盧穎瑜，黃秉文，巫碧佳，秦興華

(佛山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、內(nèi)分泌科2，廣東 佛山 528000)

成人癲癇合并抑郁癥患者的自殺風(fēng)險評估

盧穎瑜1，黃秉文2，巫碧佳1，秦興華1

(佛山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、內(nèi)分泌科2，廣東 佛山 528000)

目的 調(diào)查不同程度抑郁成人癲癇患者的自殺風(fēng)險，分析成人癲癇合并抑郁癥患者自殺的危險因素。方法采用自評抑郁量表(SDS)及簡明國際神經(jīng)精神訪談量表(M.I.N.I.)，對256例成人癲癇患者的抑郁及自殺風(fēng)險進行評估。結(jié)果256例成人癲癇患者中無抑郁者103例(40.2%)，輕度抑郁者78例(30.5%)，中度抑郁者53例(20.7%)，重度抑郁者22例(8.6%)。重度抑郁組患者無自殺風(fēng)險患者比例(9.1%)明顯低于無抑郁組(50.5%)、輕度抑郁組(51.3%)及中度抑郁組(37.7%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；重度抑郁組患者自殺高度風(fēng)險患者比例(31.8%)明顯高于無抑郁組(6.8%)、輕度抑郁組(6.4%)及中度抑郁組(11.3%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Logistic回歸模型分析顯示，重度抑郁、發(fā)作頻率、失業(yè)、多種藥物治療是自殺高度風(fēng)險的危險因素。結(jié)論成人癲癇合并重度抑郁患者的自殺風(fēng)險高，應(yīng)積極對癲癇患者抑郁狀況進行評估，早期識別及處理高自殺風(fēng)險的患者。

癲癇；抑郁癥；自殺；風(fēng)險

自殺是癲癇及抑郁癥患者死亡率增加的重要原因，國內(nèi)流行病學(xué)資料表明，13.6%的癲癇患者死于自殺，而抑郁癥患者約有8.6%死于自殺，兩者是普通人群自殺率的11倍和8倍[1]。目前國內(nèi)尚無癲癇合并抑郁癥患者自殺風(fēng)險的相關(guān)流行病學(xué)資料。我們應(yīng)用自評抑郁量表(SDS)對成人癲癇進行抑郁分級，再采用簡明國際神經(jīng)精神訪談(M.I.N.I.)對各級抑郁狀態(tài)進行自殺風(fēng)險評估，以分析癲癇合并抑郁癥患者自殺風(fēng)險及其可能危險因素，為臨床工作提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2015年1月在佛山市第二人民醫(yī)院門診及住院的成人癲癇患者共256例。所有入選患者在入組前均進行詳細的臨床及實驗室檢查，根據(jù)2001年國際抗癲癇聯(lián)盟公布的癲癇發(fā)作的分類及癲癇的分類對患者的發(fā)作類型及癲癇類型進行分類。

1.2 成人癲癇納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷依據(jù)腦電圖上的癇樣放電和癲癇的臨床發(fā)作；②年齡大于18歲；③病程至少6個月；④經(jīng)學(xué)習(xí)能閱讀并理解調(diào)查所用的各種量表的內(nèi)容。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的腦內(nèi)器質(zhì)性病變，如嚴(yán)重腦血管病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等的癲癇患者；②患者存在意識障礙或明顯的精神異常，無法正確理解并獨立完成量表的相關(guān)檢查信息內(nèi)容；③拒絕進行神經(jīng)心理評估者。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查內(nèi)容 研究對象的一般情況，包括年齡、起病年齡、病程、婚姻情況、受教育年限、職業(yè)狀況、癲癇發(fā)作類型及發(fā)作頻率、藥物治療種類、家族史等。

1.3.2 研究工具 所有調(diào)查者經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，采用面對面的問卷調(diào)查形式。調(diào)查采用的問卷有：①自評抑郁量表(Self-Rating Depressing Scale，SDS)：用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度：精神病性情感癥狀(2個項目)；軀體性障礙(8個項目)；精神運動性障礙(2個項目)；抑郁的心理障礙(8個項目)。每一個項目均按1、2、3、4四級評分，＜50分為無抑郁；≥50分且＜60分為輕度抑郁；≥60分且＜70分為中度抑郁；≥70分為重度抑郁。②簡明國際神經(jīng)精神訪談(The MINI-International Neuropsychiatric Interview，M.I.N.I.)：包括C1-C6共6個問題，以量化自殺風(fēng)險，對問題進行評分，按評分標(biāo)準(zhǔn)賦分，然后對評分進行合計，根據(jù)合計得分，評定自殺風(fēng)險等級：1～5分患者分至低風(fēng)險組，6～9分患者分至中等風(fēng)險組，≥10分患者為高風(fēng)險組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料用構(gòu)成比或頻數(shù)表示。正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)兩組間比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。兩組間率的比較用χ2檢驗，對癲癇的自殺風(fēng)險采用Logisitic回歸分析進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 共有256例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的成人癲癇患者完成了本次調(diào)查，選用自評抑郁量表對抑郁狀態(tài)進行了分級，其中無抑郁患者103例(40.2%)，輕度抑郁患者78例(30.5%)，中度抑郁患者53例(20.7%)，重度抑郁患者22例(8.6%)。各組患者的人口學(xué)及臨床特征見表1和表2。

表1 不同程度抑郁的成人癲癇患者人口學(xué)特征(±s)

表1 不同程度抑郁的成人癲癇患者人口學(xué)特征(±s)

注：與無抑郁組比較，Pa＜0.05；與輕度抑郁組比較，Pb＜0.05；與中度抑郁組比較，Pc＜0.05。

組別無抑郁組輕度抑郁組中度抑郁組重試抑郁組χ2/F值P值例數(shù)103 78 53 22男/女57/46 32/31 30/28 19/13 3.763＞0.05年齡(歲) 36.5±9.8 40.3±10.2 39.0±13.6 44.2±10.7 1.363＞0.05教育年數(shù)12.0±3.3 11.3±4.2 12.6±2.9 11.3±3.4 2.175＞0.05已婚[例(%)]41(39.8) 36(46.2) 20(37.7) 10(45.5) 9.561＞0.05在職工作[例(%)]56(54.4) 41(52.6) 22(41.5) 3(13.6)abc17.816＜0.05

表2 不同程度抑郁的成人癲癇患者的臨床特點

2.2 不同程度抑郁的成人癲癇患者的自殺風(fēng)險比較 將4組患者按M.I.N.I診斷標(biāo)準(zhǔn)進行自殺風(fēng)險評估，進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，4組患者自殺風(fēng)險差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，調(diào)整檢驗水準(zhǔn)后再進行組間比較，發(fā)現(xiàn)自殺低風(fēng)險及自殺中等風(fēng)險組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而無自殺風(fēng)險及自殺高度風(fēng)險組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，重度抑郁組患者無自殺風(fēng)險患者比例(9.1%)顯著低于無抑郁組(50.5%)、輕度抑郁組(51.3%)及中度抑郁組(37.7%)(P＜0.05)，重度抑郁組患者自殺高度風(fēng)險患者比例(31.8%)顯著高于無抑郁組(6.8%)、輕度抑郁組(6.4%)及中度抑郁組(11.3%)(P＜0.05)。經(jīng)再次評估，自殺高風(fēng)險患者中有3例有自殺計劃，3例均為重度抑郁組患者，見表3。

表3 不同程度抑郁的成人癲癇患者的自殺風(fēng)險比較[例（%）]

2.3 自殺高度風(fēng)險相關(guān)因素的Logistic回歸分析 以自殺高度風(fēng)險為因變量，以女性、年齡、婚姻情況、教育年限、職業(yè)狀況、病程、發(fā)作頻率、抗癲癇藥物種類、抑郁狀況為自變量，建立Logistic回歸模型分析顯示：重度抑郁、發(fā)作頻率、失業(yè)、多種藥物治療與自殺高度風(fēng)險存在顯著相關(guān)，見表4。

表4 自殺高度風(fēng)險相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

抑郁是癲癇最常見的共患精神疾病，國外基于社區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)癲癇合并抑郁癥的患病率為6%～30%，而在住院癲癇患者中的抑郁癥患病率可達45～60%[2]。本研究中成人癲癇患者中無抑郁者占40.2%，合并抑郁癥患者占59.8%，其中輕度抑郁患者占30.5%，中度抑郁患者占20.7%，重度抑郁患者占8.6%，本研究入選的成人癲癇患者包括門診及住院患者，因此所得數(shù)據(jù)與大多數(shù)國內(nèi)外研究一致，提示抑郁癥可影響大多數(shù)成人癲癇患者。癲癇與抑郁癥共患病的機制不明，目前認(rèn)為癲癇與抑郁共患病是一種精神病學(xué)現(xiàn)象，由生物、心理、社會等多方面因素相互作用所致。

有研究提示某些癲癇動物模型中5-羥色胺及去甲腎上腺素的活性低下，而這兩種神經(jīng)遞質(zhì)低下亦被認(rèn)為是抑郁癥的核心致病機制，由此推測神經(jīng)遞質(zhì)活性改變是癲癇和抑郁的共同危險因素[3]。最近亦有臨床試驗將5-羥色胺受體拮抗劑用于單電子發(fā)射檢測技術(shù)，發(fā)現(xiàn)伴或不伴有抑郁的癲癇患者和抑郁癥患者均有顳葉海馬區(qū)的5-羥色胺受體水平下調(diào)，認(rèn)為海馬區(qū)功能改變可能促發(fā)癲癇患者出現(xiàn)抑郁[4]。

以往研究顯示，癲癇患者的自殺死亡比例(5%)要明顯高于普通人群(1.4%)，而且多數(shù)癲癇患者自殺方式是服用過量藥物(80%～90%)，這與癲癇患者極易得到大量抗癲癇藥物及鎮(zhèn)靜安眠藥物有關(guān)，由于服用過量藥物的自殺方式較為隱蔽，因此癲癇的成功自殺率較一般人群為高[5]。既往有文獻報道癲癇患者的自殺風(fēng)險與合并抑郁癥有一定的相關(guān)性，認(rèn)為抑郁是癲癇患者生活質(zhì)量降低的最主要因素，會加重癲癇發(fā)作及嚴(yán)重影響患者心理健康，從而導(dǎo)致患者自殺[6-7]。本研究將成人癲癇患者進行SDS評分，發(fā)現(xiàn)重度抑郁組患者較其他抑郁程度患者的自殺風(fēng)險為高，且組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，加之在事后回訪中發(fā)現(xiàn)的3例有自殺計劃的患者均在重度抑郁組中，提示成人癲癇的重度抑郁患者有更大自殺風(fēng)險，這與以往研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥可以增加癲癇患者的自殺風(fēng)險及最終自殺可能的結(jié)果一致。我們的研究提示需要對成人癲癇進行抑郁癥相關(guān)指標(biāo)進行檢查，以早期診斷抑郁癥及進行有效治療以減少癲癇患者自殺風(fēng)險，當(dāng)患者被評估為高度自殺風(fēng)險時，應(yīng)高度重視，臨床醫(yī)生與患者家屬應(yīng)迅速提供藥物及心理治療干預(yù)，必要時還應(yīng)轉(zhuǎn)至精神衛(wèi)生科進一步治療。目前癲癇合并抑郁癥患者往往未得到及時治療，原因與神經(jīng)?？漆t(yī)師對合并抑郁癥患者重視程度不足，認(rèn)為抑郁為抗癲癇藥物副作用，擔(dān)心抗抑郁藥物引發(fā)癲癇發(fā)作等因素有關(guān)[8]。新近研究未發(fā)現(xiàn)有證據(jù)顯示抗癲癇藥物對癲癇患者情緒抑制作用，但如果發(fā)現(xiàn)患者有抑郁癥狀，可避免選用氨已烯酸、苯巴比妥和托吡酯[9-10]。

我們以自殺高度風(fēng)險為因變量建立Logistic回歸模型分析顯示除重度抑郁外，發(fā)作頻率、失業(yè)、多種藥物治療與自殺高度風(fēng)險存在顯著相關(guān)。既往研究表明，癲癇患者發(fā)作頻率越高，患者對發(fā)作的擔(dān)心的就越明顯，不可預(yù)期的發(fā)作極大增加了患者的心理負擔(dān)，加之頻繁發(fā)作可使大腦功能受損，生活質(zhì)量進一步下降，使患者產(chǎn)生抑郁情緒，因此控制癇性發(fā)作是癲癇治療重點所在[11]。失業(yè)對癲癇合并抑郁患者的影響與部分患者不能完成高水平的教育，而低教育水平及社會對癲癇患者的歧視等因素使癲癇患者的就業(yè)率偏低，這增加了癲癇患者的生活壓力，更易產(chǎn)生厭世情緒[12]。部分患者因病情較重需要用到多種藥物治療，但不可回避的是長期用多種藥物、藥物治療費用及藥物本身可能的副作用會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，這提示我們在選擇抗癲癇藥物時應(yīng)選用副作用較小的藥物，在病情允許下減少藥物種類及劑量，對于一些難治性癲癇患者，可嘗試手術(shù)治療及一些新的治療手段[13]。

我們研究提示，對成人癲癇患者的抑郁癥狀應(yīng)得到更多的關(guān)注，早期應(yīng)對癲癇患者抑郁等情緒障礙進行評估，早期識別及處理高自殺風(fēng)險的患者，以提高癲癇患者生活質(zhì)量及降低癲癇患者自殺率。

[1]陳哲萌,郭誼,王爽,等.成人癲癇患者自殺風(fēng)險及其危險因素[J].中華神經(jīng)科雜志,2014,47(4)∶250-253.

[2]Karceski S,Morrell MJ,Carpenter D.Treatment of epilepsy in adults∶expert opinion,2005[J].Epilepsy and Behavior,2005,7(Suppl 1)∶S1-64.

[3]French JA,Kanner AM,Bautista J,et al.Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I.Treatment of new onset epilepsy∶report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society[J].Neurology,2004,62 (8)∶1252-1260.

[4]Marson AG,A1-Kharusi AM,Alwaidh M,et al.The SANAD study of effectiveness of valproate,lamotrigine,or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy∶an unblinded randomised controlled trial[J].Lancet,2007,369(9566)∶1016-1026.

[5]成人癲癇患者長程管理共識專家協(xié)作組.關(guān)于成人癲癇患者長程管理的專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,10∶496-499.

[6]Krumholz A.Driving issues in epilepsy∶past,present and future[J]. Epilepsy Currents,2009,9(2)∶31-35.

[7]Christensen J,Vestergaard M,Mortensen PB,et al.Epilepsy and risk of suicide∶a population-based case-control study[J].Lancet Neurology,2007,6(8)∶693-698.

[8]Stephen LJ,Kelly K,Mohanraj R,et al Pharmacological outcomes in older people with newly diagnosed epilepsy[J].Epilepsy and Behavior,2006,8(2)∶434-437.

[9]Schmitz B.Effects of antiepileptic drugs on mood and behavior[J]. Epilepsia,2006,47(Suppl 2)∶S28-S33.

[10]Farhidvash F,Singh P,Abou-Khalil B,et al.Patients visiting the emergency room for seizures∶insurance status and clinic followup[J]. Seizure,2009,18(9)∶644-647.

[11]司天梅,舒良,黨衛(wèi)民.簡明國際神經(jīng)精神訪談中文版的臨床信效度[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2009,23∶493-497.

[12]Meador KJ.Cognitvie and memory effects of the new antiepileptic drugs[J].Epilepsy Research,2006,68(1)∶63-67..

[13]Schmitz B.Effects of antiepileptic drugs on mood and behavior[J]. Epilepsia,2006,47(Suppl 2)∶S28-S33.

Assessment on suicide risk in adult epileptic patients with depression.

LU Ying-yu1,HUANG Bing-wen2,WU Bi-jia1, QIN Xing-hua1.Department of Neurology1,Department of Endocrinology2,the Second People's Hospital of Foshan,Foshan 528000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the risk of suicide in adult epileptic patients with depression.MethodsA total of 256 adult patients with epilepsy from the Second People′s Hospital of Foshan were enrolled to evaluate the risk of depression and suicide by Self-Rating Depressing Scale(SDS)and the MINI-International Neuropsychiatric Interview(M.I.N.I).ResultsAmong the 256 patients,there were 103 patients without depression (40.2%),78 patients with mild depression(30.5%),53 patients with moderate depression(20.7%),and 22 patients with severe depression(8.6%).The proportion of no suicide risk in patients with severe depression(9.1%)was significantly lower than that in the patients without depression(50.5%),the patients with mild depression(51.3%)and the patients with moderate depression group(37.7%).The differences were all statistically significant(P＜0.05).The proportion of high suicide risk in patients with severe depression(31.8%)was significantly higher than that in the patients without depression(6.8%),the patients with mild depression(6.4%),and the patients with moderate depression(11.3%).The differences were all statistically significant(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that severe depression,frequency seizure,unemployment and multiple drug treatment were the risk factors of high suicide.ConclusionAdult epileptic patients with severe depression had high risk of suicide.Assessment of depression in patients with epilepsy is important to the recognition and treatment of patients with high risk of suicide.

Epilepsy;Depression;Suicide;Risk

R742.1

A

1003—6350（2016）03—0404—04

2015-04-21)

盧穎瑜。E-mail：yinglhom@126.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.021