柳春波，盛芝仁，陳　燕，周紅娣，胡建利，王　薇

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州　310003；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江寧波　315020)

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·護(hù)理教育·

基于提升核心勝任力的臨床護(hù)理教學(xué)路徑模式的建立與實施

柳春波1，盛芝仁2，陳燕2，周紅娣2，胡建利2，王薇1

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州310003；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江寧波315020)

摘要：目的建立基于提升核心勝任力的臨床護(hù)理教學(xué)路徑模式，探討該臨床教學(xué)模式對提升護(hù)生核心勝任力的效果。方法建立臨床護(hù)理教學(xué)路徑小組，查閱文獻(xiàn)并結(jié)合實習(xí)大綱設(shè)計臨床護(hù)理教學(xué)路徑表單，將100名實習(xí)護(hù)生按隨機(jī)數(shù)字表分成觀察組和對照組各50名，觀察組采用臨床路徑教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。在護(hù)生進(jìn)入臨床實習(xí)初期(第4 周)、中期(第20周)、末期(第36～40周)，由所在科室總帶教老師對護(hù)生進(jìn)行勝任力測評。結(jié)果兩組護(hù)生隨著實習(xí)時間的推移核心勝任力都有提升；實習(xí)末期，觀察組的總體核心勝任力、臨床護(hù)理能力、支持和人際溝通能力、專業(yè)建設(shè)和自我發(fā)展能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在實習(xí)中期和末期，觀察組護(hù)生的評判性臨床思維能力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組護(hù)生的總體核心勝任力、評判性臨床思維能力得分的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，總體核心勝任力、臨床護(hù)理能力、支持和人際溝通能力、評判性臨床思維能力、專業(yè)建設(shè)和自我發(fā)展能力得分的時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，總體核心勝任力得分的干預(yù)因素與時間因素存在交互作用(P<0.05)。結(jié)論臨床護(hù)理教學(xué)路徑模式對提升護(hù)生核心勝任力起到積極作用。

關(guān)鍵詞：核心勝任力；護(hù)理教育；臨床路徑；實習(xí)護(hù)生

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.035

核心勝任力針對某個專業(yè)內(nèi)的每一個從業(yè)人員，代表了這個專業(yè)最核心的特點和要求，從一定程度上體現(xiàn)了專業(yè)的精神面貌和專業(yè)文化，無論是高層從業(yè)人員還是基層從業(yè)人員都必須具備這種勝任力[1]。護(hù)士核心勝任力屬于職業(yè)核心能力，是一種可遷移的能力，使護(hù)理人員能夠迅速適應(yīng)崗位的變化，順利進(jìn)行護(hù)理活動[1]。高等護(hù)理教育的最終目標(biāo)是使學(xué)生獲得護(hù)理職業(yè)領(lǐng)域的勝任力，應(yīng)以此作為衡量教育質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床護(hù)理教學(xué)是指導(dǎo)學(xué)生從學(xué)校順利走向工作崗位的重要過渡時期，不僅為學(xué)生提供了理論聯(lián)系實際的機(jī)會，而且能培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)化的思維方式和分析問題、解決問題的能力[3]。關(guān)于護(hù)理專業(yè)學(xué)生(簡稱護(hù)生)核心勝任力的調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)生核心勝任力的整體狀況并不盡如人意，表現(xiàn)為評判性思維能力及科研與創(chuàng)新能力、人際溝通與合作能力及教育、咨詢與領(lǐng)導(dǎo)能力等需進(jìn)一步的提高[4-5]。究其原因可能與傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)忽略護(hù)生核心能力培養(yǎng)有一定的關(guān)系[6]。臨床路徑(CP)式教學(xué)法是將CP理念引入臨床教學(xué)工作過程之中，以CP為平臺組織教學(xué)的方法[7]。近年來，大量的研究表明，CP式教學(xué)法可規(guī)范教學(xué)流程，增強(qiáng)教學(xué)的系統(tǒng)性，規(guī)范帶教老師的行為，持續(xù)改進(jìn)帶教質(zhì)量，并增加師生間的溝通[8-9]，但將CP與護(hù)生勝任力培養(yǎng)相結(jié)合的研究甚少，也未將護(hù)生勝任力的提升作為臨床教學(xué)效果的衡量標(biāo)準(zhǔn)。本研究以護(hù)士勝任力為導(dǎo)向，建立了基于核心勝任力的臨床護(hù)理教學(xué)路徑模式并予以實施，在護(hù)生勝任力的提升上取得了較好的教學(xué)效果。現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象選取2014年到寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院實習(xí)的護(hù)生100名(所有學(xué)生均來自浙江省高職護(hù)理院校和本科護(hù)理院校)，對本研究知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表分觀察組和對照組各50人。觀察組：男2人，女48人；年齡21～23歲，平均年齡(22.10±0.36)歲；本科學(xué)歷6人，大專學(xué)歷44人。對照組：男3人，女47人；年齡21～24歲，平均年齡(22.14±0.49)歲；本科學(xué)歷7人，大專學(xué)歷43人；其中1名護(hù)生實習(xí)1個月后放棄實習(xí)，最終為49人。兩組護(hù)生在性別、年齡、學(xué)歷上比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2教學(xué)方法根據(jù)實習(xí)大綱輪轉(zhuǎn)科室要求，分別在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科以及兒科隨機(jī)選擇8個科室為CP教學(xué)法實施科室，其余的科室采用傳統(tǒng)教學(xué)法。觀察組護(hù)生進(jìn)入CP教學(xué)方法的科室輪轉(zhuǎn)，對照組護(hù)生進(jìn)入傳統(tǒng)教學(xué)方法的科室輪轉(zhuǎn)。兩組科室的帶教老師均為本科及以上學(xué)歷、臨床護(hù)理工作5年以上、護(hù)師及以上職稱的護(hù)士。

1.2.1對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。由科室護(hù)士長及總帶教根據(jù)教學(xué)大綱、專科特點制定4周帶教計劃，一對一跟班帶教，每周落實小講課、每月完成教學(xué)查房。

1.2.2觀察組采用基于提升核心勝任力的CP教學(xué)法。

1.2.2.1建立臨床護(hù)理教學(xué)路徑小組小組成員有護(hù)理部主任、教學(xué)秘書及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科護(hù)士長、總帶教老師各1人，學(xué)歷均為本科以上，其中碩士2人。

1.2.2.2設(shè)計臨床教學(xué)路徑表單通過檢索國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，確定教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)護(hù)生評判性思維能力、人際溝通能力、臨床護(hù)理能力、自我發(fā)展能力等核心勝任力。由護(hù)理教學(xué)路徑小組設(shè)計統(tǒng)一的教學(xué)路徑表，表格以教學(xué)目標(biāo)、帶教內(nèi)容為橫軸，以時間為豎軸，制定4周的計劃，每周的時間安排又劃分為1～3 d和4～7 d，明確相對應(yīng)的核心勝任力提升目標(biāo)，把需掌握的理論知識及操作項目細(xì)化到每周的教學(xué)內(nèi)容中，教學(xué)內(nèi)容由易到難，循序漸進(jìn)，并廣泛征求學(xué)院教學(xué)專家的意見。要求各實施科室根據(jù)實習(xí)大綱，結(jié)合本科室的專科特色補(bǔ)充完善詳細(xì)的臨床教學(xué)路徑表單，并通過臨床護(hù)理教學(xué)路徑小組的審核。

1.2.2.3帶教老師培訓(xùn)對實施科室的帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)士核心勝任力的相關(guān)概念，如何實施CP教學(xué)方法等。

1.2.2.4臨床教學(xué)路徑表單的使用每位帶教老師與護(hù)生各持1份教學(xué)路徑表單，讓護(hù)生事先知曉每天需要完成的教學(xué)計劃，帶教老師按照教學(xué)路徑表單的內(nèi)容逐一完成教學(xué)任務(wù)。安排每日一提問，由帶教老師提前1 d通知護(hù)生準(zhǔn)備。小講課由護(hù)生預(yù)先制作PPT，上課的前半部分由護(hù)生講課，并提出在準(zhǔn)備課件中對主講內(nèi)容存在的困惑，后半部分由總帶教老師對護(hù)生的授課予以點評，并解答護(hù)生的疑惑補(bǔ)充主講內(nèi)容中的重點。教學(xué)查房采用PBL教學(xué)法，以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以護(hù)生為主體，以教師為導(dǎo)向進(jìn)行啟發(fā)式教育。操作考核中采用案例引入式情景模擬考核。在教學(xué)過程中若預(yù)期教學(xué)目標(biāo)和進(jìn)度出現(xiàn)變化時，帶教老師與護(hù)生共同分析原因，做出相應(yīng)處理，并詳細(xì)記錄于變異分析表上。1.3評價方法在胡波等[10]護(hù)士核心勝任力評價量表的基礎(chǔ)上，采用Delphi法2輪專家咨詢，編制適用于臨床實踐教學(xué)過程中護(hù)生勝任力的測評量表，量表共5維度36條目，個人特質(zhì)(7條目)、臨床護(hù)理能力(13條目)、支持和人際溝通能力(5條目)、評判性臨床思維能力(5條目)、專業(yè)建設(shè)和自我發(fā)展能力(6條目)，各條目選項采用Likert 5 級標(biāo)度法計分，分為完全具備、大部分具備、部分具備、小部分具備和不具備，分別賦值5～1分,得分越高說明勝任力越好。該量表Cronbach’α系數(shù)為0.856，內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI為0.91。在護(hù)生進(jìn)入臨床實習(xí)初期(實習(xí)的第4周)、中期(第20周)、末期(第36～40周)，分別由所在科室總帶教老師通過觀察和感受對護(hù)生進(jìn)行勝任力測評。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述；兩組護(hù)生在總體勝任力和各維度得分采用獨立樣本t檢驗；采用重復(fù)測量方差分析比較兩組護(hù)生在實習(xí)初期、中期和后期的總體勝任力和各維度得分。P值均為雙側(cè)概率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組護(hù)生不同實習(xí)階段核心勝任力及各維度的得分比較見表1。

2.2兩組護(hù)生核心勝任力在不同時點上的重復(fù)測量方差分析見表2。重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組護(hù)生的總體核心勝任力、評判性臨床思維能力得分的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組護(hù)生的總體核心勝任力、臨床護(hù)理能力、支持和人際溝通能力、評判性臨床思維能力、專業(yè)建設(shè)和自我發(fā)展能力得分的時間主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明護(hù)生勝任力隨著實習(xí)時間的推移而變化；總體核心勝任力得分的干預(yù)因素與時間因素存在交互作用(P<0.05)。

3討論

3.1以勝任力為導(dǎo)向的臨床護(hù)理教學(xué)路徑模式有利于提升護(hù)生核心勝任力核心勝任力是普通護(hù)理教育所關(guān)注的勝任力[11]。臨床教學(xué)過程中如何幫助護(hù)生將所學(xué)知識轉(zhuǎn)化為核心勝任力，是護(hù)理教學(xué)必須思考和解決的問題。傳統(tǒng)護(hù)理實踐教學(xué)法以“單純傳帶”方式為主體，雖有每周帶教計劃，但沒有學(xué)習(xí)進(jìn)度的要求，往往是在帶教老師的班內(nèi)遇到的知識就深入講解，沒遇到的就少有觸及，容易導(dǎo)致帶教老師因工作繁忙或帶教經(jīng)驗的不足而出現(xiàn)遺漏和疏忽現(xiàn)象，使教學(xué)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性、針對性和啟發(fā)性[12]。本研究中觀察組在采用CP教學(xué)法基礎(chǔ)上，有目的的引入護(hù)士勝任力理念，將帶教計劃設(shè)計成細(xì)化的教學(xué)路徑表單，明確了護(hù)生的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容以及護(hù)生核心勝任力培養(yǎng)方向。在實施過程中，護(hù)生和老師都持有教學(xué)路徑表單，老師和護(hù)生相互促進(jìn)和監(jiān)督，保證各項實習(xí)計劃的有效落實。實施中管理者可根據(jù)路徑表的執(zhí)行情況，隨時監(jiān)控各個階段的帶教質(zhì)量，根據(jù)臨床教學(xué)路徑的結(jié)果來分析評估實施過程中的變異，有效避免了部分帶教老師在教學(xué)實施過程中的隨意性，同時讓年輕的帶教老師有了教學(xué)實施的指引，保障了教學(xué)的同質(zhì)化管理。每周的小講課通過護(hù)生的準(zhǔn)備和預(yù)講，老師的點評和補(bǔ)充，以此來提高護(hù)生的溝通表達(dá)能力。教學(xué)查房采用以問題為主導(dǎo)的PBL教學(xué)法，護(hù)生通過收集、查閱資料，制作PPT，主動與老師及合作的同學(xué)溝通，小組成員既有分工又有協(xié)作，訓(xùn)練了護(hù)生的評判性臨床思維能力、人際支持溝通能力以及自我發(fā)展能力。在出科考核環(huán)節(jié)采用案例引入情景模擬教學(xué)法，通過案例引入讓護(hù)生完成操作考核，需要護(hù)生對患者進(jìn)行綜合評估，而不是機(jī)械地完成護(hù)理操作，提高了護(hù)生評判性臨床思維能力。此外，觀察組護(hù)生在實習(xí)的第2周開始就被要求在老師的指導(dǎo)下獨立管理患者，負(fù)責(zé)患者從入院到出院的整個過程，適應(yīng)當(dāng)前開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求，從而提升護(hù)生的臨床護(hù)理能力及患者綜合管理能力。研究數(shù)據(jù)顯示，實習(xí)末期觀察組護(hù)生在臨床護(hù)理能力、支持和人際溝通能力、評判性臨床思維能力及專業(yè)建設(shè)和自我發(fā)展能力的提升均優(yōu)于對照組。

3.2基于核心勝任力的CP教學(xué)模式對臨床帶教老師的影響以勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng)目標(biāo)定位，可提高護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)生畢業(yè)后的職業(yè)競爭力，是醫(yī)學(xué)全球化的必然[13]。臨床帶教老師在護(hù)生實習(xí)階段起著舉足輕重的作用,其勝任力水平直接影響護(hù)生對護(hù)理職業(yè)內(nèi)涵的理解與感悟[14]?；诤诵膭偃瘟Φ呐R床護(hù)理教學(xué)路徑模式以護(hù)理勝任力理論為指導(dǎo)，通過設(shè)計科學(xué)的臨床教學(xué)路徑表單，明確核心勝任力培養(yǎng)目標(biāo)，改變了傳統(tǒng)教學(xué)理念與教學(xué)方法，使教師的“教”和學(xué)生的“學(xué)”指向共同的預(yù)期目標(biāo)，促進(jìn)教學(xué)過程的有機(jī)協(xié)調(diào)，提高了教學(xué)效果。在實踐中，護(hù)生學(xué)習(xí)主動性提高，護(hù)生的“疑問”增多，使得帶教老師需要不斷“充電”，以拓展知識和能力，才能很好駕馭臨床教學(xué)過程，無形之中提高了臨床帶教老師的勝任力[15]，同時通過榜樣作用和教學(xué)活動又進(jìn)一步提升護(hù)生的職業(yè)發(fā)展能力。如果臨床帶教老師的勝任力不能滿足學(xué)生的要求，必然會影響護(hù)生核心勝任力的培養(yǎng)。因此，在今后的教學(xué)過程中還要加強(qiáng)臨床帶教老師的選拔以及帶教老師勝任力的培養(yǎng)。

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作者簡介：柳春波(1978-)，女，本科，碩士在讀，副主任護(hù)師，現(xiàn)工作單位寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院.

收稿日期：2016-01-19

通信作者：王薇，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

中圖分類號：G424.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)06-0600-04

2014年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃(重點資助)，編號：2014ZDA009

2014年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃(骨干人才)，編號：2014RCA024