傅　臻，沈雪琴，陳　芳

(江蘇盛澤醫(yī)院，江蘇蘇州　215228)

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留置導尿管導致尿道陰道瘺1例的原因分析及改進措施

傅臻，沈雪琴，陳芳

(江蘇盛澤醫(yī)院，江蘇蘇州215228)

關(guān)鍵詞：留置導尿管；尿道陰道瘺；原因；措施

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.041

留置導尿管是婦產(chǎn)科的一項常見的護理操作，臨床上氣囊導尿管的使用已十多年，雖然在留置過程中會遇到各種各樣的問題，如尿道裂傷、尿道出血、拔管困難等[1-2]，但是發(fā)生尿道陰道瘺的情況文獻少有報道。尿道陰道瘺是女性生殖道與泌尿器官之間形成的異常通道，其一旦形成，尿液不能控制由陰道流出，為婦女最痛苦的疾病之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。2014年12月，本院產(chǎn)科1例患者因試產(chǎn)失敗后留置導尿管不當，造成尿道陰道瘺，經(jīng)治療和護理痊愈出院。現(xiàn)將原因分析及改進措施報告如下。

1病例簡介

患者，女，24歲，因經(jīng)停40周，下腹痛8 h于2014年12月4日10:04擬“G2P0孕40周LOA臨產(chǎn)”入院，當天在產(chǎn)房試產(chǎn)失敗，21:35醫(yī)囑剖宮產(chǎn)術(shù)前準備。導尿由實習同學在助產(chǎn)士帶教下執(zhí)行，因之前產(chǎn)婦剛解過小便，導尿管插入后無尿液流出，當注射器從氣囊注入等滲鹽水4 ml時，由于待產(chǎn)室產(chǎn)婦打鈴呼叫，助產(chǎn)士暫離開，返回時導尿已接近完成，見實習同學已將注射器與氣囊腔分離，但看到從氣囊腔注入口噴出1～2 ml等滲鹽水，尿袋里仍未見尿液流出，助產(chǎn)士感覺不正常，于是拔除導尿管，更換導尿包重新置管，插管過程順利未遇阻力，但也未引流出尿液。因手術(shù)室工人早已至產(chǎn)房接患者，即刻送入手術(shù)室。在手術(shù)結(jié)束后仍無尿液，手術(shù)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)氣囊在陰道內(nèi)，導尿管已從尿道穿入陰道發(fā)生尿道陰道瘺。拔出導尿管后檢查發(fā)現(xiàn)距離陰道口3 cm處前壁有一縱形裂口約2 cm，重新留置導尿管引流尿液通暢，于22:25送患者回病房。術(shù)后輸液期間尿液清，晨尿液呈稍淡紅，引流通暢。次日上午請外院專家會診，因傷口較小且縱形裂口建議保守治療，陰道內(nèi)放置引流管用凡士林紗布包裹，以利于引流和傷口愈合，隔天換藥，保留留置導尿管2周。12月19日拔除導尿管，經(jīng)美蘭試驗，陰道無尿液流出，12月20日出院。1周后及產(chǎn)后42 d隨訪無任何不適。

2原因分析及改進措施

2.1違反操作規(guī)程實習同學和帶教老師由于客觀或主觀原因均在插導尿管時未見尿液流出、不能完全確定導尿管在膀胱內(nèi)的情況下，向氣囊內(nèi)注入等滲鹽水，違反了操作規(guī)程。首先實習生缺乏經(jīng)驗，產(chǎn)婦試產(chǎn)時間較長，使陰道前壁充血、水腫，導致組織脆性增加，同時胎頭先露位置已較低并且壓迫了尿道，實習生插導尿管時遇到阻力導致插管困難，在導尿管插入深度不夠的情況下，從氣囊腔注入等滲鹽水導致尿道的破裂。當遇到此類情況時應(yīng)暫停插管，陰道消毒后用手上推先露部分，減輕胎頭對尿道的壓迫后繼續(xù)插管，直至見尿液流出。其次助產(chǎn)士在重新插管時憑著主觀判斷，認為產(chǎn)婦剛解小便、插管深度足夠、過程順利無阻力，而實際上導尿管已經(jīng)沿著瘺孔插入陰道，犯了經(jīng)驗主義的錯誤。正確的操作是此種情況下先向?qū)蚬軆?nèi)注入50～100 ml的等滲鹽水，觀察有無尿液流出，如見尿液流出才能說明導尿管在膀胱內(nèi)，反之，導尿管不在膀胱內(nèi)。

2.2操作流程欠缺在本院留置導尿管的操作流程及實習生的大專教材中“導尿管插入4～6 cm,見尿液再插1～2 cm注入等滲鹽水……”均存在缺陷，筆者通過循證發(fā)現(xiàn)，氣囊導尿管注水后導尿管前端至氣囊末端共5.5 cm，而氣囊前的導管長度為3 cm，如果按照操作流程，注水后的氣囊是在尿道內(nèi)，而不是在膀胱內(nèi)，在外部壓力的作用下可能會造成尿道破裂，另外長時間的壓迫氣囊也可能導致尿道黏膜的壞死。對此，筆者根據(jù)最新的基礎(chǔ)護理學本科教材[4]，修訂了留置導尿管的操作流程，改為：見尿液后再插入7～10 cm，連接集尿袋，按標注容積向氣囊內(nèi)注入等滲鹽水，然后向外輕拉導尿管，直至有阻力感，即證實導尿管固定于膀胱內(nèi)。

2.3帶教工作失誤實習生對留置導尿管插入的深度評估不到位，帶教老師未及時發(fā)現(xiàn)；實習生在操作時發(fā)現(xiàn)異常情況(推注等滲鹽水時發(fā)現(xiàn)阻力較大)未及時停止操作及報告，而帶教老師中途因為工作忙而離開造成監(jiān)控盲點。為此，規(guī)范對實習生的帶教要求，要求帶教老師正確評估實習生動手能力，帶教中做到放手不放眼，實習生有問題及時報告，并規(guī)定產(chǎn)婦試產(chǎn)失敗后的術(shù)前導尿為實習生禁止操作項目。

3小結(jié)

留置導尿?qū)е履虻狸幍蜡洷容^少見，通過對案例的分析，警示護理人員在臨床工作中要認真按照規(guī)程執(zhí)行，同時要有評判性思維意識，在護理實踐中不斷循證，理論聯(lián)系實際，確保患者安全。

參考文獻：

[1] 龔鳳梅.剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦留置氣囊導尿管的相關(guān)護理問題及措施[J].河南外科學雜志,2010,16(4):136-137.

[2] 第榮靜.留置氣囊導尿管的相關(guān)問題及其護理對策[J].實用醫(yī)學雜，2008,24(11):1943.

[3] 劉佛林,肖日海,鄒曉峰,等.女性尿路生殖道瘺診療分析[J].臨床泌尿外科雜志，2014,29(3):253-255.

[4] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護理學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:8.

作者簡介：傅臻(1965-)，女，本科，副主任護師，科護士長.

收稿日期：2016-01-05

中圖分類號：R472

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)06-0614-02