劉運(yùn)秋，鄭麗穎，王麗曄，劉曉宇，王瑞霞，李學(xué)英，陳振燕，蘭璇

(1.河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 唐山 063000；2.唐山開灤總醫(yī)院趙各莊醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山 063000)

Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)對(duì)支氣管哮喘的診斷價(jià)值

劉運(yùn)秋1，鄭麗穎1，王麗曄1，劉曉宇1，王瑞霞1，李學(xué)英1，陳振燕2，蘭璇1

(1.河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 唐山 063000；2.唐山開灤總醫(yī)院趙各莊醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山 063000)

目的 評(píng)價(jià)Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)對(duì)支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)患者的診斷價(jià)值。方法采用Astograph J-21氣道反應(yīng)性測(cè)定儀對(duì)2010年11月至2012年7月于河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的262例哮喘患者行Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)，同時(shí)105例正常體檢者作為健康對(duì)照組，分析哮喘患者氣道高反應(yīng)性特點(diǎn)，計(jì)算Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)診斷哮喘的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確性及Yunden指數(shù)。結(jié)果支氣管哮喘組所有肺功能指標(biāo)均低于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，哮喘組Rrs cont(初期阻力)高于健康對(duì)照組，而GRs cont(初期反應(yīng))、Dmin(最小誘發(fā)累積劑量)、Cmin(乙酰甲膽堿的最小濃度)、PD35(使Grs升高到基礎(chǔ)水平的135%所需乙酰甲膽堿的最小濃度)均低于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)診斷哮喘的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確性及Yunden指數(shù)分別為80.15%、72.12%、87.87%、59.06%、92.59%及0.5227。結(jié)論Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)對(duì)支氣管哮喘有較高的診斷價(jià)值，值得臨床推廣。

Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)；支氣管哮喘；診斷

氣道反應(yīng)性(Airway responsiveness)指氣道對(duì)各種物理、化學(xué)、運(yùn)動(dòng)或變應(yīng)原的反應(yīng)程度。正常人氣道對(duì)上述微量刺激并不引起支氣管平滑肌收縮或僅發(fā)生微弱收縮反應(yīng)，而在同樣刺激下，某些哮喘患者則可因氣道炎癥處于過(guò)度反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為敏感、過(guò)強(qiáng)的支氣管平滑肌收縮，引起氣道縮窄及氣道阻力增加，從而引發(fā)咳嗽、喘息和胸悶等癥狀。氣道高反應(yīng)性是支氣管哮喘的重要特征之一，可間接反映氣道炎癥的存在。氣道反應(yīng)性測(cè)定能為支持或排除支氣管哮喘的診斷提供有力的客觀依據(jù)，并對(duì)哮喘的病情判定、療效評(píng)估等有重要幫助。臨床上，在FEV1/FVC＞0.7的患者可通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性，從而確定是否為支氣管哮喘。支氣管激發(fā)試驗(yàn)常用的檢測(cè)方法有潮氣吸入法(又稱累積激發(fā)濃度法)、定量吸入法(又稱累積激發(fā)劑量法)及Astograph法支氣管激發(fā)試驗(yàn)(強(qiáng)迫震蕩連續(xù)描記呼吸阻力法)。潮氣吸入法和定量吸入法支氣管激發(fā)試驗(yàn)均屬傳統(tǒng)的檢測(cè)方法，測(cè)定時(shí)需患者反復(fù)用力進(jìn)行肺通氣功能測(cè)定10余次，易導(dǎo)致呼吸肌疲勞，不但安全性差，且易致假陽(yáng)性。Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)時(shí)患者只需平靜呼吸3～15 min即可輕松完成測(cè)試，簡(jiǎn)便、安全、準(zhǔn)確，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究旨在進(jìn)一步探討Astograph支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)支氣管哮喘的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月至2012年7月于開灤總醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的支氣管哮喘患者262例作為哮喘組，患者年齡16～75歲，平均(47.56±12.64)歲；男性121例，女性141例。健康對(duì)照組105例，男性57例，女性48例；年齡16～77歲，平均(37.91±12.33)歲。支氣管哮喘的診斷均符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的支氣管哮喘防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，健康對(duì)照組為體檢正常的健康人群。試驗(yàn)前所有患者自覺癥狀已基本緩解并停用茶堿類、β2-受體激動(dòng)劑及抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12 h，停止口服糖皮質(zhì)激素48 h，停用抗組織胺藥物48 h。

1.2 Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn) 所有受試者首先應(yīng)用日本Chest公司生產(chǎn)的HI-801肺功能測(cè)定儀行肺通氣功能測(cè)定，如FEV1/FVC＞0.7，則應(yīng)用日本Chest公司生產(chǎn)的Astograph J-21氣道反應(yīng)性測(cè)定儀行氣道反應(yīng)性測(cè)定。測(cè)試時(shí)受試者取端坐位，夾鼻，含口器，平靜呼吸，依次吸入0.9%等滲NaCl溶液和濃度為0.049 mg/ml、0.098 mg/ml、0.195 mg/ml、0.390 mg/ml、0.780 mg/ml、1.563 mg/ml、3.125 mg/ml、6.25 mg/ml、12.50 mg/ml、25 mg/ml的乙酰甲膽堿各1 min，儀器自動(dòng)切換，自動(dòng)描記出呼吸阻力-劑量反應(yīng)曲線，當(dāng)呼吸阻力增加到基礎(chǔ)阻力的2倍或乙酰甲膽堿達(dá)到最大濃度時(shí)中止試驗(yàn)，后立即吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑400 g/μg，待呼吸阻力恢復(fù)至激發(fā)前基礎(chǔ)值時(shí)結(jié)束檢測(cè)。Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)包括：(1)初期阻力(Rrs cont)；(2)初期反應(yīng)(Grs cont)；(3)傳導(dǎo)率下降斜率(SGrs)；(4)反應(yīng)性(SGrs/Grs cont)；以上均代表氣道反應(yīng)性。(5)抵抗上升開始時(shí)最小濃度(Cmin)；(6)最小誘發(fā)累積劑量(Dmin)；(7)PD35(使Grs升高到基礎(chǔ)水平的135%所需乙酰甲膽堿的最小濃度)；以上均代表氣道敏感性。以吸入乙酰甲膽堿后呼吸阻力升高到基礎(chǔ)水平的2倍以上作為氣道反應(yīng)性測(cè)定診斷支氣管哮喘的陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)，如在最高濃度乙酰甲膽堿吸完后呼吸阻力仍低于基礎(chǔ)阻力的2倍，則判定為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組受試者的基礎(chǔ)資料比較 支氣管哮喘組和健康對(duì)照組的性別、年齡、身高、體質(zhì)量和體重指數(shù)(BMI)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組受試者的基礎(chǔ)資料比較(±s)

表1 兩組受試者的基礎(chǔ)資料比較(±s)

組別哮喘組(n=262)健康對(duì)照組(n=105) t/χ2值P值男/女(例) 121/141 57/48 1.97 0.16年齡(歲) 47.56±12.64 47.91±12.33 1.665 0.136身高(m) 1.64±0.08 1.64±0.07 -1.161 0.246體質(zhì)量(kg) 67.62±10.56 66.42±12.70 0.926 0.365 BMI(kg/m2) 24.98±4.70 24.17±3.78 1.571 0.117

2.2 兩組受試者的肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 支氣管哮喘組所有肺功能指標(biāo)均低于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

2.3 兩組受試者的支氣管激發(fā)試驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)比較 哮喘組Rrs cont高于健康對(duì)照組，而GRs cont、Dmin、Cmin、PD35均低于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)對(duì)確診支氣管哮喘的診斷價(jià)值 所有研究對(duì)象(367例)中氣道反應(yīng)性測(cè)定實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者為239例，陰性者為128例，而哮喘組為262例，臨床否認(rèn)支氣管哮喘者(健康對(duì)照組) 105例。在哮喘組中，氣道反應(yīng)性測(cè)定為陽(yáng)性者(A)為210例，陰性者(C)為52例，健康對(duì)照組中氣道反應(yīng)性測(cè)定陽(yáng)性者(B)為28例，陰性者(D)為76例。并根據(jù)計(jì)算公式計(jì)算出Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)對(duì)確診支氣管哮喘的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和Yunden指數(shù)。Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)在哮喘組和對(duì)照組的陽(yáng)性率分別為80.15%和27.62%。以吸入藥物后的呼吸阻力升高到基礎(chǔ)水平的2倍以上為氣道反應(yīng)性測(cè)定陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)診斷支氣管哮喘的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確性及Yunden指數(shù)值。Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)診斷支氣管哮喘的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確性及Yunden指數(shù)值分別為80.15%、72.38%、87.87%、59.38%、77.93%及0.5253。Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，表明該試驗(yàn)假陰性率較低，并具有一定的特異性，其Yunden指數(shù)＞0.50，表明Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)對(duì)診斷支氣管哮喘具有較高的臨床意義，見表4。

表2 兩組受試者的肺功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組受試者的肺功能指標(biāo)比較(±s)

注：FVC用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣量；PEF：最高呼氣流速；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣量/用力肺活量比值；FEV1%(%)：1 s率；MMEF：最大呼氣中段流量；FEF25：25%肺活量時(shí)最大呼氣流速；FEF50；50%肺活量時(shí)最大呼氣流速；FEF75：75%肺活量時(shí)最大呼氣流速。

組別哮喘組健康對(duì)照組t值P值FEF75(L/s) 1.15±0.49 1.85±0.78 -10.206 0.000 FVC(L) 3.46±0.77 4.12±0.92 -6.973 0.000 FEV1(L) 2.76±0.65 3.49±0.80 -8.987 0.000 PEF(L/s) 6.70±1.72 7.87±1.84 -5.787 0.000 FEV1/FVC(%) 79.47±7.49 84.79±4.30 -6.828 0.000 FEV1%(%) 99.28±14.18 110.31±14.71 -6.663 0.000 MMEF(L/s) 2.75±0.94 3.94±1.08 -10.567 0.000 FEF25(L/s) 5.91±1.68 7.30±1.57 -7.285 0.000 FEF50(L/s) 3.37±1.14 4.64±1.14 -9.662 0.000

表3 兩組受試者的支氣管激發(fā)試驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組受試者的支氣管激發(fā)試驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

組別哮喘組(n=262)健康對(duì)照組(n=105) t值P值Rrs cont 3.68±1.04 3.10±0.68 5.085 0.000 Grs cont 0.30±0.09 0.34±0.08 -4.329 0.000 Dmin 2.21±3.52 4.57±5.04 -2.674 0.000 Cmin 1562.39±2433.25 3659.74±4400.49 -3.292 0.001 SGrs 0.05±0.04 0.04±0.01 1.218 0.224 SGrs/Grs 0.17±0.13 0.11±0.04 1.81 0.072 PD35 9.44±9.15 17.34±9.36 -3.006 0.003

表4 Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)對(duì)支氣管哮喘的診斷價(jià)值

3 討 論

支氣管哮喘是嗜酸性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，其特征為氣道慢性炎癥、氣道對(duì)多種刺激呈現(xiàn)的氣道高反應(yīng)性[2]。氣道反應(yīng)性測(cè)定是診斷支氣管哮喘的關(guān)鍵方法，傳統(tǒng)的氣道反應(yīng)性測(cè)定包括潮氣吸入法和定量吸入法，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)已將其藥物濃度配備、呼吸方式、藥物吸入間隔時(shí)間及FEV較基礎(chǔ)值下降20%時(shí)的累積激發(fā)藥物濃度(PC20-FEV1)的計(jì)算等操作過(guò)程統(tǒng)一化及規(guī)范化[3]。潮氣吸入法和定量吸入法已廣泛應(yīng)用于哮喘的診斷、評(píng)估及流行病學(xué)研究[4-6]。但傳統(tǒng)的氣道反應(yīng)性測(cè)定費(fèi)時(shí)費(fèi)力，測(cè)定中需反復(fù)多次進(jìn)行肺通氣功能測(cè)定，易導(dǎo)致呼吸肌疲勞，不但會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，易致假陽(yáng)性，而且安全性較差。上述弊端限制了該技術(shù)的普及開展。

1977年，日本東北大學(xué)的潼島任等研制成功了Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)，其原理是通過(guò)強(qiáng)迫振蕩法，在受試者的口腔側(cè)施加一正弦波形的振蕩壓力，受試者在平靜呼吸下依次吸入濃度遞增的乙酰甲膽堿，連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸阻力的變化曲線，來(lái)評(píng)估氣道反應(yīng)性和敏感性。與潮氣吸入法和定量吸入法相比，Astograph法激發(fā)試驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)在于：患者只需平靜呼吸3～15 min即可輕松完成測(cè)試，患者易于配合，省時(shí)省力，避免了患者反復(fù)行肺通氣功能測(cè)定引起呼吸肌疲勞的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)檢測(cè)數(shù)值的影響，尤其更適合兒童及老年人,從而拓寬了支氣管激發(fā)試驗(yàn)的應(yīng)用范圍從而在日本及亞洲地區(qū)Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[5-6]，目前國(guó)內(nèi)北京、上海等地部分醫(yī)院也開展了該項(xiàng)目，其安全性已經(jīng)得到肯定[7-8]。

王銳英等[7]對(duì)Astograph法與PC法在氣道反應(yīng)性測(cè)定進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩種方法在測(cè)定氣道反應(yīng)性的陽(yáng)性率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.309，P＞0.05)。張恩花等[6]分析了2008年12月至2009年6月于北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸科門診就診的哮喘患者56例及非哮喘患者90例患者，對(duì)其進(jìn)行Astograph法激發(fā)試驗(yàn)，以Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)中患者氣道阻力達(dá)到基礎(chǔ)阻力的2倍時(shí)作為Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果診斷支氣管哮喘的敏感性為92.9%、特異性為42.7%、診斷準(zhǔn)確性為43.4%。此后，曹璐等在也對(duì)Astographji激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行了診斷正確性分析，其結(jié)果為支氣管哮喘的敏感100.00%、特異性53.60%及診斷準(zhǔn)確性71.71%[8]，均高于張恩花等[6]的研究結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)在哮喘組和對(duì)照組的陽(yáng)性率分別為80.15%和27.62%；Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)診斷支氣管哮喘的診斷準(zhǔn)確性及Yunden指數(shù)分別為77.93%及0.5253，說(shuō)明Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)對(duì)支氣管哮喘的診斷價(jià)值較高；Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)診斷支氣管哮喘的敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別高達(dá)80.15%和87.87%，說(shuō)明該檢查手段診斷支氣管哮喘的假陰性較低，也就是說(shuō)假如患者Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性，對(duì)支氣管哮喘具有排除診斷意義。以上研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致[6，8]。本項(xiàng)研究中Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)診斷支氣管哮喘的特異性72.38%，較其他文獻(xiàn)偏高[6，8]，其原因可能與本研究選擇的對(duì)照組為正常人群，而其他研究選擇的對(duì)照組為非哮喘患者有關(guān)。

綜上所述，Astograph乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)對(duì)支氣管哮喘有較高的診斷價(jià)值，且與PC法或PD支氣管激發(fā)試驗(yàn)法相比，具有簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、安全的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Role of Astograph methacholine provocation test in the diagnosis of bronchial asthma.

LIU Yun-qiu1,ZHENG Li-ying1,WANG Li-ye1,LIU Xiao-yu1,WANG Rui-xia1,LI Xue-ying1,CHEN Zhen-yan2,LAN Xuan1.1.Department of Respiratory Medicine,Kailuan General Hospital Affiliated to Hebei United University,Tangshan 063000,Hebei,CHINA;2 Department of Internal Medicine,Zhaogezhuang Hospital of Kailuan General Hospital,Tangshan 063000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of Astograph methacholine provocation test in patients with bronchial asthma.MethodsFrom November 2010 to July 2012,a total of 262 patients of bronchial asthma(bronchial asthma group)and 105 healthy individuals(control group)were all detected by Astograph methacholine provocation test(Astograph J-21 airway reactivity meter).The airway reactivity characteristics were analyzed,and the sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,diagnostic accuracy and Yunden index of patients with bronchial asthma by Astograph methacholine provocation test were calculated.ResultsAll pulmonary function indexes in bronchial asthma group were lower than those in control group,and the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05).Rrs cont in bronchial asthma group was significantly higher than that in control group, while GRs cont,Dmin,Cmin,and PD35 were significantly lower than those in control group(P＜0.05).The sensitivity, specificity,positive predictive value,negative predictive value,the diagnostic accuracy and Yunden index were 80.15%, 72.12%,87.87%,59.06%,92.59%and 0.5227,respectively.ConclusionAstograph methacholine provocation test has high diagnostic value in bronchial asthma,which is worthy of clinical promotion.

Astograph methacholine provocation test;Bronchial asthma;Diagnosis

R562.2+5

A

1003—6350（2016）03—0410—03

2015-02-19)

王麗曄。E-mail:13730518559@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.023