏感性為76.7%，特異性為63.4%；該研究結(jié)果顯示，SUDOSCAN檢測得到的腎臟病變風(fēng)險值與eGFR結(jié)果呈高度相關(guān)。

5 研究展望和小結(jié)

除了對糖尿病神經(jīng)病變的診斷以外，在臨床工作中我們同樣希望能夠找到一個簡便、客觀又準(zhǔn)確的方法來評估糖尿病神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度和藥物治療神經(jīng)病變的療效，以便長期持續(xù)地隨訪病變的情況。所以，除了既往相關(guān)的橫斷面研究，也有小部分的研究關(guān)注了SUDOSCAN對于DPN患者的臨床隨訪價值。Calvet等[14]將2型糖尿病患者分為胰島素治療組和非胰島素治療組，隨訪1年后，胰島素治療組患者手部、足部ESC值明顯增加，而非胰島素治療組患者手部、足部ESC值則有輕度降低；提示手部、足部ESC值可作為長期隨訪評估糖尿病患者周圍神經(jīng)功能的重要指標(biāo)之一。2014年Raisanen等[15]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，有心血管高危因素的患者每周進(jìn)行運動干預(yù)，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)患者的ESC值明顯增加，提示ESC值可能可以進(jìn)一步反映患者體內(nèi)的代謝水平。目前臨床并沒有可靠方法用于評估小神經(jīng)纖維的功能情況，而SUDOSCAN可以早期反映小神經(jīng)纖維的受損和修復(fù)情況，雖然橫斷面臨床研究較多，但是前瞻性的隊列研究較少，需從更多的臨床研究中得到進(jìn)一步驗證[16]。

另外一個研究的熱點是，SUDOSCAN在不同人群中得到的診斷切點有所不同。手部和足部ESC值在高加索人群、非洲裔的美國人群和亞洲人群中所選取的切點均有所不同[2]。儀器在自動分析得出結(jié)論時將自動根據(jù)不同人群種族選取不同的切點得到診斷結(jié)果，而人群種族間的差異結(jié)果使得我們必須尋找適合于不同種族的最佳切點。

糖尿病患者神經(jīng)病變的早期篩查是糖尿病慢性并發(fā)癥篩查和診斷工作中的重要部分，而目前對于DPN的篩查和診斷的各種方法各有利弊，很多方法受檢查者和被檢查者注意力和主觀因素的影響。SUDOSCAN作為一種新型、無創(chuàng)、簡便的篩查工具，在國外臨床已被廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究證實了其對糖尿病周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變均有較好的診斷價值，提示其對于糖尿病神經(jīng)病變也可以作為一種較好的篩查方法。

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DiagnosticvalueofSUDOSCANindetectingdiabeticperipheralneuropathy

MaoFei,LuBin,LiYiming.

DepartmentofEndocrinologyamp;Metabolism,HuashanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200040,China

Correspondingauthor:LiYiming,Email:yimingli@fudan.edu.cn

There are many clinical screening and diagnostic methods of diabetic peripheral neuropathy, including different screening tools and scores, quantitative sensory testing, nerve conduction studies, etc. However, due to different focus on different examination, the actual diagnostic efficiency varies differently from each other which leads to ignorance of early diagnosis and delayed treatment of diabetic neuropathy. In recent years, SUDOSCAN has been applied widely in clinical use abroad because it has been proved to be simple, non-invasive and quantitative as a new screening tool, thus leading to an early detection of diabetic peripheral neuropathy through measurement of hands and feet conductivity values. It can also assess the possible occurrence of diabetic complications by calculating the risk values of renal dysfunction and cardiac autonomic nervous disease.

SUDOSCAN；Diabetic neuropathy；Diagnosis

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.05.12

200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科

李益明，Email：yimingli@fudan.edu.cn

2015-09-06)