周洪益 邵劍鋒 宣楓 王志榮

(無錫市人民醫(yī)院泌尿外科, 江蘇 無錫 214023)

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泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥分析

周洪益 邵劍鋒 宣楓 王志榮

(無錫市人民醫(yī)院泌尿外科, 江蘇 無錫 214023)

目的 探討泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥原因及其防治措施。方法選取手術(shù)患者80例，對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的原因進行分析并提出對策。結(jié)果共有10例(12.5 %)并發(fā)癥，其中術(shù)中并發(fā)癥7例，包括2例血管損傷，分別為1例下腔靜脈損傷1例腎動脈損傷，均在腹腔鏡下縫合止血；1例為腹壁下血管損傷，給予壓迫處理后止血，1例患者出現(xiàn)胸膜損傷，并中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，將胸腔積氣抽出后縫合胸膜，3例腹膜損傷，均在術(shù)中采用鈦夾將其夾閉，1例出現(xiàn)輸尿管損傷，并中轉(zhuǎn)為開放修補手術(shù)，1例出現(xiàn)腎實質(zhì)受損，在腹腔鏡下縫合止血，1例出現(xiàn)嚴重的高碳酸血癥，予以過度換氣、降低氣腹壓力并給予對癥處理后緩解，術(shù)后并發(fā)癥3例，其中2例皮下氣腫，均在術(shù)后1周自行吸收，1例為切口感染，經(jīng)引流等對癥處理后治愈。結(jié)論泌尿外科腹腔鏡手術(shù)術(shù)者需經(jīng)系統(tǒng)化培訓(xùn)，對后腹腔鏡手術(shù)及其并發(fā)癥特點有充分的了解，熟悉腹腔鏡下的解剖關(guān)系，不斷總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗方可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡； 泌尿系統(tǒng)； 并發(fā)癥

近年來，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用已十分廣泛，其具有創(chuàng)傷小、失血少及術(shù)后康復(fù)快的特點，但隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其所帶來的并發(fā)癥也是不容忽視的，故在臨床腹腔鏡手術(shù)過程中，如何做到最好地預(yù)防并發(fā)癥也成為了醫(yī)護人員工作的重點[1-2]。為了對泌尿外科腹腔鏡手術(shù)患者的并發(fā)癥及可能出現(xiàn)的原因、處理方法進行分析，本研究選取了我院泌尿外科收治的80例腹腔鏡手術(shù)患者進行并發(fā)癥的臨床分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年1月至2015年12月收治的行腹腔鏡手術(shù)治療的泌尿外科患者80例，經(jīng)腹腹腔鏡14例，經(jīng)腹膜外腹腔鏡5例，經(jīng)后腹腔61例。男59例，女21例。精索靜脈曲張術(shù)2例，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)8例，腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)9例，腹腔鏡腎切除術(shù)1例，腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)8例，腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)7例，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)8例，腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)18例，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)9例，腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)10例。

1.2 手術(shù)方式 腹腔入路先用穿刺針進入腹腔中進氣形成氣腹，壓力設(shè)置為15 mmHg，臍下切開一長約1 cm弧形切口，放置10 mm套管用于腹腔鏡置入，在腹腔鏡觀察下穿入其余兩個(或多個)工作套管(腹膜外入路手術(shù)取平臥位，臍下正中切口，鈍性分離腹膜外間隙，手指引導(dǎo)下置入多個工作套管)腹膜后入路手術(shù)取健側(cè)臥位，先于(腋中線髂嵴上方作一小切口)腋后線十二肋緣下方作一小切口進入腹膜后間隙，手指分離后置入自制的球囊擴張器，用50 mL針筒注入600～800 mL空氣使球囊充盈，擴張腹膜后間隙后，將腹腔鏡置入，在鏡下觀察，并在腋中線髂棘上2 cm以及腋前后線穿入其他的工作套管，置入操作器械并進行手術(shù)。

2 結(jié) 果

本研究中共出現(xiàn)10例(12.5 %)并發(fā)癥，其中有7例術(shù)中并發(fā)癥，2例為血管受損(1例下腔靜脈損傷，1例腎動脈損傷，均在術(shù)中腹腔鏡下縫合止血)；1例胸膜損傷，中轉(zhuǎn)開放，抽出胸腔中積氣后將胸膜縫合；1例腹壁下血管損傷，給予壓迫后止血處理；3例為腹膜損傷，均于術(shù)中應(yīng)用鈦夾夾閉；1例腎實質(zhì)受損，腹腔鏡下縫合止血；1例輸尿管受損，術(shù)中中轉(zhuǎn)開放并行修補術(shù)；1例為嚴重高碳酸血癥，予降低氣腹壓并對癥處理后癥狀緩解。有3例術(shù)后并發(fā)癥，2例為皮下氣腫，術(shù)后1周均自行吸收；1例切口感染，給予對癥處理后痊愈。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，泌尿外科大部分手術(shù)都能通過腹腔鏡技術(shù)完成，其具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，也已經(jīng)基本取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)[3]，在臨床上得到了十分廣泛的應(yīng)用，但腹腔鏡手術(shù)也有存在手術(shù)并發(fā)癥，有研究[4]指出，其發(fā)生率大約為4.5 %～20 %，通過觀察發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥大致可分為術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥兩類，且術(shù)中并發(fā)癥多于術(shù)后并發(fā)癥，隨著手術(shù)難度的加大，并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加，說明腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)也有待于不斷的提高，應(yīng)遵循由易到難、循序漸進的原則，將腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)、精細的優(yōu)勢充分發(fā)揮，使其得到最有效的利用[5]。

腹膜損傷屬泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中較為常見的并發(fā)癥[6]，多發(fā)生于分離組織時，但一般不會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，在本研究中共出現(xiàn)了1例腹膜損傷，均采用鈦夾將其即時封閉，若腹腔內(nèi)進入過多的氣體將會影響到術(shù)者的操作，可以行腹腔穿刺將過多的CO2排出，使得腹膜腔的操作空間擴大。

術(shù)中出血則為腹腔鏡手術(shù)中另一類常見的且較為嚴重的并發(fā)癥[7]，需要對其進行快速處理，否則將會對患者的生命造成威脅，因后腹膜腔的操作空間較小，出血后將會對手術(shù)的操作視野造成一定的影響[8]，不利于腹腔鏡的操作，故遇到此類情況需迅速轉(zhuǎn)為開放手術(shù)處理，在本組患者中有1例術(shù)中出血并發(fā)癥，出血或均采用大塊的紗布迅速加壓填塞并中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)治療，安全止血，未出現(xiàn)嚴重的后果，若患者的血管受損并不嚴重，也可采用明膠海綿進行填塞增加后腹膜腔壓力，同時在腹腔鏡下縫合止血，但其需要豐富的經(jīng)驗以及熟練的操作技術(shù)[9]。

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)很少損傷腹腔臟器，但一旦發(fā)生則后果嚴重[10-12]，關(guān)鍵是許多并發(fā)癥只有到術(shù)后幾天出現(xiàn)癥狀時才被發(fā)覺，此時只有行二次手術(shù)解決，根據(jù)不同的臟器損傷其可以被分為兩種[13-15]：(1)空腔臟器(包括小腸、膀胱、結(jié)腸、輸尿管、子宮等)損傷；(2)實質(zhì)臟器如肝、膽、胰、脾、腎上腺等，這些臟器的誤傷主要是由于術(shù)中操作不當所致，本研究中有1例患者出現(xiàn)腎實質(zhì)損傷，均是由于在行腎囊腫去頂減壓術(shù)時不適當應(yīng)用剪刀引起的，部分臟器受損術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)而延誤了最佳治療時機，本研究中有1例出現(xiàn)術(shù)中輸尿管損傷，術(shù)后第2天才發(fā)現(xiàn)漏尿，行二次開放手術(shù)探查后予以穿孔修補手術(shù)。

腹腔鏡皮下氣腫是因CO2從套管出溢漏引起的[16]，故需避免套管在皮膚、皮下組織及肌層之間出現(xiàn)間隙，而氣腫在1周之內(nèi)多可自行吸收，不必特別處理。切口感染是外科手術(shù)常見的一類并發(fā)癥，但腹腔鏡手術(shù)的發(fā)生率較低，本研究中發(fā)現(xiàn)2例，腹腔鏡術(shù)后切口感染主要發(fā)生原因：(1)手術(shù)所取的切口太小、引起套管的局部壓迫及組織被電灼而壞死；(2)為達到局部的徹底止血效果而形成血腫誘發(fā)感染；(3)尿液感染或切口受到標本污染。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)為新興的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，但仍存在有出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥的可能性，術(shù)者需經(jīng)大量的嚴格訓(xùn)練掌握手術(shù)規(guī)律，充分熟悉后腹腔鏡下的解剖關(guān)系，了解后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的特點，不斷總結(jié)經(jīng)驗，在術(shù)中操作謹慎才能減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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