吳濤 羅旭 趙澤駒 付逆 張能 姜小良

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

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組合式輸尿管軟鏡治療17例孤立腎單發(fā)腎結(jié)石體會(huì)

吳濤 羅旭△趙澤駒 付逆 張能 姜小良

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

組合式輸尿管軟鏡； 孤立腎單發(fā)腎結(jié)石； 治療體會(huì)

△通信作者，E-mail:LX@zmc.edu.cn

尿路結(jié)石是泌尿外科常見病，孤立腎結(jié)石是泌尿外科結(jié)石治療領(lǐng)域的難點(diǎn)之一。該類患者可通過體外震波碎石(ESWL)治療，但ESWL 雖貌似微創(chuàng)，但沖擊波對(duì)腎臟實(shí)質(zhì)的損傷不容忽視。沖擊波可破壞血管，導(dǎo)致腎臟及腎周嚴(yán)重的急性損傷，甚至可導(dǎo)致瘢痕形成及部分腎單位功能的永久性損傷[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為目前結(jié)石微創(chuàng)治療領(lǐng)域的主流技術(shù)，已成為復(fù)雜性腎結(jié)石尤其是孤立腎結(jié)石的首選[2]。但對(duì)于那些無或輕度腎積水的孤立腎單發(fā)腎結(jié)石來說，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)的出血風(fēng)險(xiǎn)無疑是巨大的，且出血后進(jìn)行栓塞止血造成腎功能的丟失對(duì)患者來說更是難以接受，因此如何更加安全的處理孤立腎單發(fā)腎結(jié)石顯得尤為重要。筆者于2014年 1月至2016年2月應(yīng)用F8鉑立組合式輸尿管軟鏡治療17例孤立腎結(jié)石患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組17例患者，男10例，女7例，年齡21～68歲。其中解剖性孤立腎8例，功能性孤立腎9例。腎功能正常14例(血肌酐<110 μmol/L)，異常3例(110 μmol/L<血肌酐<200 μmol/L)。術(shù)前行泌尿系CTU及B超檢查明確結(jié)石大小及位置。所有患者均為孤立腎單發(fā)腎結(jié)石，無或輕度積水，其中上盞結(jié)石4例，中盞結(jié)石3枚，腎盂結(jié)石8例，下盞結(jié)石2例。結(jié)石大小0.9～1.5 cm，平均(1.2±0.3) cm，結(jié)石CT值均<1 000 HU。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在術(shù)前2周常規(guī)留置F 5雙J管。行軟鏡手術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，如尿培養(yǎng)陽性則根據(jù)藥敏行1周抗生素治療。復(fù)查尿培養(yǎng)陰性后行軟鏡碎石手術(shù)。本組病例均使用F8德國鉑利可拆卸輸尿管軟鏡，國產(chǎn)大華60 W (硬鏡)/30 W(軟鏡)鈥激光及其220 μm光纖。采用氣管內(nèi)插管全麻，取截石位，以F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管，上行至腎孟，確定無輸尿管狹窄、扭曲等病變后留置斑馬導(dǎo)絲，退鏡。順斑馬導(dǎo)絲逆行插入COOKF12/14輸尿管輸送鞘至腎盂管交界處，操作時(shí)由助手用50 mL注射器推注生理鹽水灌注液。軟鏡進(jìn)入腎盂后，退出斑馬導(dǎo)絲，觀察腎盂及上、中、下盞結(jié)構(gòu)，先確認(rèn)在軟鏡前端伸直狀態(tài)下觀察到的腎盞一般為上盞。逐漸彎曲軟鏡前端，順次觀察中盞及下盞，一般在軟鏡最大彎曲程度下觀察到的是下盞，同時(shí)注意前組及后組腎盞。定位結(jié)石后，插入220 μm光纖，根據(jù)結(jié)石硬度將功率設(shè)置為0.8～1.2 J，頻率為20～24 Hz(能量20～28 W)。以周緣蠶食法，中心鉆孔等方法進(jìn)行粉末化碎石[3]。術(shù)后留置導(dǎo)尿1 d。術(shù)后第1天復(fù)查腹部平片(KUB)檢查碎石情況及D-J管位置，于術(shù)后4周常規(guī)復(fù)查KUB或泌尿系B超，評(píng)估結(jié)石排出情況。殘石<3 mm為臨床無意義殘石[4]。如有較大殘石則選擇ESWL或軟鏡二次手術(shù)治療。術(shù)后患者常規(guī)留置F5雙J管4周。

2 結(jié) 果

17例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(58±17) min，平均失血量(7.8±2.3) mL，術(shù)后住院時(shí)間(3.0±0.5) d ,無輸血病例，術(shù)中無大出血、輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)熱2例，最高體溫39.1 ℃，其余生命體征平穩(wěn)，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素經(jīng)抗感染對(duì)癥治療后恢復(fù)，無感染性休克發(fā)生。術(shù)后第1天復(fù)查腎功能(血肌酐)有輕度上升，出院時(shí)復(fù)查所有患者血肌酐均恢復(fù)正常。術(shù)后4周返院拔雙J管時(shí)復(fù)診16例均無3 mm以上結(jié)石殘留，單次手術(shù)結(jié)石清除率94.1%(16/17)，有1例腎下盞結(jié)石為6 mm，帶管二期行ESWL，ESWL術(shù)后4周返院拔雙J管復(fù)診未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，最終結(jié)石清除率100%(17/17)。

3 討 論

我科住院患者中約40%～50%均為結(jié)石病患者，其中有大量的孤立腎單發(fā)腎結(jié)石患者，早期處理能避免腎功能的進(jìn)一步損害及結(jié)石移位至輸尿管造成梗阻性無尿等嚴(yán)重后果。

孤立腎腎結(jié)石的治療應(yīng)以較短手術(shù)時(shí)間內(nèi)安全、有效的處理結(jié)石為原則，因此輸尿管軟鏡適用于結(jié)石單發(fā)、偏小、結(jié)石硬度低易于粉碎的孤立腎單發(fā)腎結(jié)石患者，并且在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后觀察上均需慎重對(duì)待，確保安全、有效的完成手術(shù)。本組17例均為孤立腎單發(fā)腎結(jié)石患者，且腎臟無或輕度腎積水，腎功能無或輕度異常，結(jié)石均<1.5 cm，結(jié)石CT值均<1 000 HU(即低于骨骼密度)。對(duì)于多發(fā)的孤立腎腎結(jié)石及單發(fā)結(jié)石>1.5 cm，結(jié)石CT值>1 000 HU的患者，考慮到手術(shù)碎石時(shí)間的延長會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此我們對(duì)此類患者仍建議首選PCNL治療。若患者經(jīng)濟(jì)條件允許且能接受多次軟鏡碎石較長的治療周期，也可以考慮行軟鏡治療。所有患者術(shù)前留置雙J管2～4周。國外有學(xué)者[5]報(bào)道，預(yù)先留置雙J管可顯著提高輸尿管導(dǎo)引鞘留置的成功率。術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，對(duì)尿培養(yǎng)陽性的患者需根據(jù)藥敏用藥1周后復(fù)查尿培養(yǎng)，待結(jié)果轉(zhuǎn)陰后方能行手術(shù)治療。

術(shù)中操作時(shí)我們有如下體會(huì)：(1)輸尿管導(dǎo)引鞘的置入：置鞘時(shí)應(yīng)沿斑馬導(dǎo)絲同軸移動(dòng)，當(dāng)阻力較大或?qū)Ыz無法回彈時(shí)應(yīng)考慮是否存在內(nèi)芯圓錐頭的貼壁或?qū)Ыz脫出，可適當(dāng)退鞘再試行進(jìn)鞘，必要時(shí)重新行硬鏡輸尿管鏡檢，確保導(dǎo)絲的正常位置，切忌暴力進(jìn)鞘，損傷輸尿管。導(dǎo)引鞘的位置以到達(dá) UPJ處為宜，高于UPJ會(huì)限制軟鏡頭端的彎曲度，難以尋找結(jié)石，低于UPJ會(huì)影響沖洗液的回流，增加腎盂內(nèi)壓力，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致腎包膜下血腫甚至增加感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)。(2)結(jié)石的尋找及處理：腎盂及上、中盞的結(jié)石易尋找，對(duì)于可尋及的腎下盞結(jié)石最好用套石籃將其移至腎上盞或腎盂再進(jìn)行碎石。對(duì)于腎下盞漏斗-腎盂夾角<30的下盞結(jié)石患者不必過于勉強(qiáng)，避免反復(fù)過多的操作導(dǎo)致盞頸黏膜的損傷出血。在鈥激光碎石過程中需注意一定要在鈥激光指示燈正?？梢姷那闆r下激發(fā)鈥激光碎石，否則會(huì)因鈥激光光纖在軟鏡導(dǎo)管內(nèi)斷裂鈥激光錯(cuò)誤激發(fā)后損壞軟鏡導(dǎo)管甚至軟鏡單晶體成像系統(tǒng)。碎石過程中盡量采用高頻低能的能量組合方式盡量將結(jié)石碎成粉末狀。術(shù)中應(yīng)時(shí)刻注意觀察沖洗液回流情況，若發(fā)現(xiàn)沖洗與回流速度不平衡需及時(shí)尋找原因。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)尿液渾濁可予地塞米松10 mg靜推預(yù)防感染性休克，手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量控制在60 min內(nèi)，必要時(shí)行二期碎石以免增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)結(jié)束時(shí)可根據(jù)沖洗液的用量及手術(shù)時(shí)間酌情使用速尿10～20 mg靜推，同時(shí)針對(duì)孤立腎手術(shù)患者我們特意在手術(shù)結(jié)束時(shí)予彩超觀察腎臟的形態(tài)。

總之，組合式輸尿管軟鏡治療孤立，腎單發(fā)腎結(jié)石安全可靠，療效確切。它彌補(bǔ)了PCNL穿刺出血的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及ESWL碎石效率低下的缺點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可作為孤立腎單發(fā)腎結(jié)石的首選治療方案，值得臨床推廣。

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