曾碧茹，潘楚云，劉春燕，胡曉燕

（深圳市人民醫(yī)院留醫(yī)部心血管外科，廣東 深圳 518020）

綜合護理干預對心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的影響

曾碧茹，潘楚云，劉春燕，胡曉燕

（深圳市人民醫(yī)院留醫(yī)部心血管外科，廣東 深圳 518020）

目的 探討綜合護理干預對心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的影響。方法選擇2012年2月至2015年2月在我院接受心臟機械瓣膜置換手術(shù)治療的210例患者，以數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各105例，觀察組給予綜合護理干預，對照組給予常規(guī)護理，比較兩組患者術(shù)后對健康知識了解程度、抗凝治療依從性以及藥物不良反應(yīng)情況。結(jié)果觀察組患者對心臟瓣膜置換術(shù)(92.4%，97/105)以及抗凝知識的了解率[重要性97.1%(102/105)、危險因素90.5%(95/105)、預防知識94.3%(99/105)]均顯著高于對照組[71.4%(75/105)，74.3%(78/ 105)、69.5%(73/105)、74.3%(78/105)]，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；觀察組患者出血、血栓發(fā)生率分別為31.4%(33/105)與7.6%(8/105)，均顯著低于對照組的53.3%(56/105)和20.0%(21/105)，抗凝治療完全依從率為92.4%(97/105)，顯著高于對照組的69.5%(73/105)，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結(jié)論心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝過程中，給予恰當?shù)淖o理干預，能夠有效提高患者對心臟瓣膜置換術(shù)相關(guān)知識以及抗凝治療相關(guān)知識的了解，降低抗凝治療過程中的出血及血栓發(fā)生率，提高患者抗凝治療依從性。

護理干預；心臟瓣膜置換；抗凝治療；依從性

心臟瓣膜置換術(shù)是治療風濕性心臟病瓣膜病的主要手段，患者接受心臟機械瓣膜置換術(shù)后需要終身口服抗凝藥物治療，瓣膜置換術(shù)后如抗凝治療不恰當，較易發(fā)生血栓栓塞、出血，是導致出血、栓塞等遠期并發(fā)癥的主要原因，也是導致遠期死亡的最主要因素，直接影響患者的生活質(zhì)量及生存率[1]。正確抗凝治療的關(guān)鍵是熟練掌握抗凝治療的相關(guān)健康知識、做好患者的抗凝護理工作。近年來臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者住院期間可較好的配合治療，出院后遵醫(yī)囑情況普遍較差，部分患者發(fā)生出血與栓塞的并發(fā)癥，直接影響患者的手術(shù)療效、生活質(zhì)量[2]。本研究針對抗凝治療的特殊性開展綜合護理干預，對患者實施有計劃的針對性護理工作，旨在提高患者對抗凝治療的重要性的了解程度、提高自我監(jiān)護能力，提高患者生存率、降低患者并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2015年2月在我院接受心臟機械瓣膜置換手術(shù)治療且均痊愈出院的患者210例，其中男性111例，女性99例；年齡18～69歲，平均(39.1±2.9)歲；主動脈瓣置換術(shù)98例，二尖瓣置換術(shù)62例，主動脈瓣加二尖瓣置換術(shù)50例。所有患者均給予同品牌、同規(guī)格華法林抗凝治療，以數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組與對照組各105例，兩組患者在年齡、性別、病情、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，健康宣教，按時服用抗凝藥物，常規(guī)出院指導。觀察組給予綜合護理干預，具體如下：

1.2.1 術(shù)前護理干預

1.2.1.1 綜合評估 給予患者全面綜合的評估，了解患者身體基本狀況、社會文化背景、經(jīng)濟水平、飲食生活習慣，了解患者對疾病的認識、對治療與護理及手術(shù)的認識態(tài)度、對用藥情況的掌握情況，結(jié)合評估結(jié)果制定健康教育計劃，采用患者、家屬可接受的方式進行宣教。采取小組式宣教，相同疾病的患者之間進行互動，利用電視、圖文、幻燈片等方式使患者更加直觀深刻的接受疾病知識。健康教育中避免將目標定得過高，一次內(nèi)容過多，注意突出重點，重視效果。根據(jù)患者不同文化背景與年齡進行針對性的教育，制定合理的計劃。鼓勵患者積極掌握疾病與用藥的相關(guān)知識，理解并主動積極參與到護理工作中來，達到主動配合治療與護理的目的，自覺維護自我的健康。

1.2.1.2 心理護理 護理人員主動與患者進行溝通交流，根據(jù)患者不同特點選擇合適的溝通方法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者可以安心接受手術(shù),增強患者對醫(yī)護人員的信任度。

1.2.2 術(shù)后護理干預

1.2.2.1 抗凝治療護理 術(shù)后24 h開始口服華法林抗凝治療，每天定時監(jiān)測凝血酶時間(PT)，1.5～3.0為凝血酶原比值標準。因口服抗凝藥物導致的出血受到抗凝持續(xù)時間、抗凝強度、患者自身因素影響。抗凝藥物應(yīng)用時間越長其危險越小。調(diào)整期為開始服藥至術(shù)后2周，華法林用量應(yīng)經(jīng)常調(diào)整，直到PT達到較穩(wěn)定的數(shù)值。因華法林最小劑量為2.5 mg，護理人員為患者制定固定時間服藥，按照醫(yī)囑劑量發(fā)藥，同時讓患者家屬參與患者服藥全過程，并告知服藥劑量與方法，逐漸使患者掌握用藥知識[3]。患者出院恢復正常生活后，機體內(nèi)凝血酶時間會逐步趨向平穩(wěn)，華法林用量也會相應(yīng)穩(wěn)定。因抗凝治療并發(fā)癥多發(fā)生在治療的初期，術(shù)后3個月較易發(fā)生出血與血栓，因此患者堅持抗凝治療、及時監(jiān)測PT十分重要[4]。

1.2.2.2 飲食護理 蔬菜與動物內(nèi)臟等富含維生素K的食物具有華法林拮抗作用，術(shù)后指導患者如何食用應(yīng)用豐富全面十分重要，避免飲食單一，保持低鹽、高維生素、高蛋白為主，合理搭配、清淡飲食。術(shù)后出院恢復正常飲食后，對抗凝藥物的影響可較小。

1.2.2.3 適量活動 為消除患者擔心術(shù)后喪失勞動能力的擔憂，根據(jù)患者心功能狀況有選擇的進行合理運動，循序漸進，活動時均應(yīng)在護理人員或家屬的陪同下進行。告知患者出院后可以自行進行生活起居，也可參加一些輕度娛樂活動，以無心慌氣短為宜。避免引發(fā)創(chuàng)傷性運動、強體力勞動，量力而行。術(shù)后6周內(nèi)不可提重物以防影響胸骨切口愈合。

1.2.2.4 術(shù)后注意事項 術(shù)后在流感期間可通過食醋熏蒸居室的方法進行預防，避免公眾場合停留時間過長，以預防感冒。通過改善居住環(huán)境、注意保暖、注意個人生活衛(wèi)生等，避免感染性疾病的發(fā)生。自聽人工瓣膜聲音，如有改變，立即到醫(yī)院復診。服藥期間如發(fā)生血尿與皮下瘀血等應(yīng)立即停用華法林，并到醫(yī)院就診[5]。年輕女性術(shù)后兩年內(nèi)避免妊娠，如有生育要求，則需咨詢專業(yè)醫(yī)師。向患者發(fā)放健康資料，要求患者妥善保存以便隨時翻閱。告知患者切勿漏服藥物，設(shè)置鬧鐘提醒用藥時間，鼓勵患者家屬積極參與護理監(jiān)督工作。

1.2.3 出院隨訪 詳細記錄患者地址、電話、復診時間：出院后1周復診，以后1個月復診一次，術(shù)后半年每3個月復診一次，術(shù)后1年每半年復診一次。了解患者出院后對抗凝治療的認識程度，對存在不足指出積極給予指導，并督促患者遵醫(yī)囑用藥。主動通過電話方式隨訪患者服藥情況，了解患者服藥依從性，有無不良反應(yīng)，評價患者對用藥的掌握情況。同時通過患者回院復診與患者積極溝通焦慮，鼓勵支持患者。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者對心臟瓣膜置換術(shù)、抗凝治療相關(guān)知識的了解程度、抗凝藥物治療不良反應(yīng)、抗凝藥物治療依從性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對心臟瓣膜置換術(shù)和抗凝知識了解程度比較 觀察組患者對置換術(shù)知識和抗凝知識了解率均顯著高于對照組，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者對心臟瓣膜置換術(shù)和抗凝知識了解程度比較[例(%)]

2.2 兩組患者應(yīng)用抗凝藥物不良反應(yīng)比較 觀察組患者出血及血栓發(fā)生率均顯著低于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

2.3 兩組患者抗凝藥物治療依從性比較 觀察組患者應(yīng)用抗凝藥物完全依從率顯著高于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。

表2 兩組患者應(yīng)用抗凝藥物不良反應(yīng)比較[例(%)]

表3 兩組患者抗凝藥物治療依從性比較[例（%）]

3 討 論

依從性主要指患者就醫(yī)過程中對臨床醫(yī)囑遵從的程度，也稱為遵循醫(yī)囑的行為活動。通過對患者進行針對性的健康教育，可使患者掌握基本用藥知識，了解藥物不良反應(yīng)，認識相關(guān)臨床治療措施的重要性與必要性。有研究發(fā)現(xiàn)，提高服藥依從性、及時監(jiān)測相關(guān)凝血指標對患者實施抗凝藥物治療具有重要的臨床意義[6]。機械瓣膜置換術(shù)后患者需終身服用抗凝藥物，傳統(tǒng)服藥方式為護士定時發(fā)放藥物，患者自行服藥，此種方式患者處于習慣性被動接受狀態(tài)，極容易在出院后出現(xiàn)漏服，或不堅持服藥[7-8]。

健康教育已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于心臟瓣膜置換患者，取得了良好的效果，有了較大的進步[9]。患者對治療的重視程度是保證治療效果的重要環(huán)節(jié)，而健康教育則能夠有效提高患者對疾病及治療的重視程度，發(fā)現(xiàn)不足繼續(xù)給予強化教育，采取循環(huán)鞏固方式，提高健康教育的效果[10-11]。有研究顯示，在影響患者服藥治療依從性因素中，忘記服用藥物因素占到35.8%，本研究中通過護理人員按時提醒，幫助患者設(shè)置服藥鬧鈴，監(jiān)控患者服藥情況等方法保證了患者能夠按時服藥，極大的提高了患者服藥依從性，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，改善了患者的生活質(zhì)量。本研究通過給予患者綜合護理干預獲得理想療效，兩組患者對心臟瓣膜置換術(shù)、抗凝知識了解程度比較，觀察組患者對置換術(shù)知識的了解率、抗凝知識了解率均顯著高于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組患者應(yīng)用抗凝藥物不良反應(yīng)比較，觀察組患者出血各原因發(fā)生率均顯著低于對照組，血栓各發(fā)生因素發(fā)生率均顯著低于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩組患者抗凝藥物治療完全依從率比較，觀察組患者應(yīng)用抗凝藥物依從性顯著高于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。本研究通過不斷完善健康教育計劃，對患者疾病不同時期給予有計劃的連續(xù)動態(tài)針對性護理干預，獲得理想療效。

綜上所述，筆者認為，心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝過程中，給予恰當?shù)淖o理干預，能夠有效提高患者對心臟瓣膜置換術(shù)相關(guān)知識以及抗凝治療相關(guān)知識的了解，降低抗凝治療過程中的出血及血栓發(fā)生率，提高患者抗凝治療依從性。護士在護理工作中應(yīng)提高對健康教育工作的認識，良好的健康教育可改變患者的諸多不良行為，保證治療的有效延續(xù)性。

[1]董力,石應(yīng)康,付博,等.中國人心臟瓣膜置換術(shù)后低強度抗凝治療的系統(tǒng)評價及文獻分析[J].中華醫(yī)學雜志,2014,94(34)∶2673-2676.

[2]陳楊.護理干預對心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療患者依從性的影響[J].齊魯護理雜志,2012,18(8)∶42-43.

[3]曾莉,丁明云,陳麗琴.護理干預心瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性調(diào)查分析的[J].中華全科醫(yī)學,2010,8(3)∶350-351.

[4]吳桂琴,陳立波,張萍珍,等.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療依從性綜合護理干預[J].中國誤診學雜志,2012,12(2)∶339-341.

[5]何小平,秦太昌,王志斌.心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法林抗凝治療的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8(5)∶616-617.

[6]Sidhu PO,kane HO.Self-managed anticoagulation∶results from a two-year prospective randomized trial with heart valve patients[J]. Ann Thorac Surg,2001,72(5)∶1523-1527.

[7]Baudet EM,Puel V,Mebride JT,et al.Long-term results of valve replacement with the St.judemedical prosthesis[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109(5)∶858-870.

[8]Kucher N,Castellanos LR,Quiroz R,et al.Tune trends in warfarin associated hemorrhage[J].Am J Cardiol,2004,94(3)∶403-406.

[9]韋靖,陳永鳳,何靜,等.心臟瓣膜置換患者健康教育與需求調(diào)查的研究進展[J].海南醫(yī)學,2014,25(21)∶3204-3205.

[10]朱麗娜,周金泉,于全波,等.溫馨提示卡在心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝藥服用健康教育中的應(yīng)用[J].中國誤診學雜志,2011,11(20)∶4830.

[11]盧珊,張清媛.心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法林抗凝指導及健康教育[J].臨床醫(yī)學工程,2012,19(2)∶263-264.

Influence of comprehensive nursing intervention on the compliance of anticoagulant therapy in patients undergone cardiac valve replacement.

ZENG Bi-ru,PAN Chu-yun,LIU Chun-yan,HU Xiao-yan.Department of Cardiovascular Surgery,Shenzhen People's Hospital,Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical influence of comprehensive nursing intervention on the compliance of anticoagulant therapy in patients undergone cardiac valve replacement.MethodsA total of 210 patients undergone cardiac valve replacement in our hospital from Feb.2012 to Feb.2015 were divided into the observation group(n= 105)and the control group(n=105)according to random number table.The control group were given traditional nursing, and the observation group were given comprehensive nursing intervention.Then the knowledge of health,compliance of anticoagulant therapy and adverse drug reactions were compared between the two groups.ResultsThe understanding rates of heart valve replacement(92.4%,97/105)and knowledge of anticoagulation[importance 97.1%(102/105),risk factor 90.5%(95/105),prevention knowledge 94.3%(99/105)]in the observation group were significantly higher than those in the control group[71.4%(75/105),74.3%(78/105),69.5%(73/105),74.3%(78/105),respectively,P＜0.01).The incidences of hemorrhage and thrombosis in the observation group were 31.4%(33/105)and 7.6%(8/105),significantly lower than 53.3%(56/105)and 20.0%(21/105)in the control group(P＜0.01).The complete compliance rate of anticoagulant therapy in the observation group was 92.4%(97/105),significantly higher than 69.5%(73/105)in the control group (P＜0.01).ConclusionComprehensive nursing intervention can effectively increase the understanding rate of heart valve replacement and knowledge of anticoagulation,reduce the incidence of hemorrhage and thrombosis,and improve the compliance rate of anticoagulant therapy in patients undergone cardiac valve replacement.

Nursing intervention;Cardiac valve replacement;Anticoagulant therapy;Compliance

R473.6

A

1003—6350（2016）03—0511—03

2015-08-09)

曾碧茹。E-mail：zhangli-dong@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.03.063