張 紅 季長高

※手術(shù)室護(hù)理

棘突間Coflex動態(tài)內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥的圍手術(shù)期護(hù)理

張 紅 季長高

目的：探討棘突間Coflex動態(tài)內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥患者的圍手術(shù)期護(hù)理方法，以促進(jìn)患者康復(fù)。方法：回顧性分析2013年6月～2015年6月行棘突間Coflex動態(tài)內(nèi)固定手術(shù)的60例腰窄癥患者，術(shù)前做好患者心理護(hù)理和相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，評估患者術(shù)前臨床癥狀評分；術(shù)中做好密切手術(shù)護(hù)理配合；術(shù)后進(jìn)行精心的切口和引流管護(hù)理，指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉，記錄術(shù)后臨床癥狀評分。同時，記錄術(shù)后出現(xiàn)的護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥及處理方法。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，患者術(shù)后切口引流25～120 ml,術(shù)后36～48 h拔除引流管。其中1例出現(xiàn)術(shù)后切口感染，在換藥和靜脈抗炎治療下切口逐漸愈合，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)理想。結(jié)論：全面細(xì)心的圍手術(shù)期護(hù)理對Coflex手術(shù)的成功有著重要作用。

腰椎管狹窄癥；Coflex動態(tài)內(nèi)固定；圍手術(shù)期；護(hù)理

腰椎退行性疾病在病理解剖上表現(xiàn)為椎間盤退變，椎間隙高度丟失，同時伴有后方小關(guān)節(jié)退變、增生以及黃韌帶的增生，這些因素共同作用導(dǎo)致椎管內(nèi)容積減小，壓迫神經(jīng)引起臨床癥狀。至今為止，融合仍然是治療腰椎退行性疾病手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，但是融合術(shù)后產(chǎn)生的鄰近節(jié)段退變逐漸被人們重視[1]。棘突間Coflex動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病已在全世界廣泛開展，手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床療效得到認(rèn)可[2-6]。Coflex是一種目前臨床廣泛應(yīng)用的棘突間動態(tài)內(nèi)固定裝置，該裝置能夠撐開棘突，擴大椎管容積，增加椎間孔高度，防止腰椎過度后伸，在穩(wěn)定手術(shù)節(jié)段腰椎的同時保留了一定活動度[7]。本研究對于我院行Coflex手術(shù)治療的患者在護(hù)理配合下進(jìn)行臨床觀察，總結(jié)、評價Coflex圍手術(shù)期護(hù)理在治療中的要點和作用,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年6月～2015年6月行植入棘突間Coflex動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎間盤突癥和腰椎管狹窄癥的患者60例，所有患者均有明顯腰痛伴下肢疼痛，間歇性跛行癥狀，其中男34例，女26例。病史6～60個月，平均(24.50±5.40)個月。年齡30～79歲，平均(59.37±10.90)歲。術(shù)前患者經(jīng)過正規(guī)保守治療3個月以上，如口服消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，針灸，推拿等，療效不佳。所有患者均是初次行腰椎手術(shù)治療，手術(shù)節(jié)段分布于L2～L3(6例)，L3～L4(19例)，L4～L5(35例)。術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)(65.12±13.56)分，疼痛視覺模擬(VAS)評分(8.02±1.81)分。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)野，鋪無菌手術(shù)單。(以L4～5節(jié)段為例)以L4～5棘突間為中心，取后正中切口長約8 cm。依次切開皮膚、皮下及深筋膜，沿棘突兩側(cè)行骨膜下剝離椎旁肌，顯露L4～5椎板,注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊。于L4～L5節(jié)段雙側(cè)開窗減壓，切除部分椎板及增生黃韌帶，松解神經(jīng)根。牽引L4～L5相鄰節(jié)段棘突并置入試模，經(jīng)確認(rèn)試模大小合適后，將Coflex動態(tài)固定器放置于棘突間根部，查看無明顯硬膜囊壓迫(內(nèi)固定器距離硬膜囊距離約2 mm)。經(jīng)C型臂透視內(nèi)固定位置良好，加壓Coflex動態(tài)固定器固定于L4、L5棘突。清點器械敷料無誤后，徹底沖洗，確切止血，置引流管，依次縫合椎旁肌、腰背筋膜、皮下組織和皮膚，以無菌敷料包扎。

1.3 結(jié)果 60例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后ODI評分(14.61±2.08) ，VAS評分(2.56±0.38)；末次隨訪時ODI評分(9.89±1.77)分，VAS評分(1.66±0.51)分，患者的各項臨床功能均明顯改善。本組患者術(shù)后切口引流25～120 ml，平均(44±23)ml，術(shù)后36～48 h拔除引流管。本組患者中1例出現(xiàn)術(shù)后切口感染，在換藥和靜脈抗炎治療下切口逐漸愈合。在規(guī)范化手術(shù)治療和密切的圍手術(shù)期護(hù)理配合下，所有患者均安全地完成手術(shù)治療，圍手術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理支持 此手術(shù)目前在臨床應(yīng)用已十分成熟，手術(shù)創(chuàng)傷小，療效肯定，術(shù)后恢復(fù)快。因此護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前與患者充分溝通，消除其對手術(shù)的恐懼心理和焦慮情緒，讓患者對手術(shù)充滿信心，在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)中積極配合治療。對于嚴(yán)重焦慮的患者，在充分溝通和疏導(dǎo)無效后，必要時應(yīng)請主治醫(yī)師與患者進(jìn)一步溝通，必要時請心理科醫(yī)師會診，對患者的焦慮和恐懼進(jìn)行干預(yù)，使手術(shù)和術(shù)后康復(fù)能夠順利進(jìn)行。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前對手術(shù)區(qū)嚴(yán)格備皮、消毒，術(shù)前12 h給予患者灌腸，避免術(shù)后短期下地不便引起腹脹。同時給予頭孢類抗生素皮試，準(zhǔn)備術(shù)前預(yù)防感染所用抗生素。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 器械準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)備好手術(shù)器械，包括常規(guī)外科器械、脊柱外科器械、Coflex內(nèi)固定器械、明膠海綿、骨蠟等。Coflex內(nèi)固定器械包括植入物及其專用配套工具。調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度，為手術(shù)創(chuàng)造良好環(huán)境。

2.2.2 手術(shù)配合 患者入室核對無誤后，建立靜脈通道，在患者受壓部位粘貼防壓瘡敷料，協(xié)助麻醉翻身，使患者軀干保持自然狀態(tài)，腹部懸空，雙手屈曲于頭側(cè)。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，根據(jù)手術(shù)操作進(jìn)程配合術(shù)者提供相應(yīng)器械。手術(shù)結(jié)束后協(xié)助醫(yī)師將患者軸向翻身至平臥位，檢查患者腹側(cè)皮膚受壓情況，整理好各類管道，確保安全。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 本組手術(shù)均為全身麻醉，術(shù)后應(yīng)給予患者持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征和切口引流、下肢感覺和運動情況，如有異常，及時告知醫(yī)師。患者翻身時應(yīng)軸向翻身，避免軀干扭曲。本組患者均安全度過圍手術(shù)期。

2.3.2 切口及引流管護(hù)理 同普通腰椎手術(shù)一樣，Coflex術(shù)后應(yīng)密切觀察切口引流液的量和性質(zhì)，警惕因切口引流管擠壓導(dǎo)致的引流不暢形成切口內(nèi)血腫或引流過多出現(xiàn)活動性出血導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定。本組患者術(shù)后切口引流25～120 ml，平均(44±23)ml，在術(shù)后36～48 h拔除引流管。本組患者1例出現(xiàn)術(shù)后切口感染，表現(xiàn)為切口局部愈合欠佳，皮緣發(fā)紅，在換藥和靜脈抗炎治療下切口逐漸愈合。分析其原因可能與患者合并糖尿病，術(shù)后血糖控制較差有關(guān)。

2.3.3 功能鍛煉 因術(shù)中對神經(jīng)的減壓，術(shù)后神經(jīng)會出現(xiàn)反應(yīng)性水腫，為預(yù)防神經(jīng)組織粘連，促進(jìn)水腫消退，應(yīng)指導(dǎo)患者早期進(jìn)行抬腿鍛煉。切口愈合之前在床上臥位直腿抬高鍛煉，術(shù)后切口愈合之后可適當(dāng)進(jìn)行腰背肌鍛煉，如“五點支撐”和“小燕飛”鍛煉。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加鍛煉強度和時間。

2.3.4 出院指導(dǎo) 囑患者出院后1個月內(nèi)以臥床休息為主，臥中等硬度床墊，使腰椎保持正常的生理曲線。下地活動時佩戴腰圍。在此期間囑患者注意多休息，避免劇烈活動和負(fù)重，術(shù)后切口疼痛可繼續(xù)口服消炎止痛藥物對癥治療。術(shù)后1，3，6，12及24個月定期門診隨訪。

3 討 論

腰椎管狹窄癥在病理解剖上表現(xiàn)為椎間盤退變，椎間隙高度丟失，同時伴有后方小關(guān)節(jié)退變、增生以及黃韌帶的增生，這些因素共同作用導(dǎo)致椎管內(nèi)容積減小，壓迫神經(jīng)引起臨床癥狀。近年來，Coflex棘突間動態(tài)內(nèi)固定術(shù)式已經(jīng)廣泛開展，并取得良好臨床療效[3，8]。Coflex裝置由Samani在1994年設(shè)計，Coflex是一種可插入棘突間的“U”型固定裝置，在固定相應(yīng)腰椎節(jié)段的同時允許腰椎在矢狀面有一定的活動，因此可以很好地保留腰椎活動度，避免鄰近節(jié)段腰椎應(yīng)力集中，導(dǎo)致鄰近節(jié)段加速退變。該裝置通過撐開病變節(jié)段的棘突，使椎間孔高度增加，減輕神經(jīng)根受壓程度，同時能夠減輕小關(guān)節(jié)及椎間盤壓力，穩(wěn)定手術(shù)腰椎節(jié)段，改善臨床癥狀。

雖然Coflex棘突間動態(tài)內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥在臨床上已經(jīng)證實能夠取得良好臨床療效，但是成熟的手術(shù)治療離不開專業(yè)而全面的圍手術(shù)期護(hù)理。腰椎管狹窄癥患者常伴有持續(xù)性腰腿疼痛，需要手術(shù)治療的患者往往是術(shù)前長期保守治療無效者，患者普遍存在抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。根據(jù)每個患者的心理特點，進(jìn)行有針對性的溝通，增加患者配合度，降低其抵觸情緒。同時做好患者術(shù)前告知及術(shù)后的各項護(hù)理工作，加強術(shù)后早期功能鍛煉，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，經(jīng)過成熟的手術(shù)操作、精心而全面的護(hù)理，Coflex手術(shù)能夠取得良好的臨床療效，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。全面細(xì)心的圍手術(shù)期護(hù)理對Coflex手術(shù)的成功具有重要作用。

[1] 李 鋒.重視腰椎退變疾病外科治療中技術(shù)的合理選擇[J].臨床外科雜志,2014，22(5):311-313.

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[8] 倪文飛,徐華梓,周 洋,等.棘突間動態(tài)穩(wěn)定裝置Coflex的臨床應(yīng)用及中長期療效評價[J].中華外科雜志,2012,50(9):776-781.

(本文編輯 陳景景)

100020 北京市 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科

張紅：女，大專，護(hù)師

2016-09-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.029