汪濤 唐先紅 潘選平 王啟躍

(黔西南州州中醫(yī)院骨科醫(yī)院外五科，貴州 興義 562400)

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經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效分析

汪濤 唐先紅 潘選平 王啟躍

(黔西南州州中醫(yī)院骨科醫(yī)院外五科，貴州 興義 562400)

胸腰椎骨折； 后路椎弓根釘內(nèi)固定； 臨床療效

在胸腰椎骨折的治療中，螺釘自椎弓根進入，穿過椎體至前柱，并通過釘棒系統(tǒng)達到固定三柱的目的，用以恢復(fù)骨折椎穩(wěn)定性，限制骨折微動，促進骨折愈合。其恢復(fù)椎體高度及生理彎曲弧度，復(fù)位移位骨折的解剖結(jié)構(gòu)，配合后路減壓，可有效解除脊髓壓迫，為脊髓損傷恢復(fù)創(chuàng)造可能性，為日后康復(fù)鍛煉提供機會。我院自2013年1月至2014年12月對28例胸腰椎骨折行經(jīng)后路切開復(fù)位、椎管減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨融合取得滿意療效，現(xiàn)報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例，男19例，女9例；年齡19～60歲，平均38.5歲，受傷至手術(shù)時間4 h至6 d，平均2.8 d，受傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷7例，重物砸傷3例。損傷部位：T101例，T113例，T128例；L19例，L23例，L32例；T12L12例。損傷類型：壓縮型骨折14例，爆裂型骨折11例，骨折型脫位3例。脊髓神經(jīng)損傷ASIA分類：A級3例，B級4例，C級7例，D級6例，E級8例；根據(jù)Denis 分型，壓縮性骨折16例，屈曲牽張型骨折4例，爆裂性骨折8例。入院后常規(guī)行胸腰椎DR片、CT平掃+三維重建檢查。脊髓有損傷椎管有占位常規(guī)行MRI檢查。椎體前柱高度丟失26%～85%，平均丟失55.5%；后凸Cobb角—12°～35°，平均12.1°；椎管骨塊侵入，占椎管矢狀徑20%～96%，平均58%。

1.2 診斷要點 有外傷史，腰背部疼痛，活動受限，屈曲及轉(zhuǎn)側(cè)受限，局部壓痛、叩痛或放射痛，脊柱生理曲度改變，X線及CT檢查示胸腰椎骨折或脫位及其類型。MRI可清楚顯示硬膜囊或神經(jīng)根受壓情況。

1.3 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻，俯臥位，胸部和兩側(cè)髂部墊高，避免腹部受壓，減少術(shù)中椎管內(nèi)靜脈出血。以傷椎為中心，取后正中線為切口，以能暴露傷椎及上下鄰椎為度。切開皮膚皮下及腰背筋膜，向兩側(cè)推開骶棘肌及橫突外緣，充分顯露上下鄰椎椎板及小關(guān)節(jié)突。先在上下鄰椎各植入兩枚椎弓根釘，再根據(jù)情況在傷椎植入一枚椎弓根釘，后行椎板或全椎板減壓以減少出血，在C臂透視下使用撐開器和加壓器使骨折復(fù)位，必要時結(jié)合牽引及搖手術(shù)床輔助復(fù)位；進行椎板減壓后安放連接桿，再探查椎管內(nèi)受壓情況，仍有骨塊壓迫硬膜者，用神經(jīng)探子將骨塊復(fù)位或取出。必要時用鵝眉鑿鑿除，個別胸段患者需鑿除部分傷椎椎弓根，從側(cè)前方探查。從而使椎管徹底減壓，取髂骨或咬除的棘突、椎板骨質(zhì)行小關(guān)節(jié)及橫突后外側(cè)植骨。留置引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后嚴格臥床，抗感染脫水營養(yǎng)神經(jīng)及促進骨折愈合等治療，臥床期間行主動或被動雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運動及雙下肢直腿抬高練習(xí)，4～8周后腰圍保護下開始活動。

2 結(jié) 果

28例患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月。26例復(fù)位良好，固定穩(wěn)定，脊柱融合成功，2例骨折復(fù)位不滿意。所有患者術(shù)后無脊髓損傷加重及感染等并發(fā)癥，未見釘、棒彎曲、斷裂及松動等內(nèi)固定失效。脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況按ASIA法除2例A級無恢復(fù)外，其他級別有1～3級的恢復(fù)。

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折手術(shù)適應(yīng)證的選擇 胸腰椎骨折手術(shù)治療的主要目的一是徹底減壓，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造必要條件；二是骨折復(fù)位內(nèi)固定，植骨融合，重建脊柱穩(wěn)定性。對于合并不完全性脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂型骨折，積極采用手術(shù)內(nèi)固定治療已達成共識[1]。對于無神經(jīng)壓迫癥狀的椎體爆裂型骨折，以往多采用非手術(shù)治療。由于爆裂型骨折的椎體中柱遭到破壞，脊柱失去了原有的穩(wěn)定性，隨著脊柱負重，傷椎發(fā)生楔變，導(dǎo)致局部后凸畸形和晚期胸腰背部疼痛的情況時有發(fā)生。同時不穩(wěn)定脊柱的局部軟組織代償性增生易導(dǎo)致神經(jīng)組織受壓。上述情況盡管在傷后早期并不存在，但這種潛在的脊柱不穩(wěn)定和遲發(fā)性神經(jīng)損傷大多是導(dǎo)致后期陳舊性脊柱骨折手術(shù)治療的主要原因。因此，對無神經(jīng)壓迫癥狀的椎體爆裂型骨折患者積極的手術(shù)治療是預(yù)防晚期并發(fā)癥的有效方法。此外對于合并完全性脊髓損傷的胸腰椎骨折，手術(shù)雖解決不了神經(jīng)功能的恢復(fù)，但能恢復(fù)脊柱正常形態(tài)，提供堅強內(nèi)固定，重建脊柱穩(wěn)定性，即使神經(jīng)功能無任何恢復(fù)，卻縮短了臥床時間，早日行殘余功能鍛煉，避免長期臥床并發(fā)癥，大多患者后來都能依靠輪椅基本實現(xiàn)生活自理。因此對于合并完全性脊髓損傷的胸腰椎骨折患者，積極的手術(shù)治療能顯著提高患者的生活質(zhì)量。胸腰椎壓縮性骨折如果椎體高度丟失超過1/3，也應(yīng)積極手術(shù)治療，恢復(fù)椎體高度，否則晚期也會遺留后凸畸形、胸腰背部疼痛或遲發(fā)性神經(jīng)損傷可能。

3.2 胸腰椎骨折的手術(shù)入路 前路減壓內(nèi)固定可直接減壓，去除致壓物，進行椎體融合，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。但前路手術(shù)切口長，出血多，創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，由于解剖的比鄰關(guān)系，操作難度大，風(fēng)險高。在一般基層醫(yī)院很難完成。后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)則具有以下優(yōu)點：(1)入路簡單、創(chuàng)傷小、出血少。(2)同時固定前中后三柱，達到三維矯形和固定的功能，力學(xué)性能優(yōu)越，對以往認為難以復(fù)位的骨折，大多數(shù)均可做到解剖復(fù)位。(3)固定方式為短節(jié)段固定，避免長段脊柱融合對活動度的影響。(4)在損傷早期校正脊柱前后移位和后突畸形。(5)可同時行椎板減壓和經(jīng)椎管側(cè)前方行椎體后方減壓。 (6)操作方便，顯露充分，安全性高。因此對于L1以下的骨折，因椎管內(nèi)為馬尾神經(jīng)，對牽拉有一定耐受，后路減壓比較簡單、安全，雖不易直接徹底去除前方致壓物，但能通過椎弓根側(cè)前方減壓，仍能達到滿意效果。對于T12L1及以上節(jié)段骨折，因椎管內(nèi)為脊髓圓錐，功能重要，對牽拉敏感，應(yīng)嚴格掌握后路減壓手術(shù)指征。若后縱韌帶完整，骨折塊無翻轉(zhuǎn)，或脊髓前后方均受到壓迫，行后路手術(shù)比較適宜。單純椎管前方占位，骨塊明顯翻轉(zhuǎn)脫出，估計后路器械撐開后難以復(fù)位的，應(yīng)行前路減壓，此外受傷超過2周的陳舊性胸腰椎骨折，也以選擇前路減壓為宜[2]。

3.3 椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的遠期療效評價 椎弓根內(nèi)固定技術(shù)通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固的作用。這種錨固強度足以保證通過短節(jié)段內(nèi)固定裝置上的椎弓根釘與縱向連接棒(板)之間的撐開、加壓等作用力，是三維矯正和堅強內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱正常排列，同時最大程度地保留了脊柱的活動階段，這是其他任何非椎弓根內(nèi)固定技術(shù)所不能達到的。采用椎弓根內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折，可以通過縱向撐開作用，恢復(fù)椎體高度，同時由于復(fù)位過程中前縱韌帶的緊張而使突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，達到減壓目的。有學(xué)者對比研究了使用和不使用椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的臨床效果，術(shù)后椎弓根內(nèi)固定組的升級功能改善率、脊柱活動改善率、胸腰背部疼痛改善率、脊柱融合率均遠遠優(yōu)于非椎弓根內(nèi)固定組。本組28例獲隨訪病例中，26例神經(jīng)功能達到1～3級的恢復(fù)，26例骨折術(shù)后順利融合，少數(shù)融合失敗為早期病例，由于椎弓根植入位置不當或植骨不充分造成。

總之，經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，手術(shù)入路簡單，復(fù)位效果好，可提供短節(jié)段脊柱內(nèi)固定，固定牢固，臨床療效滿意，脊柱融合率高[3]。是脊柱后路固定的一種較好的手術(shù)方法。只要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后注意護理，避免過早負重活動，防止并發(fā)證，經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折是一種安全、有效的方法。

[1] 胡華，葉辛，于建農(nóng).胸腰椎骨折的手術(shù)治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(4):579-582.

[2] 韋良臣，尹慶水，吳增輝，等.后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].實用骨科雜志，2003，9(6)：494-496.

[3] 徐德興，沈靖南.后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折41例[J].中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2010，2(2)：156-158.

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