莫小雨 陳 蘭

?

重癥急性胰腺炎患者分階段外科沖洗治療的護(hù)理

莫小雨 陳 蘭

目的：探討重癥急性胰腺炎患者實(shí)施分階段外科沖洗治療的護(hù)理方法及其效果。方法：將我院收治的20例重癥急性胰腺炎患者，在其發(fā)病早期，針對(duì)胰腺周圍積液開展B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔置管沖洗；在其發(fā)病后期，針對(duì)胰腺壞死組織開展限制性手術(shù)切除并術(shù)后高流量腹腔沖洗；針對(duì)術(shù)后感染開展密閉式負(fù)壓沖洗。實(shí)施沖洗過(guò)程中，予以預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理以及早期活動(dòng)護(hù)理等。結(jié)果：20例患者均治愈出院，均無(wú)不良反應(yīng)，恢復(fù)情況良好。結(jié)論：針對(duì)重癥急性胰腺炎患者實(shí)施分階段外科沖洗治療以及針對(duì)性護(hù)理，可以產(chǎn)生明顯效果，對(duì)于促進(jìn)患者盡快康復(fù)具有積極意義。

胰腺炎；分階段外科沖洗；護(hù)理

重癥急性胰腺炎(SAP)具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者健康和生命安全[1]。如不進(jìn)行及時(shí)有效地治療，可能導(dǎo)致患者死亡[2]。因?yàn)榫植坎∽兗捌鋵?duì)全身多系統(tǒng)、多臟器所造成的影響極為復(fù)雜，在目前條件下，還沒(méi)有一種治療方法單獨(dú)應(yīng)用就能夠有效阻斷急性胰腺炎的全身炎癥反應(yīng)綜合征及其相關(guān)并發(fā)癥，針對(duì)該病實(shí)施治療，需要提供系統(tǒng)而成套的治療和護(hù)理，才可以實(shí)現(xiàn)較好的效果[3-4]。我院開展該項(xiàng)研究，探討針對(duì)重癥急性胰腺炎患者實(shí)施分階段外科沖洗治療的護(hù)理方法及其效果，取得了有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年5月～2016年5月收治的重癥急性胰腺炎患者20例。其中男12例，女8例。年齡35～68歲，平均(56.3±5.5)歲。所有患者均具有局部并發(fā)癥，諸如胰周液體積聚、胰腺與胰周組織壞死、假性囊腫以及包裹性胰腺壞死等，其持續(xù)性器官衰竭均超過(guò)48 h。排除并發(fā)癥惡化患者。所有患者均自愿接受本研究。

1.2 治療方法

1.2.1 早期階段(發(fā)病至2周) 20例患者距發(fā)病20 h～7 d，予以腹部B超以及CT檢查，結(jié)果提示為“胰周液體積聚”，實(shí)施經(jīng)皮腹腔置管沖洗。在B超引導(dǎo)下實(shí)施胰腺膿腫周圍穿刺術(shù)，妥善置入12～16 F規(guī)格的腹腔穿刺引流管，接好一次性引流袋，將送檢引流液標(biāo)本實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)。在實(shí)施穿刺第2天，控制腹腔穿刺管引流量為50 ml/d以內(nèi)，予以外接0.9%氯化鈉溶液實(shí)施持續(xù)性腹腔沖洗，將沖洗速度控制為40～60滴/min[5]。

1.2.2 后期階段(發(fā)病4周后) 12例患者距離發(fā)病29～37 d，觀察發(fā)現(xiàn)其全身感染癥狀加重，經(jīng)腹部CT檢查提示其胰周壞死組織有氣體。同時(shí)，經(jīng)胰腺引流液培養(yǎng)證實(shí)患者存在細(xì)菌真菌感染，予以手術(shù)治療。在手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)需要限制性地切除其胰腺壞死組織，并在其胰周放置規(guī)格為24～26 F的自制原位腹腔沖洗引流管。完成手術(shù)后24 h，在有效排除出血后，予以原位閉式高流量腹腔沖洗，將沖入管妥善連接0.9%氯化鈉溶液，沖洗速度控制為120～140滴/min，其引流液自腹腔引流管流出。

1.2.3 術(shù)后切口感染階段[6]4例患者在實(shí)施胰腺壞死組織清除術(shù)后5～16 d，其切口出現(xiàn)感染以及不愈，實(shí)施封閉式負(fù)壓沖洗。經(jīng)妥善清創(chuàng)后，以3 M聚酯泡沫敷料妥善填充其創(chuàng)面，然后置入規(guī)格為14 F的沖洗管以及多側(cè)孔引流管，以透明薄膜覆蓋全部創(chuàng)面。在沖洗管接入0.9%的氯化鈉溶液，將沖洗速度控制為50～60滴/min。妥善將引流管外接負(fù)壓吸引器，其負(fù)壓控制為0.02 kPa。在實(shí)施上述階段性外科沖洗的基礎(chǔ)上，所有患者均予以針對(duì)性護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的置管數(shù)量以及平均沖洗時(shí)間，觀察其創(chuàng)面愈合情況，了解患者在實(shí)施沖洗過(guò)程中不良反應(yīng)。術(shù)后予以隨訪6個(gè)月，觀察其恢復(fù)效果。

2 結(jié) 果

所有患者均接受經(jīng)皮腹腔置管沖洗術(shù)治療，置管總數(shù)為82根，平均沖洗時(shí)間(11.2±4.7)d。其中，有7例患者接受保守治療后成功出院。有14例患者實(shí)施胰腺壞死組織清除術(shù)后接受原位閉式高流量腹腔沖洗，總置管數(shù)51根，平均沖洗時(shí)間為(19.5±6.3)d，包括4例患者發(fā)生切口感染，予以傷口封閉式負(fù)壓沖洗，總置管14根，平均沖洗時(shí)間為(7.4±3.2)d，配合換藥，其傷口均達(dá)到乙級(jí)愈合。在實(shí)施沖洗過(guò)程中，有7例發(fā)生管道堵塞，2例出現(xiàn)局部出血，1例發(fā)生感染，予以針對(duì)性處理后均實(shí)現(xiàn)好轉(zhuǎn)，所有患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，均全部康復(fù)出院。予以6個(gè)月隨訪，均康復(fù)良好。

3 討 論

3.1 早期階段 經(jīng)皮腹腔置管沖洗以經(jīng)皮腹腔置管引出其胰周積液，實(shí)施持續(xù)沖洗可以及時(shí)有效地清除患者腹腔內(nèi)的生物活性物質(zhì)以及相關(guān)的炎性介質(zhì)，可以有效消除細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)，降低胰腺及全身炎癥反應(yīng)[7]。在腹腔穿刺后首次放液時(shí)，必須嚴(yán)密觀察引流液量以及引流速度，評(píng)估患者是否存在胸悶、脈速異常、面色蒼白以及呼吸急促等相關(guān)癥狀。當(dāng)置管30 min內(nèi)引流量為1000 ml，則夾管30 min然后再開放，以防止短時(shí)間引發(fā)大量積液，導(dǎo)致其腹壓驟然下降而造成腹腔出血。如果沖出液中存在壞死組織，則可能發(fā)生管道堵塞。針對(duì)這種情況，要適當(dāng)加快沖洗速度，并加強(qiáng)沖出管擠壓頻率，當(dāng)沖出液轉(zhuǎn)清后再調(diào)回正常狀態(tài)。針對(duì)引流管固定，要選用改良固定法，在其腹腔穿刺管下方位置的腹壁皮膚上外貼康惠爾透明貼，并用3 M透氣膠布按照井字抬高法將一側(cè)穿刺管平行固定在透明貼上，透明貼每周更換1次，當(dāng)3 M透氣膠布發(fā)生松脫、卷邊時(shí)，予以及時(shí)更換。以免造成患者皮膚損傷。

3.2 原位閉式高流量腹腔沖洗 在沖洗過(guò)程中，要保持沖洗管路密閉，速度為120～140滴/min，腹腔引流管置管口距離一次性引流袋頂端要超過(guò)60 cm，以達(dá)到較為理想的虹吸效果。每根腹腔沖洗管日沖洗量在10 000 ml以上。當(dāng)大量低于體溫的氯化鈉溶液進(jìn)入腹腔后，可造成腹腔血管收縮以及迷走神經(jīng)興奮增強(qiáng)等，表現(xiàn)為胃腸不適、惡心嘔吐。因此，要在距離沖洗管置管口皮膚30 cm以上位置加用輸液恒溫器，每間隔2 h查看1次加溫效果，12 h后予以更換，防止連續(xù)使用發(fā)生故障。

3.3 切口封閉式負(fù)壓沖洗 封閉式切口處理可以有效保護(hù)創(chuàng)面免受分泌物污染以及細(xì)菌侵入。實(shí)施持續(xù)沖洗，能夠有效稀釋創(chuàng)周壞死組織，防止結(jié)痂導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。保持切口密閉性是保證有效沖洗的關(guān)鍵。完成清創(chuàng)后，從切口基底位置處填塞泡沫敷料，和創(chuàng)面實(shí)現(xiàn)緊密接觸，以有效促使肉芽組織生長(zhǎng)，自下而上愈合。沖洗管與多側(cè)孔引流管端孔要確保全部包裹在敷料內(nèi)。用薄膜封閉切口時(shí)，要將沖洗管道引出部位粘貼成系膜狀，以防止漏氣。每間隔2 h評(píng)估1次引流系統(tǒng)的密閉性，同時(shí)仔細(xì)觀察其切口敷料以及沖出液顏色，計(jì)算出入量。在切口感染的最初2～5 d，將發(fā)生大量滲出，要每3 d予以換藥1次。創(chuàng)面滲出減少后，每6～7 d予以換藥1次，逐步實(shí)現(xiàn)停止沖洗。

3.4 沖洗并發(fā)癥的預(yù)防 針對(duì)局部出血情況，要及時(shí)停止沖洗，予以積極擴(kuò)容，同時(shí)靜脈使用止血藥等相關(guān)處理，針對(duì)實(shí)際情況調(diào)整導(dǎo)管位置，并適當(dāng)減小負(fù)壓[8]。針對(duì)沖洗液滯留腹腔情況，在沖洗時(shí)要協(xié)助患者取仰臥位，每2 h予以翻身活動(dòng)1次。每小時(shí)手法擠壓引流管，利用負(fù)壓作用排出異物。每2 h統(tǒng)計(jì)1次沖洗出入量，當(dāng)出量及入量之間相差超過(guò)100 ml/h時(shí)，則暫停沖洗，逐項(xiàng)排查具體原因。針對(duì)感染情況，要求醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生以及無(wú)菌操作原則。其引流管口均使用納米銀抗菌敷料。每天定時(shí)更換沖洗用輸液器，每周定期更換引流袋，當(dāng)引流袋內(nèi)液體裝滿2/3時(shí)，予以及時(shí)傾倒。切口封閉式負(fù)壓沖洗時(shí)，應(yīng)用一次性負(fù)壓引流裝置，正確連接好管道，防止沖出液吸入中心負(fù)壓致管道阻塞或逆行感染。每間隔4 h測(cè)量1次體溫，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血白細(xì)胞以及C-反應(yīng)蛋白變化，發(fā)行異常及時(shí)進(jìn)行處理。

[1] 徐芳玲,金珊珊.重癥急性胰腺炎術(shù)后行腹腔雙套管沖洗低負(fù)壓引流16例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(12):76-78.

[2] 沈鳴雁,盧芳燕,徐彩娟,等.重癥急性胰腺炎患者分階段外科沖洗治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(7):820-823.

[3] 王 蓉,宋燕波.經(jīng)皮腎鏡治療壞死感染性胰腺炎術(shù)后腹腔沖洗引流的護(hù)理[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(21):2638-2639.

[4] 趙慶華,蔡守旺,何 蕾,等.經(jīng)皮腎鏡置管沖洗治療急性胰腺炎并發(fā)壞死感染的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(12):1082-1083.

[5] 馮向英,付菊芳,王士祺,等.重癥急性胰腺炎上腹聯(lián)合側(cè)腹壁切口術(shù)后的綜合護(hù)理探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2011,11(7):1349-1351.

[6] 曹媛媛,高 勇,李 培,等.重癥急性胰腺炎患者腹腔穿刺放置雙套管沖洗引流的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(17):61-62.

[7] 沈葉麗,楊黛紅,丁建美,等.責(zé)任制整體護(hù)理在胰腺炎雙套管沖洗引流患者中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(18):88-91.

[8] 蔡軍峰.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在重癥急性胰腺炎患者治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2012,13(10):121-123.

(本文編輯 崔蘭英)

525400 茂名市 廣東省茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院外四科

莫小雨：女,大專，主管護(hù)師

2016-06-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.019