劉青　李秀蘭　劉繼娟　宋曉紅　蔣小英　王明

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·論著·

高頻微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療肝硬化異常子宮出血的安全性和有效性

劉青李秀蘭劉繼娟宋曉紅蔣小英王明

100069首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院婦產(chǎn)科

【摘要】目的探討高頻微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療肝硬化患者異常子宮出血的安全性、有效性。方法選擇2012年4月至2014年5月收治的26例肝硬化合并異常子宮出血患者，均實施高頻微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)。結(jié)果26例患者均成功完成手術(shù)，平均治療時間(61.0±18.9) s；術(shù)中出血均<15 mL；無并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后肝硬化相關(guān)指標與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；貧血、疲勞、煩躁與術(shù)前相比明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪，治療有效率為100%(26/26)、100%(21/21)、100%(19/19)和100(14/14)；閉經(jīng)率分別為88.5%(23/26)、95.2%(20/21)、100%(19/19)和92.9%(13/14)；滿意率分別為100%、100%、100%和92.31%。結(jié)論高頻微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)用于治療肝硬化患者異常子宮出血可以獲得良好效果，安全性高。

【關(guān)鍵詞】高頻微波子宮內(nèi)膜去除；肝硬化；異常子宮出血；安全性；有效性

異常子宮出血(AUB)是婦科常見病，嚴重威脅婦女健康和生活質(zhì)量[1]。肝硬化患者AUB的發(fā)生率高，止血困難，且易并發(fā)感染，誘發(fā)肝昏迷，甚至導致休克死亡，多不能耐受激素類藥物及子宮切除手術(shù)治療，常規(guī)藥物止血治療大多無法獲得良好的效果[2]。此外，肝硬化AUB患者婦科就診率不足10%，90%以上肝硬化AUB患者未能得到很好的診治[2,3]。高頻微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)具有快速、簡便、安全、有效及侵入性小的特點，已廣泛應用于AUB的治療，獲得良好的效果[4]。本研究旨在探討高頻微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療肝硬化患者AUB的安全性和有效性。

資料和方法

一、一般資料

選擇2012年4月至2014年5月在首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院婦科就診的26例肝硬化AUB患者，年齡36～72歲，平均(56.3±8.9)歲。其中絕經(jīng)患者18例，子宮內(nèi)膜息肉4例，子宮腺肌病1例，子宮縱膈2例，子宮肌壁間或漿膜下肌瘤5例，子宮內(nèi)膜病變4例。術(shù)前血液指標：血紅蛋白40～128 g/L，血小板(27～136)×109/ L，凝血酶原時間10.8～21.5 s，白細胞(0.88～9.43)×109/ L，膽堿酯酶764～8374 U/mL，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶10.4～117.4 U/L，CTP評分5～10分，PBLAC評分10～2000分，生活質(zhì)量評分10～34分。所有患者均確診為肝硬化AUB，常規(guī)止血藥物保守治療無效，宮頸液基細胞學檢查均無宮頸病變。具有子宮縱膈、宮腔>6.5 cm、子宮內(nèi)膜病變，患者均為肝硬化失代償期。

患者術(shù)前均簽署知情同意書，并通過倫理委員會審查。術(shù)前均宮腔鏡檢查，取子宮內(nèi)膜送組織病理學檢查。

二、入組與排除標準

入組標準：①肝硬化AUB患者；②年齡25～75歲，無生育要求；③宮腔形態(tài)正?；蚩梢栽趯m腔鏡下糾正的非正常形態(tài)子宮；④宮頸細胞學檢查陰性；⑤患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：①出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、泌尿生殖系感染或其他系統(tǒng)性感染；②子宮外傷(除低位剖腹產(chǎn))，子宮壁的完整性受破壞，如子宮穿孔、曾接受子宮肌瘤剔除術(shù)或傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)；③希望保留生育功能的患者；④宮腔鏡、SIS或HSG證實宮腔異?；蜃枞貏e是T形子宮、雙角子宮或其他宮腔的先天畸形；⑤子宮黏膜下肌瘤>3 cm；⑥肝性腦病Ⅲ或Ⅳ期、大量腹水、凝血酶原時間延長≥8 s、血清膽紅素≥68 μmol/L、Child-Turcotte-Pugh評分>12分。

三、手術(shù)方法

采用美國豪洛捷公司高頻微波子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)和德國Wolf宮腔鏡，手術(shù)均由具有豐富宮腔鏡操作經(jīng)驗的人員完成。術(shù)前半小時靜脈注射間苯三酚40 mg(湖北午時藥業(yè)股份有限公司，H20060385)軟化宮頸。靜脈麻醉，膀胱截石位。常規(guī)外陰陰道消毒，擴宮棒擴張宮頸。先行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態(tài)、大小。術(shù)前常規(guī)行分段診刮并送病理檢查。對子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮不全縱隔先行宮腔鏡下等離子電切，切除息肉、肌瘤及縱隔，恢復宮腔正常形態(tài)，然后測量宮腔的長度。將一次性雙極消融器放入宮腔，打開網(wǎng)狀雙極消融器測量宮腔的寬度。將子宮的長度和寬度輸入系統(tǒng)控制器。自動檢測子宮的完整性，測試通過后將射頻能量傳遞到子宮內(nèi)去除子宮內(nèi)膜，將網(wǎng)狀電極縮回從子宮取出。治療結(jié)束后再次宮腔鏡檢查，檢查治療效果，觀察子宮內(nèi)膜是否有遺漏。術(shù)中術(shù)后密切觀察患者的生命體征變化情況，并積極抗感染治療。

四、觀察指標

①手術(shù)成功率、術(shù)中出血量、治療時間及子宮腔長度；②子宮出血量；③肝功能儲備；④生活質(zhì)量、療效及滿意度評估；⑤術(shù)后隨訪12個月，檢測肝硬化相關(guān)指標及出血情況，觀察高頻微波子宮內(nèi)膜去除治療對肝病的影響、治療的有效性、生活質(zhì)量改善及患者的滿意度。

子宮出血量采用Higham等[5]設計的月經(jīng)失血圖(PBLAC)評分系統(tǒng)進行評估，每張衛(wèi)生巾血染面積≤1/3整個衛(wèi)生巾面積，記1分，血染面積占整個衛(wèi)生巾1/3～3/5，記5分，血染面積為整個衛(wèi)生巾，記20分。按每張衛(wèi)生巾的評分、使用衛(wèi)生巾數(shù)量及出血天數(shù)計算出PBLAC評分，精確客觀地定量手術(shù)前后子宮出血：①閉經(jīng)，0分；②點滴出血，1～10分；③少量，11～30分；④正常經(jīng)量，31～75分；⑤月經(jīng)過多，>75分。①～④為治療有效，⑤為無效、失敗。肝功能儲備情況采用Child-Turcotte-Pugh[6]評分法進行評估，包括肝性腦病、腹水、凝血酶原時間、血清膽紅素、血清白蛋白5項指標，按嚴重程度分別計1、2、3分，5項分值相加為總分。生活質(zhì)量評估采用Kupperman改良評分法評價手術(shù)前后生活質(zhì)量，評分為11項癥狀基礎分：潮熱出汗4分，失眠、煩躁、性交困難各2分，頭暈、頭痛、疲倦乏力、心悸、腰痛、泌尿道感染、反復陰道炎癥各1分。程度及分值：無0分，輕度1 分，中度2分， 重度3分，各癥狀的最后評分=癥狀基礎分*程度評分，最高分為51分。采用問卷調(diào)查的形式進行滿意度評價：滿意，術(shù)后無疼痛或輕度腹痛尚能忍受且治療效果明顯；不滿意，術(shù)后疼痛不適難忍或治療效果不明顯。術(shù)后以VAS評分評價患者疼痛情況：共0～10分。0分：無疼痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強烈的疼痛，疼痛難忍。

五、統(tǒng)計學處理

采用應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，率和構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、手術(shù)情況

26例患者均成功接受高頻微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)，對不全子宮縱膈、黏膜下肌瘤及內(nèi)膜息肉先進行宮腔鏡下電切，恢復宮腔正常形態(tài)。子宮腔長度(5.4±1.4) cm。平均治療時間(61.0±18.9) s，術(shù)中出血量均<15 mL。治療后均再次宮腔鏡檢查：子宮兩側(cè)壁內(nèi)膜有遺漏6例(宮腔長度均>6.5 cm)，補加遺漏內(nèi)膜子宮內(nèi)膜電切術(shù)；其余病例子宮內(nèi)膜均由術(shù)前粉紅色或白色變?yōu)榻裹S，部分區(qū)域焦黑，宮頸黏膜無改變。術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生。子宮內(nèi)膜病理，子宮內(nèi)膜腺癌2例，子宮內(nèi)膜非典型增生1例，復雜性增生1例，其余內(nèi)膜病理均為良性，子宮內(nèi)膜病變率15.4%。

二、患者肝硬化相關(guān)指標變化

術(shù)后1月患者肝硬化相關(guān)指標白細胞(3.8±1.9)×109/ L、凝血酶原時間(13.7±2.4) s、膽堿酯酶(3 553.8±1 657.4) U/mL、ALT(27.9±16.7) U/L及CTP評分(6.5±1.4)分，和術(shù)前進行對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；血紅蛋白(108.3±16.7) g/L較術(shù)前明顯升高，疲勞、煩躁明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血小板(59.0±28.1)×109/ L較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

三、術(shù)后隨訪情況

分別有26、21、19、14例完成1、3、6和12個月隨訪。術(shù)后1、3、6、12個月子宮出血PBLAC評分分別為0.44、0.71、0.00、0.50與術(shù)前215.12相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；閉經(jīng)率分別為88.5%(23/26)、95.2%(20/21)、100%(19/19)和92.9%(13/14)，有效率均為100%；生活質(zhì)量評分分別為5.30、4.40、3.28、2.86，較術(shù)前20.46明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義，滿意率分別為100%、100%、100%、92.31%(P<0.01)。隨訪期間有5例分別死于原發(fā)性肝癌、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性心肌梗死和肝硬化失代償多器官功能衰竭(2例基線CTP評分分別為9分和10分)。子宮內(nèi)膜病變患者，隨訪1年無復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

討論

AUB是指非月經(jīng)期的子宮出血，或出血量超過正常月經(jīng)量，是一種常見的婦科疾病，嚴重影響婦女健康和生活質(zhì)量[7,8]。傳統(tǒng)治療AUB的方法包括：以性激素為主的藥物止血、刮宮止血及輸血支持等治療，通過以上處理，約50%患者得到緩解[2]。肝硬化AUB患者多不能耐受激素藥物止血及婦科子宮切除術(shù)。

研究顯示，常見外科手術(shù)，如膽囊切除和闌尾手術(shù)，肝硬化患者圍術(shù)期病死率及死亡率均較非肝硬化患者明顯增高[9-12]；對于更大的手術(shù)，如結(jié)直腸手術(shù)及根治性胃部手術(shù)，肝硬化患者圍術(shù)期病率及死亡率急劇增加[13-14]。目前尚無肝硬化患者婦科手術(shù)后圍術(shù)期病率及死亡率的報道。

一項僅4例有關(guān)肝硬化AUB患者回顧性研究提示，整體子宮內(nèi)膜去除用于治療肝硬化AUB患者，效果良好[2]。多項研究結(jié)果顯示[15-18]，高頻微波整體子宮內(nèi)膜去除術(shù)的有效率為95%～100%，1年閉經(jīng)率41%～69%，5年以上閉經(jīng)率75%～97%，患者滿意度89%～95%。本研究納入26例患者，平均治療時間63.9 s，較文獻報道的時間短，可能與圍絕經(jīng)期患者比例高，子宮內(nèi)膜相對較薄有關(guān)。未發(fā)生子宮穿孔、鄰近臟器損傷、感染及大出血等并發(fā)癥，術(shù)后無明顯疼痛不適。術(shù)后肝硬化相關(guān)指標及CTP評分和術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學意義，肝病無進展。提示高頻微波整體子宮內(nèi)膜去除術(shù)不會對患者造成較大的創(chuàng)傷，安全性高。另外，PLT計數(shù)比術(shù)前降低，可能與肝硬化門靜脈高壓有關(guān)，需進一步探討。隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后子宮出血PBLAC評分與術(shù)前相比明顯降低，術(shù)后1、3、6、12個月閉經(jīng)率分別為88.5%、95.2%、100%和92.9%；有效率均為100%；滿意率分別為100%、100%、100%、92.31%；患者生活質(zhì)量明顯提高。手術(shù)有效率、閉經(jīng)率高于以往研究，分析可能的原因：①術(shù)后均行宮腔鏡檢查，對子宮內(nèi)膜遺漏病例均補加了子宮內(nèi)膜電切術(shù)；②患者年齡平均55歲，圍絕經(jīng)期患者比例高，無子宮腺肌癥患者，亦可能是閉經(jīng)率較高的原因。隨訪過程中，死亡5例，分別死于原發(fā)性肝癌、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性心肌梗死和肝硬化失代償多器官功能衰竭，與手術(shù)無直接關(guān)系。

本研究納入了具有子宮縱膈、宮腔大于6.5 cm、子宮內(nèi)膜病變、肝硬化失代償期的患者，均取得較好效果。子宮內(nèi)膜非典型增生進展到子宮內(nèi)膜癌的比例為8%～29%，時間平均為4.1年[19,20]。絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌在診斷時，處于疾病的早期，I期的患者近72%，而IV期的患者僅占3%[21]，而I期患者的5年生存率在90%左右[22]。因而，對肝硬化患者，尤其是CTP評分B、C級不能耐受較大腫瘤手術(shù)的早期子宮內(nèi)膜癌患者，子宮內(nèi)膜去除術(shù)可能為較明智的選擇。本研究中，5例子宮內(nèi)膜病變患者，隨訪12個月，無惡化及轉(zhuǎn)移跡象，并取得滿意的止血效果。因而對于肝硬化患者的AUB，尤其預期壽命有限的患者，姑息手術(shù)去除導致異常子宮出血的子宮內(nèi)膜，控制子宮出血、感染導致病情惡化甚至死亡，改善生活質(zhì)量可能是最好的選擇。高頻微波子宮內(nèi)膜去除治療子宮內(nèi)膜病變的遠期療效需要長期隨訪及大量的臨床資料進一步研究。

綜上所述，高頻微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)對肝硬化AUB患者是安全、可以耐受、有效的治療方法，并可提高患者生活質(zhì)量，滿意率達到90%以上。因此，對肝硬化AUB尤其失代償期患者，高頻微波子宮內(nèi)膜去除可以推薦為一線的治療方法。

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(本文編輯：錢燕)

基金項目：北京市乙型肝炎臨床數(shù)據(jù)庫和樣本資料庫建設(D131100005313004)

通信作者：劉青，Email: xiaochu34@163.com

(收稿日期：2016-01-27)

Safety and efficacy of radiofrequency endometrial ablation operation for abnormal uterine bleeding in liver cirrhosis patients

LIUQing,LIXiu-lan,LIUJi-juan,SONGXiao-hong,JIANGXiao-ying,WANGMing.

DepartmentofObstetricsandGynecology，BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,ChinaCorrespondingauthor:LIUQing,Email:xiaochu34@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate safety and efficacy of radiofrequency endometrial ablation operation for abnormal uterine bleeding in liver cirrhosis.MethodsTwenty six patients with cirrhosis and abnormal uterine bleeding in our hospital from April 2012 to May 2015 were enrolled, and received radiofrequency endometrial ablation operation. ResultsThe procedures was completed successfully in all the patients．The mean operation time was (61.0±18.9)s (ranged from 37 to 108 s)．During the operation, the blood loss was less than 15m1, no complications occurred．No significant difference of variables related to liver disease between variables obtained at 1 month post-NovaSure treatment with those obtained at baseline in the cirrhotic(P> 0.05). There are significant improvement of anemia, fatigue, dysphoria and QoL scores was observed at after the therapy compared to those at baseline (P< 0.001). The rate of amenorrhoea was 88.5%(23/26)、95.2%(20/21)、100%(19/19) and 92.9%(13/14), and the rate of efficacy satisfaction was 100%(26/26)、100%(21/21)、100%(19/19) and 100(14/14), and the satisfaction rates was 100%、100%、100% and 92.31% at months 1，3，6, and 12, respectively.ConclusionRadiofrequency endometrial ablation operation shows good efficacy and safety in the treatment of abnormal uterine bleeding in patients with liver cirrhosis.

【Key words】Radiofrequency endometrial ablation；Cirrhosis, Abnormal Uterine Bleeding(AUB); Safety and Efficacy