張俊 彭星

(貴陽市第一人民醫(yī)院麻醉科,貴州 貴陽 550002)

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心臟瓣膜置換合并冠脈搭橋手術(shù)1例麻醉體會

張俊 彭星

(貴陽市第一人民醫(yī)院麻醉科,貴州 貴陽 550002)

心臟瓣膜置換； 冠脈搭橋手術(shù)； 麻醉體會

目前心臟瓣膜病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者日益增加，同期行心臟瓣膜置換和冠脈搭橋術(shù)成為這類患者的主要治療手段，同期手術(shù)必然增加手術(shù)難度及手術(shù)時間，延長心肌缺血時間，降低手術(shù)后的并發(fā)癥及病死率，己成為相關(guān)領(lǐng)域關(guān)注的熱點。本文就我院2015年4月收治1例心臟瓣膜置換合并冠脈搭橋手術(shù)的麻醉體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，59歲，因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(缺血性心肌病型，左室后支、左前降支、右冠三支病變)；風(fēng)濕性心臟?。憾獍曛卸泉M窄并中度關(guān)閉不全擬在全麻淺低溫體外循環(huán)下行冠狀動脈三支病變搭橋術(shù)，二尖瓣置換術(shù)?；颊咦栽V胸悶，氣喘，步行兩樓即感乏力，ASA Ⅲ～Ⅳ級;患者有10多年糖尿病史，血糖水平11.2～13.4 mmol/L，糖化血紅蛋白12.3%。術(shù)前心電圖提示:竇性心律不齊，HR 75次/min，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變;心臟超聲提示：二尖瓣中度狹窄并關(guān)閉不全，EF40%，左心房前后徑48 mm，左心室前后徑72 mm。

患者心臟體積較大，心衰明顯，經(jīng)心內(nèi)科抗心衰治療穩(wěn)定后手術(shù)。手術(shù)當(dāng)日，患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG后全麻誘導(dǎo)氣管插管，行動靜脈穿刺置管術(shù)后手術(shù)開始，手術(shù)開始即泵注米力農(nóng)3 mL/h。術(shù)中以芬太尼、七氟烷維持麻醉。手術(shù)切口經(jīng)胸骨正中切口，顯露心臟后在中低溫(28±2 )℃體外循環(huán)下手術(shù)，體外循環(huán)時間265 min，升主動脈阻斷時間157 min。低溫冷停跳液關(guān)注心臟停跳后，取左下肢大隱靜脈行主動脈和左室后支、左前降支、右冠脈吻合術(shù)及二尖瓣瓣膜置換術(shù)。在心臟自動復(fù)跳，手術(shù)265 min的時候患者血壓不穩(wěn)定，平均動脈壓55/30 mmHg左右，給予米力農(nóng)5 mL/h，腎上腺素5 mL/h，硝酸甘油5 μg/(kg·min)，多巴胺8 μg/(kg·min)，30 min后患者血壓無明顯改變，心內(nèi)注射間羥胺1 mg及尼卡地平0.8 mg，腎上腺素及多巴胺增加劑量，查血糖17.4 mmol/L，予胰島素6 U/h泵注，此時患者心肌收縮力仍較弱，查血氣提示：pH 7.26，PO 237 mmHg，HCO 17.8 mmol/L，K 3.83 mmol/L，Ca 1.36 mmol/L，cBase -8.3，Hct 31%，立即補鉀、鈣，糾正電解質(zhì)紊亂，輸血補充血容量。體外循環(huán)減流量80%后，患者心縮力仍較弱，心率110次/min左右，平均動脈壓50 mmHg，無法停機。遂予手術(shù)結(jié)束后立即安裝IABP(主動脈球囊反搏)，反搏比例1∶4，術(shù)后送回SICU。在SICU第1天及第2天，患者生命體征不平穩(wěn),予血管活性藥物維持血壓，IABP1∶4，術(shù)后第3天開始血管活性藥物逐漸減量，IABP調(diào)整至1∶3，至第5天后，血管活性藥物完全停用，IABP拆除。15 d后患者痊愈出院。

2 討 論

2.1 風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)心病是風(fēng)濕性炎癥過程導(dǎo)致心臟一個或多個瓣膜損害的疾病，表現(xiàn)為心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，在我國，風(fēng)心病占心血管疾病發(fā)生率的70%左右，隨著心臟外科體外循環(huán)和心肌保護技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟瓣膜置換術(shù)雖仍有一定的死亡率，但其風(fēng)險性逐漸降低[1]。然而，嚴(yán)重的風(fēng)心病會導(dǎo)致患者心功能不全，心臟嚴(yán)重受損的患者，對手術(shù)的各種應(yīng)激(如麻醉、體外循環(huán)、藥物的使用等)反應(yīng)較差，耐受不好，可誘發(fā)和加重心臟衰竭，而風(fēng)心病患者心臟擴大，心胸比率增加，會加重患者肺功能不全，導(dǎo)致肺瘀血，肺間質(zhì)水腫，氣體彌散功能障礙等，同時，肝腎功能也受心肺功能的影響，引起能量吸收、轉(zhuǎn)化、代謝障礙，內(nèi)分泌、電解質(zhì)紊亂等，最終使多器官功能障礙，降低患者手術(shù)耐受性，增加手術(shù)的風(fēng)險。

因心臟瓣膜的退行性變，冠狀動脈粥樣硬化性心肌缺血，導(dǎo)致缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)病率逐年上升，心臟瓣膜病和冠狀動脈搭橋手術(shù)的治療，成為外科領(lǐng)域的熱點話題[2-3]。風(fēng)心病患者本身心肌耗氧量增加，而冠脈病變制約并加深心肌氧供需平衡的矛盾，二者惡性循環(huán)，加重心肌的缺血缺氧以心肌纖維化，心臟負荷增加。 Kalmar等[4]報道，心臟瓣膜手術(shù)同期合并冠脈搭橋手術(shù)，患者死亡率為11%～16%。且老齡患者常合并高血壓、糖尿病、腎臟疾患等，手術(shù)耐受性差，手術(shù)難度及風(fēng)險極大，屬風(fēng)心病患者施行心臟瓣膜置換手術(shù)的高危人群。

2.2 麻醉管理 冠心病合并心臟瓣膜疾病的患者，通常病情較重，術(shù)前易發(fā)生心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級且合并糖尿病，經(jīng)內(nèi)科治療后心衰雖有改善，但手術(shù)風(fēng)險仍然較大。此例患者如若不行手術(shù)，則自然生存率較低，須經(jīng)手術(shù)改善生存質(zhì)量，延長患者生命。而患者同期行冠狀動脈搭橋術(shù)及二尖瓣置換術(shù)本身就是一項高風(fēng)險、高難度的復(fù)雜手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備時應(yīng)常規(guī)評估心肺及肝腎功能，充分考慮術(shù)中可能存在的危險，對于存在的合并癥應(yīng)當(dāng)盡量予以治療及糾正。此例的這些措施，大大增加了患者對手術(shù)的耐受程度，降低了手術(shù)風(fēng)險。對于有肝腎功能不全的一類患者，術(shù)前應(yīng)維持電解質(zhì)平衡，特別注意血鉀水平。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)<35%，并伴有嚴(yán)重心功能不全的患者，術(shù)中發(fā)生心血管意外的幾率大大增加，手術(shù)應(yīng)慎重[5-7]。

IABP作為一項操作簡單，并發(fā)癥少的有創(chuàng)技術(shù)，能有效的增加心肌血流灌注，廣泛應(yīng)用于心肌缺血及心臟術(shù)后低心排的患者。有報道[8-9]發(fā)現(xiàn)IABP可增加患者心排量17%，增加主動脈內(nèi)壓20%，降低左房壓約30%，改善患者的冠狀動脈灌注壓，從而有效及時的預(yù)防心肌缺血的發(fā)生，降低術(shù)后心血管事件的發(fā)生率，對心功能的改善有重要意義。此例患者為冠心病三支病變，病變彌漫，心肌缺血范圍廣，術(shù)前有心衰病史，術(shù)后心率增快，血壓低，使用血管活性藥物后血壓仍一直處于較低水平，心功能恢復(fù)不良，符合心臟手術(shù)后低心排出量綜合征的表現(xiàn)是典型的IABP適應(yīng)證。雖然術(shù)后通過及時安裝IABP，使患者心功能逐漸恢復(fù)并痊愈出院，但對于術(shù)前嚴(yán)重心功能衰竭的患者，建議預(yù)留IABP，便于術(shù)后左心室的復(fù)蘇治療，降低手術(shù)風(fēng)險。

術(shù)前合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，如嗎啡、咪唑安定等，使患者意識稍模糊，消除患者對手術(shù)的緊張恐懼感，降低心肌氧耗[9]。術(shù)中血壓和心率的穩(wěn)定，是降低心肌氧耗的關(guān)鍵，因此，術(shù)中應(yīng)選用對循環(huán)影響小的藥物，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時要考慮冠心病和瓣膜狹窄對心率減慢的要求，也應(yīng)兼顧瓣膜關(guān)閉不全造成反流應(yīng)適當(dāng)增加心率的作用。使心率維持在一個合理的范圍內(nèi)[10-11]。

此類手術(shù)一般手術(shù)時間較長，主動脈阻斷時間也較長，手術(shù)開始時可使用硝普鈉或硝酸甘油泵注，降低心臟負荷。此例患者術(shù)前有心衰，故手術(shù)一開始即使用米力農(nóng)3 mL/h泵注，以降低患者心臟負荷，利于心肌保護。在患者復(fù)溫，體外循環(huán)停機后應(yīng)使用多巴胺或腎上腺素泵注，增加心肌收縮力，使心臟功能逐步恢復(fù)正常。必要時安裝心臟起搏器及IABP。目前，也有術(shù)者提倡在患者心臟不停跳的情況下行冠脈搭橋術(shù)，遠心端吻合后再阻斷升主動脈，心臟停跳下行瓣膜置換術(shù)，可減少升主動脈阻斷時間，減少心肌缺血，降低體外循環(huán)的心肌再灌注損傷[12]。同時，應(yīng)減少術(shù)中各種刺激帶來的不良反應(yīng)，以免加重心臟負擔(dān)，不利于術(shù)后心臟功能的恢復(fù)。

風(fēng)濕性心臟病是心臟手術(shù)中較為常見的一類，對于麻醉醫(yī)師而言，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)前充分了解病史，評估患者的麻醉手術(shù)風(fēng)險，完善的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中良好的管理，是保證麻醉安全的關(guān)鍵。

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