閆文亮

·臨床藥學(xué)·

1例非小細(xì)胞肺癌伴靜脈血栓患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

閆文亮

通過對肺癌伴靜脈血栓患者治療過程中相關(guān)的藥物治療方案、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃、患者教育和一些需要重點關(guān)注的問題等進(jìn)行闡述，探討肺癌伴靜脈血栓患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實施，更好地發(fā)揮藥師在臨床治療中的作用，為臨床和患者提供有效的藥學(xué)服務(wù)。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)；肺癌伴靜脈血栓；臨床藥師

肺癌是發(fā)達(dá)國家常見的死亡率最高的惡性腫瘤，其中80%以上的肺癌是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）［1］。近年來NSCLC的發(fā)病率持續(xù)升高，大多數(shù)患者就診時病期已晚（Ⅲ、Ⅳ期）。晚期腫瘤患者往往伴有多種癥狀，靜脈血栓是腫瘤發(fā)展自然病程及抗腫瘤治療過程中的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1%～25%［2］。腫瘤患者尤其是經(jīng)過多療程化學(xué)治療的患者，肝腎功能受到不同程度的損害，加之用藥種類繁多，因此臨床藥師要密切關(guān)注藥物之間的相互作用和藥物不良反應(yīng)，并加強監(jiān)護(hù)?，F(xiàn)結(jié)合1例晚期非小細(xì)胞肺癌并發(fā)靜脈血栓患者的住院治療進(jìn)行用藥分析，探討臨床藥師對腫瘤伴靜脈血栓患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點。

1　病例介紹

患者，女，48歲，主因“確診肺癌1月余，2周期化療后”入院?；颊哂谝辉虑俺霈F(xiàn)刺激性干咳，胸悶、氣短及聲音嘶啞等癥狀，左頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，遂入院治療。行胸部CT檢查提示：左肺上葉周圍型肺癌并左肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨后行“左頸部腫大淋巴結(jié)切取活檢術(shù)”，組織病理學(xué)回報低分化腺癌。診斷明確后給予GP方案（GEM 1.4g d1，d8，DDP 30mg d1-4）化療2周期。此次入院后擬行第三周期化療。

入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)檢查未見異常，血生化檢查：血清白蛋白33.7g/L，血清球蛋白35.2g/L，肌酐44.0μmol/L，出凝血檢查結(jié)果：凝血酶原時間10.8s，D-二聚體2.67mg/L，血腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA＜0.2ng/m l，CYFRA 21-1 18.36 ng/ml，NSE 10.49 ng/ml，CA125Ⅱ219.6U/ml。心電圖檢查提示：異常心電圖，竇性心動過速，左前分支傳導(dǎo)阻滯。骨掃描檢查提示骨轉(zhuǎn)移。B超檢查提示：雙側(cè)鎖骨上可見多個腫大淋巴結(jié)；左側(cè)頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈血栓形成（不完全栓塞）；左側(cè)胸腔積液。入院診斷：①左肺癌低分化腺癌；②雙側(cè)胸腔積液骨轉(zhuǎn)移；TNM分期cT2N3M1Ⅳ期；③左側(cè)頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈血栓；④慢性丙型病毒性肝炎；⑤慢性胃炎。

2　治療過程

患者此次入院后行TC方案化療，具體用藥：TXT 100mg d1，CBP 200mg d2-3?；熐敖o予5-羥色胺受體拮抗劑昂丹司瓊8mg聯(lián)合地塞米松5mg預(yù)防惡心、嘔吐，給予西咪替丁0.4g保護(hù)胃黏膜，給予還原性谷胱甘肽0.2g降低化療藥物的肝毒性。化療前一晚給予地塞米松16mg口服，化療前30min肌肉注射苯海拉明以預(yù)防多西他賽的過敏反應(yīng)。因患者有慢性胃炎病史，此次入院后自訴胃部不適，給予多潘立酮及奧美拉唑腸溶膠囊治療?；颊咦栽V左側(cè)胸壁疼痛，給予氨酚羥考酮止痛?；颊呷朐翰轶w左上肢腫脹，D-二聚體明顯升高，行B超檢查提示，左側(cè)頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈血栓形成，給予低分子肝素鈣5000U，皮下注射。

3　治療方案分析

衛(wèi)生部2011版非小細(xì)胞肺癌診治指南推薦GP方案，NP方案等用于非小細(xì)胞肺癌的一線治療。多西他賽單藥或聯(lián)合鉑類方案常用于一線方案治療后病情進(jìn)展患者的二線治療。該患者行兩周期GP方案化療后，此次入院查體患者頸部淋巴結(jié)再次出現(xiàn)腫大，考慮病情進(jìn)展，故更換為TC方案，考慮到患者上周期順鉑化療后胃腸道反應(yīng)較為嚴(yán)重，此次化療將順鉑更換為卡鉑?；煼桨高x擇合理。該方案可造成的不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、消化道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)毒性、神經(jīng)毒性及心臟毒性等。針對該方案不良反應(yīng)，給予升白，止吐，預(yù)防抗過敏等對癥支持治療。

患者入院查體左側(cè)上肢腫脹，凝血功能提示D-二聚體明顯增高，考慮與靜脈血栓形成有關(guān)。B超檢查提示：左側(cè)頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈血栓形成（不完全栓塞）。據(jù)臨床醫(yī)生經(jīng)驗判斷，發(fā)現(xiàn)靜脈血栓最可靠的體征是單側(cè)肢體腫脹，常伴有局部疼痛或壓痛。有時在累及部位可觸到由于靜脈堵塞引起的有觸痛的條狀物。靜脈血栓的診斷不僅靠癥狀和體征也包括存在的高危因素，包括腫瘤入侵、血小板增多及長期臥床等等?？轨o脈血栓的藥物治療主要包括肝素、低分子肝素及華法林。該患者給予低分子肝素鈣皮下注射5000U/次，qd。曾經(jīng)肝素是急性靜脈血栓的首選治療，然而研究結(jié)果表明低分子肝素與肝素同樣安全有效，且低分子肝素與肝素相比其生物利用度更高，半衰期延長2～5倍，每日一次或兩次皮下注射可以提供持久的抗凝效果，但低分子肝素鈣的治療費用比肝素要高得多［3，4］。

4　藥學(xué)監(jiān)護(hù)

4.1多西他賽的不良反應(yīng)多西他賽屬紫杉醇類，為細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥。用藥后約25%的患者用藥后出現(xiàn)過敏反應(yīng)。輕度過敏反應(yīng)表現(xiàn)為皮膚瘙癢及潮紅、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，嚴(yán)重過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為支氣管痙攣、呼吸困難和低血壓等。在使用本藥的最初幾分鐘內(nèi)，可能發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)具備相應(yīng)的急救措施。為預(yù)防液體潴留和過敏反應(yīng)，推薦用藥前一日口服地塞米松（一日16mg，連用4～5日）。另外，多西他賽用藥后可能發(fā)生竇性心動過速、心悸及低血壓等心血管方面的不良反應(yīng)，該患者入院后行心電圖檢查提示竇性心動過速，左前分支傳導(dǎo)阻滯。因此考慮患者用藥后可能加重其心動過速的癥狀，藥師建議用藥后密切監(jiān)護(hù)患者心率、血壓。

4.2抗血栓治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)低分子肝素鈣的不良反應(yīng)與肝素鈉相似，最常見的不良反應(yīng)是血小板減少癥和出血，因此在治療期間應(yīng)定期檢測血象，密切關(guān)注血小板數(shù)，若血小板數(shù)在10×109/L以上為Ⅰ型肝素致血小板減少癥（HIT），這種反應(yīng)是一過性的，治療幾天后可恢復(fù)正常。若血小板下降至10×109/L以下，提示發(fā)生Ⅱ型HIT，一般在肝素治療后5～14天發(fā)生。繼發(fā)于Ⅱ型HIT的血小板聚集會引起嚴(yán)重的靜脈和動脈血栓。對于發(fā)生Ⅱ型HIT的患者，肝素治療應(yīng)立即停止并使用替代抗凝劑。出血是肝素常見的副作用之一，肝素相關(guān)性出血的最常見部位是軟組織、胃腸、泌尿道、鼻腔及口咽部。另外，因肝素可以抑制腎上腺分泌醛固酮，導(dǎo)致高鉀血癥，特別是在血鉀水平較高的病人或有增高血鉀危險的病人如糖尿病和腎衰患者，用藥期間應(yīng)定期血鉀水平，以免引起高鉀血癥［5］。

4.3止痛治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者自訴左側(cè)胸壁疼痛不適，醫(yī)師未給予疼痛評估直接給予患者口服氨酚羥考酮止痛。藥師認(rèn)為其存在不合理性，因此建議醫(yī)師應(yīng)在給藥前首先進(jìn)行疼痛評估，然后根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)開具止痛藥物?；颊咦栽V服用氨酚羥考酮后疼痛控制不佳，影響夜間睡眠，藥師評估其疼痛程度，經(jīng)評估后其疼痛達(dá)7分。藥師建議醫(yī)師給予患者強阿片類藥物進(jìn)行劑量滴定，醫(yī)師采納藥師建議。

臨床藥師參與肺癌患者的臨床治療，發(fā)現(xiàn)藥物治療問題，評估藥物治療結(jié)果，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃，是對“以患者為中心”的治療團隊的有力補充。對患者實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的模式目前還處于發(fā)展階段，臨床藥師需要在臨床實踐中積累經(jīng)驗，不斷探索和完善臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的模式。同時，臨床藥師應(yīng)加強臨床和藥物治療學(xué)知識的學(xué)習(xí)，與醫(yī)生、護(hù)士和患者多進(jìn)行交流，真正融入臨床治療團隊中發(fā)揮重要的作用。

［1］胡毅，馮奉儀.晚期非小細(xì)胞肺癌化療研究現(xiàn)狀及展望［J］.國外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊，2002，29（3）：197-201.

［2］王喆，張云亭，郭志.惡性腫瘤與靜脈血栓形成關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.中國腫瘤臨床，2008，35（24）：1429-1433.

［3］林毅，鐘巍，張力.惡性腫瘤患者深靜脈血栓的治療［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（10）：868-870.

［4］張路，白春梅.腫瘤患者靜脈血栓栓塞治療進(jìn)展［J］.癌癥進(jìn)展雜志，2009，7（1）：23-27.

［5］王秀蘭主譯.臨床藥物治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：16-11.

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1004-2725（2016）07-0543-02

734300甘肅 張掖，高臺仁濟醫(yī)院藥劑科

作者：閆文亮，E-mail：gtywl2900@163.com