李飛 羅斌 吳旭 郭萍 任靜

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬安順醫(yī)院外科，貴州 安順 561000)

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毒蛇咬傷44例救治體會

李飛 羅斌 吳旭 郭萍 任靜

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬安順醫(yī)院外科，貴州 安順 561000)

毒蛇咬傷； 抗蛇毒血清； 抗菌治療； 黔中地區(qū)

研究[1]表明，我國每年被蛇咬傷的人數(shù)超過10萬人次，由蛇咬傷導(dǎo)致死亡的約占5%～10%，導(dǎo)致殘疾或喪失勞動能力的約占25%～30%。毒蛇咬傷具有較強的季節(jié)性和地域性，且咬傷后病情發(fā)展急速、危害較大，因此及時采取必要的臨床救治措施對緩解毒蛇咬傷病情、降低致死/殘率具有重要意義[2-3]。在安順地區(qū)，當(dāng)?shù)赜性诒欢旧咭笾饕ㄟ^民間土方進行治療，如針刺放血、火罐拔毒及中草藥外敷等，雖然在緩解肢體腫脹和疼痛等局部癥狀方面具有一定效果，卻在全身癥狀治療方面欠佳[4]?，F(xiàn)將我院收治的44例毒蛇咬傷患者的救治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取44例研究對象均來源于我院2005年9月至2015年7月收治的毒蛇咬傷患者，其中男29例，女15例，年齡13～76歲，平均(45.7±12.1)歲。毒蛇種類：竹葉青咬傷 24例(54.54%)、蝮蛇咬傷 13例(29.54%)、五步蛇咬傷2例(4.55%)、眼鏡蛇咬傷1例(2.27%)、圓斑蝰蛇咬傷1例(2.27%)、毒蛇類型不詳3例。咬傷部位：手指16例、小腿10例、足趾9例、前臂5例、大腿4例。就診時間：3 h至7 d，平均(2.4±0.9) d。根據(jù)2002年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會蛇傷急救學(xué)組制定并通過的毒蛇咬傷臨床分型及嚴重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，將44例患者分為輕型29例(65.91%)、重型13例(29.55%)、危重型2例(4.54%)，主要臨床表現(xiàn)為傷口處疼痛、傷肢腫脹且活動受限、伴或不伴皮下瘀斑或血/水皰，病情嚴重者可出現(xiàn)四肢乏力、惡心嘔吐、煩躁不安、復(fù)視、視物模糊、心慌、胸悶，甚至出現(xiàn)呼吸困難、呼吸肌麻痹和神志模糊等全身癥狀。

1.2 急救方法 (1)傷口處理：患者就診后立即用0.1%的高錳酸鉀溶液、3%的雙氧水NS對傷口進行清洗，以除去毒蛇咬傷后殘留的污物；視患者病情結(jié)扎近心端；及時對患者進行抗蛇毒血清皮試、破傷風(fēng)抗毒素皮試和抗生素皮試。(2)傷口排毒：對于被毒蛇咬傷但時間<12 h的患者，在無菌條件下用碘伏進行常規(guī)消毒，并沿毒蛇咬痕處作“+”形切口以擴創(chuàng)行負壓抽吸排毒，若患者傷口流血不止則嚴禁切開，若負壓抽吸效果不理想則可作“++”或“*”形切口以分離皮膚和皮下組織，從而進行引流排毒。在處理危重患者傷口時應(yīng)給予吸氧和心電監(jiān)護，同時開放多條靜脈輸液通路。(3)局部封閉：為限制蛇毒素擴散，及時將5～10 mL利多卡因、5 mg地塞米松和4 000 U糜蛋白酶混合后于傷口周圍做皮下浸潤注射，并在傷口腫脹處近心端作環(huán)狀封閉。(4)冰敷和服藥：使患者傷肢保持下垂平放，為使血管和淋巴管收縮可將冰塊敷在傷口周圍和近心端以延緩蛇毒的吸收。給予內(nèi)服季德勝蛇藥片(精華制藥集團股份有限公司)，首次口服20片，以后口服10片/6 h，同時將蛇藥片研成粉末后用溫水調(diào)成糊狀，將藥糊涂在傷口周圍進行外敷，嚴禁將藥糊涂在傷口上，以免引起傷口感染。

1.3 給予抗蛇毒血清 在明確毒蛇咬傷類型(辨認蛇尸體、患者臨床表現(xiàn)、蛇咬傷牙痕)的前提下及早使用抗蛇毒血清以綜合患者蛇毒。被竹葉青、蝮蛇和五步蛇等血循環(huán)毒蛇咬傷時及時注射血循毒類多價抗蛇毒血清(成都軍區(qū)疾控中心)1瓶；被眼鏡蛇等咬傷時應(yīng)及時注射眼鏡蛇類多價抗蛇毒血清(成都軍區(qū)疾控中心)1瓶；被圓斑蝰蛇咬傷時應(yīng)及時注射抗蝮蛇毒血清(上海賽倫生物技術(shù)有限公司)6 000 U[6]；對毒蛇類型不詳咬傷的患者，應(yīng)同時注射多種抗蛇毒血清。對于病情較嚴重的患者隔6 h重復(fù)注射1次，兒童和成人注射劑量一致。應(yīng)用抗蛇毒血清前應(yīng)嚴格行抗蛇毒血清皮試，皮試結(jié)果陰性者可直接給予抗蛇毒血清；陽性者應(yīng)先給予10～20 mg地塞米松+100 mL 0.9%NaCl靜脈滴注和10 mg撲爾敏肌注，之后將抗蛇毒血清加入500 mL NS中靜脈滴注。注射血清時應(yīng)先慢后快，嚴密觀察一段時間后無特殊病情變化可適當(dāng)加快注射速度。若出現(xiàn)過敏反應(yīng)應(yīng)及時采用脫敏注射法，即用250 mL 0.9%的NaCl溶液將抗蛇毒血清稀釋20倍后行皮下注射。第1次注射0.4 mL，注射后觀察10～20 min后無反應(yīng)可酌情增量注射，注射后觀察30 min以上無異常即可做靜脈、肌內(nèi)或皮下注射；如有異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射。

1.4 抗感染治療和并發(fā)癥預(yù)防 注射破傷風(fēng)抗毒素和預(yù)防性給予廣譜抗生素，密切觀察患者生命體征、尿量、毒蛇咬傷肢體局部瘀斑腫脹情況。注意患者有無心、腎、呼吸衰竭前驅(qū)癥狀及體征；加用甘露醇、速尿消腫利尿，七葉皂甙等藥物改善局部循環(huán)情況。嚴密監(jiān)測患者傷肢末梢循環(huán)及感覺運動變化、重要器官功能的變化等，并及時給予對癥支持處理；準(zhǔn)確記錄24 h出入量，提供準(zhǔn)確的治療指征，積極做好搶救準(zhǔn)備；肢體腫脹張力高者切開減張，避免骨筋膜室綜合征，以免肢體壞死致殘。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈，患者全身和局部臨床癥狀消失，患處腫脹消退，傷口愈合良好，無后遺癥；顯效，患者全身和局部臨床癥狀消失，患處腫脹消除>30%，傷口未愈合但無持續(xù)滲血滲液，生化指標(biāo)部分轉(zhuǎn)為陰性；有效，患者全身和局部臨床癥狀有所減輕，患處腫脹部分消失<30%；無效，患者臨床癥狀無緩解甚至加重，患肢腫脹明顯甚至加重，傷口感染、皮膚甚至肢體壞死需截肢手術(shù)，生化指標(biāo)大部分未改善或患者死亡。

2 結(jié) 果

輕型咬傷患者中治愈13例、顯效11例、有效5例，重型咬傷患者中治愈5例、顯效7例、有效1例、無效1例，危重型咬傷患者中顯效1例、無效1例，治療有效率為95.45%。44例患者中無死亡病例，5例患者伴骨筋膜室綜合征，給予切開減壓?；颊咦≡簳r間2～16 d，平均住院時間(3.7±0.6) d。44例患者中行傷口分泌物細菌加藥敏試驗37例(84.09%)，細菌培養(yǎng)陽性20例(54.05%)，細菌培養(yǎng)陰性17例(45.95%)。陽性細菌中革蘭氏陽性菌7例(金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌)、革蘭氏陰性菌11例(綠膿桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、陰溝桿菌)、霉菌2例。

3 討 論

貴州安順市是毒蛇分布常見地區(qū)，主要以竹葉青和蝮蛇最為常見。人被毒蛇咬傷后，患者中毒癥狀通常表現(xiàn)為起病急、病情兇猛、變化迅速和并發(fā)癥多等特點[7]，治療不及時或者不合理極易導(dǎo)致殘疾和死亡。我們發(fā)現(xiàn)在被毒蛇咬傷后及時有效的局部處理對患者預(yù)后具有明顯的影響，在確定咬傷的毒蛇種類的情況下盡早給予患者相應(yīng)的抗蛇毒血清則是避免患者傷殘和死亡的關(guān)鍵所在。

臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握毒蛇咬傷的局部特征及全身中毒癥狀則對臨床救治效果較為重要[8]。在毒蛇咬傷的早期處理中，及時清理傷口、結(jié)扎近心端有助于減少毒液的吸收和防止毒液隨血液循環(huán)對重要臟器造成損傷，同時局部傷口周圍注射封閉，或用抗蛇毒血清局部傷口周圍注射。傷口排毒切開行負壓吸引時應(yīng)注意切開的深度，傷口切開過深不僅不利于毒素的排出，還反而會促進蛇毒與局部組織的結(jié)合而更快進入血液循環(huán)，使局部組織出現(xiàn)壞死、感染的風(fēng)險增加[9]。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，切開處理應(yīng)在吸引效果不佳時進行，且切開時機越早越好。抗蛇毒血清作為中和蛇毒的特效解毒藥，用藥后具有起效迅速的特點，因此已成為治療毒蛇咬傷的首選特效藥物[10]。本資料中收治的毒蛇咬傷患者在咬傷初期均給予了足量相應(yīng)的抗蛇毒血清，并視病情發(fā)展適量增加抗蛇毒血清用量，對于咬傷蛇種類不詳?shù)幕颊咄瑫r給予多種抗蛇毒血清，經(jīng)治療后效果顯著。對于肢體腫脹明顯、疼痛激烈并伴有皮膚張力性水皰的患者應(yīng)考慮骨筋膜室綜合征的可能，此時應(yīng)及時切開減壓[11]，本資料中5例患者伴骨筋膜室綜合征，行切開減壓后得到有效緩解。

本資料中，筆者對44例患者中的37例傷口分泌物進行了細菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示細菌培養(yǎng)陽性率為54.05%，以革蘭氏陰性菌為主。有學(xué)者[12]建議針對毒蛇咬傷患者應(yīng)給予抗生素行預(yù)防性治療，但抗生素使用應(yīng)以分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果和敏感性為依據(jù)，適當(dāng)?shù)目股刂委熌芙档屠^發(fā)感染發(fā)病率和死亡率。由于在早期治療中局部切開、嚴格清創(chuàng)引流降低了局部細菌感染的概率，使得細菌培養(yǎng)陽性率較低，因此筆者建議在治療蛇咬傷時應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面、血常規(guī)及細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果等因素進行綜合考量，制定治療方案，以提高毒蛇咬傷的臨床救治水平。

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