陳江生，馬文斌，李志祥

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518105)

急性顱腦損傷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)后的影響因素分析

陳江生，馬文斌，李志祥

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518105)

目的 探討影響急性顱腦損傷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(DTICH)預(yù)后的相關(guān)因素。方法選取我院2010年3月至2014年6月收治的98例急性顱腦損傷后DTICH患者，根據(jù)患者預(yù)后情況，回顧性分析其入院時GCS評分、受傷性質(zhì)、合并傷、合并慢性病、血腫類型、合并并發(fā)癥、DTICH出血量、伴慢性病史及年齡等因素。結(jié)果98例患者中，恢復(fù)良好42例，中殘21例，重殘10例，植物生存8例，死亡17例；單因素分析結(jié)果表明，受傷性質(zhì)、血腫類型、GCS評分、合并并發(fā)癥、DTICH出血量、伴慢性病史、年齡等因素與DTICH預(yù)后有關(guān)(P＜0.05)；Logistic多因素分析顯示，多發(fā)性血腫、年齡＞60歲、GCS評分(3～8分)和合并并發(fā)癥是導(dǎo)致DTICH預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論急性顱腦損傷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)后與血腫數(shù)量、患者年齡、入院時GCS評分及并發(fā)癥密切相關(guān)。

急性顱腦損傷；顱內(nèi)血腫；并發(fā)癥；GCS評分；影響因素

腦外傷是臨床常見急癥，包括頭皮軟組織損傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及腦白質(zhì)剪切傷等。其中，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(DTICH)是指顱腦外傷后，采用CT、磁共振等影像學(xué)檢查首次未見血腫部位復(fù)查后又出現(xiàn)了新的血腫，或者是在清除顱內(nèi)血腫治療一段時間后，又在其他部位檢測到顱內(nèi)血腫[1-2]。DTICH病情急劇變化，可引發(fā)患者昏迷、死亡，病情較重，預(yù)后欠佳[3]。本文回顧性分析我院近年來收治的98例急性顱腦損傷后DTICH患者的臨床資料，探討影響其臨床預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年3月至2014年6月我院神經(jīng)外科收治的98例急性顱腦損傷后DTICH患者，其中男性62例，女性36例；年齡9～66歲，平均(41.5±8.7)歲；根據(jù)入院時GCS評分分為3～8分27例、9～12分29例、13～15分42例；雙側(cè)瞳孔正常、等大遲鈍、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大患者分別為35例、28例、20例和15例；額部損傷15例，顳頂部30例，頂枕部53例；受傷至臨床確診3 h～7 d。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確的外傷史，均為車禍傷、高處墜落以及重物砸傷；②入院后立即行顱腦CT檢查；③排除其他類型顱內(nèi)病變，如占位、脫髓鞘、炎癥等；④無嚴(yán)重肝腎功能障礙及凝血功能異常癥；⑤臨床資料完整。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，向患者介紹研究目的及方法，并均簽署知情同意書。

1.2 顱腦CT檢查方法 所有患者均于入院后立即行顱腦CT檢查。CT檢查設(shè)備選擇GE lightspeed 16排螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，定位中心為眉心，以眥耳線為掃描定位線，掃描范圍自顱頂至枕骨大孔，掃描參數(shù)：球管電壓120 kV，電流380 mAs，層厚1.0 mm，螺距1.375∶1。

1.3 研究方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果采用不同的治療方法，包括手術(shù)治療及非手術(shù)保守治療。對影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行分析，包括入院時GCS評分、受傷性質(zhì)、合并傷、合并慢性病、血腫類型、合并并發(fā)癥、DTICH出血量、伴慢性病史及年齡等因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；對影響患者預(yù)后的因素采用Logistic多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療與預(yù)后 98例患者中36例入院確診后予以急診手術(shù)治療，出現(xiàn)DTICH后30例進(jìn)行手術(shù)治療，死亡10例，余6例予以非手術(shù)治療，恢復(fù)良好。62例予以非手術(shù)方式治療，出現(xiàn)DTICH后35例行手術(shù)治療，4例死亡；27例行非手術(shù)治療，死亡3例。98例患者中，預(yù)后良好63例，其中恢復(fù)良好42例，中殘21例；預(yù)后不良35例，其中重殘10例，植物生存8例，死亡17例。

2.2 與DTICH預(yù)后相關(guān)的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，受傷性質(zhì)、血腫類型、入院時GCS評分、合并并發(fā)癥、DTICH出血量、伴慢性病史、年齡等因素與DTICH預(yù)后有關(guān)(P＜0.05)，見表1。

表1 與DTICH預(yù)后相關(guān)的單因素分析

2.3 與DTICH預(yù)后相關(guān)的Logistic多因素分析 Logistic多因素分析結(jié)果顯示，多發(fā)性血腫、年齡＞60歲、入院時GCS評分(3～8分)、合并并發(fā)癥是導(dǎo)致DTICH預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 與DTICH預(yù)后相關(guān)的多因素logistic回歸分析

3 討 論

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(DTICH)在臨床并不少見，尤其好發(fā)于老年患者，臨床預(yù)后較差。DTICH一般在顱腦損傷后3 d以內(nèi)出現(xiàn)，其發(fā)病率1.37%～10%，死亡率高達(dá)25%～55%[4]。掌握和了解DTICH預(yù)后影響因素，對降低患者死亡率、改善預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示隨著年齡增長，DTICH患者的預(yù)后良好率逐漸降低，各年齡段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這主要是由于老年人年齡增大，身體機(jī)能以及免疫功能下降，抵抗力低下，而且顱腦損傷患者大多存在早期免疫缺陷。有研究發(fā)現(xiàn)外周淋巴細(xì)胞數(shù)量隨年齡增長而下降[5-6]，淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫基本成員，這就意味患者外界抵抗力明顯減退。再加之老年人內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，機(jī)體常合并有其他類型基礎(chǔ)疾患，患者應(yīng)激功能下降，創(chuàng)傷會加重既往基礎(chǔ)疾病，加重繼發(fā)性腦損傷。因此，對于年齡≥60歲的DTICH昏迷患者，生存率低下，采用手術(shù)或者是非手術(shù)治療的臨床療效都較差，大多不主張手術(shù)治療。

對于腦外傷程度，GCS評分臨床常用于評估腦外傷程度以及預(yù)后情況[7]。入院時GCS評分越高，DTICH患者的死亡率越低[8]。本研究經(jīng)Logistic多因素分析顯示，入院時GCS評分(3～8分)患者重殘/植物/死亡預(yù)后不良的發(fā)生率高達(dá)45.71%。DTICH與顱腦損傷關(guān)系密切，國內(nèi)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)老年人輕、中、重型顱腦損傷出現(xiàn)DTICH合并癥的概率分別為10%、53%、39%[9]?？梢?，入院時GCS評分是判斷DTICH預(yù)后的一個重要因素，在臨床治療過程中，應(yīng)密切觀察患者入院時GCS評分及其變化。多發(fā)性血腫指顱內(nèi)同時有超過兩個不同部位或者是類型的血腫，臨床表現(xiàn)往往混淆，很難確診，須經(jīng)手術(shù)或者是影像學(xué)檢查證實(shí)[10]。此類血腫臨床癥狀、體征較嚴(yán)重，患者大多數(shù)呈持續(xù)昏迷或者是意識障礙狀態(tài)，易引發(fā)天幕切跡疝，預(yù)后較差，本研究中，多發(fā)血腫預(yù)后明顯差于單發(fā)血腫者，印證了上述理論。本組資料顯示，20例患者影像學(xué)檢測有吸入性肺炎并發(fā)癥，不少是因車禍前暴食飲酒，顱底骨折后顱高壓，昏迷后血性腦脊液、口鼻分泌物誤吸。因此，對于醉酒外傷后嘔吐癥狀明顯、顱底骨折昏迷患者應(yīng)采用氣管插管以防吸入性肺炎并發(fā)癥。本組患者手術(shù)后30例出現(xiàn)了肺部感染，若不能有效地控制感染可能引發(fā)低氧血癥，使患者腦缺血缺氧情況加重，對腦組織及全身臟器造成二次損害。此外多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑貢l(fā)呼吸功能異常，導(dǎo)致血流動力學(xué)變化，加重腦水腫以及繼發(fā)性腦損害[11]，因此對于并發(fā)癥處理，臨床不可忽視。

綜上所述，急性顱腦損傷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的預(yù)后與血腫數(shù)量、患者年齡、入院GCS評分及合并并發(fā)癥密切相關(guān)，因此早期診斷及手術(shù)清除出血灶、積極防治并發(fā)癥是改善DTICH預(yù)后的重要方法。

[1]王寧,白祥軍,鄭國壽,等.不同急救模式對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者預(yù)后的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(1)∶16-18.

[2]符之剛.CT結(jié)合顱骨平片在外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫診斷中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(7)∶106-107.

[3]葛培林,劉華明,劉仁忠,等.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫臨床特點(diǎn)及首次CT的影像學(xué)特征分析[J].臨床外科雜志,2011,19(5)∶338-340.

[4]葉立雙,卞立松,徐軍,等.重型顱腦損傷的預(yù)后影響因素分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(26)∶8-10.

[5]莫瑞嘉,梁於鳳,周重東.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫診治研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(10)∶50-53.

[6]羅安志,龍鴻川,闞奇?zhèn)?等.顱腦損傷遲發(fā)顱內(nèi)出血與凝血異常關(guān)系研究[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2010,24(10)∶971-973.

[7]鐘斌,蘇君,王祥宇,等.重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素分析[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2014,41(2)∶106-109.

[8]謝賢生,劉勝初,廖馭國,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出情況及其影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,43(5)∶162-164.

[9]林來鵬,周美珍,阮立新.影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的顱外因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(5)∶536-537.

[10]戴大鵬,孫曉陽.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2014,42(4)∶402-404.

[11]王磊,張文.重型顱腦損傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)后影響因素研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(12)∶1-2,5.

Analysis of the factors affecting the prognosis of delayed traumatic intracranial hematoma in patients with acute brain injury.

CHEN Jiang-sheng,MA Wen-bin,LI Zhi-xiang.Department of Neurosurgery,Songgang People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the influence factors of prognois for delayed traumatic intracranial hematoma(DTICH)in patients with acute brain injury.MethodsNinety-eight DTICH patients in our hospital from March 2010 to June 2014 were selected,Based on the prognosis of patients,the clinical data of the patients at admission were analyzed retrospectively,including Glasgow Coma Scale(GCS)score,nature of injury,combined injury,chronic diseases,hematoma type,complication,bleeding volume,history of chronic diseases,age.ResultsAmong the 98 patients, 42 got good recovery and 17 died,with 21 of moderate disability,10 of severe disability,8 of persistent vegetative state (PVS).Single factor analysis showed that nature of injury,hematoma type,GCS score,complications,bleeding volume, history of chronic diseases,age were correlated with the prognosis of DTICH(P＜0.05).Multi-factor logistic regression analysis showed that multiple hematoma,age over 60 years old,GCS score(3～8),and complications were the independent risk factors for poor prognosis of DTICH.ConclusionThe DTICH in patients with acute craniocerebral injury is closely related to the number of hematoma,the age of patients,GCS score and complications.

Acute craniocerebral injury;Intracranial hematoma;Complications;GCS score;Influence factors

R651.1+5

A

1003—6350（2016）03—0379—03

2015-06-26)

陳江生。E-mail：chenjs@126.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.012