劉武鵬 梁金峰 魏力華 謝國鋒 何浩江

(貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院心內科，貴州 貴陽 550014)

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PCI術后抗凝、抗血小板治療引起急性血小板減少1例報告

劉武鵬 梁金峰△魏力華 謝國鋒 何浩江

(貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院心內科，貴州 貴陽 550014)

替羅非班； 血小板減少

我院于2015年3月收治1例經皮冠脈介入治療(PCI)術后抗凝、抗血小板治療引起急性血小板減少患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，58歲，因“發(fā)作性胸痛15+d”入院。既往血壓升高半個月，最高達160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，未正規(guī)診治。吸煙史40+年，約20支/d。入院心電圖示：STV3～V6下移0.05～0.1 mV，TⅡ、Ⅲ、avF 、V3-V6低平或倒置；TnI 0.869 ng/mL，CK-MB未見明顯異常；入院考慮“冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死”，患者GRACE評分120分，中危組TIMI評分3分，立即予患者抗凝、抗血小板、穩(wěn)斑等對癥治療，擇期行冠脈造影提示：RCA中段完全閉塞，閉塞近段可見血栓影，可見LCX和D1形成側支向右冠逆向供血。經與家屬溝通病情后行RCA-PCI治療，于RCA植入支架2枚。

術后考慮血栓負荷過重，持續(xù)靜脈泵入替羅非班11 mL/h、并予阿司匹林100 mg，Qd和氯毗格雷 75 mg，Qd，低分子肝素鈣 5 000 U，Q12 h皮下注射[1-3]，術后2 h患者出現(xiàn)發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，體溫38 ℃，予物理降溫及冰凍輸液，體溫很快恢復正常，同時復查血常規(guī)WBC及N%正常，但PLT 42×109/L(人工計數(shù))，因術前兩次檢查血小板均正常，結合患者無出血癥狀及體征，不排除實驗室誤差，同時考慮藥物所致血小板減少可能，予停用替羅非班、低分子肝素；術后第2天患者訴牙齦出血，復查PLT 5×109/L，立即停服當日阿司匹林、氯吡格雷，予靜滴維生素K1補充凝血因子，口服咖啡酸升血小板治療，并輸注血小板1個治療量；血小板輸注后5 h復查PLT 29×109/L；術后第3天復查PLT 35×109/L；予密切監(jiān)測患者無牙齦出血，黏膜及皮下出血、淤血及顱內出血等癥狀及體征；術后第8天復查PLT 171×109/L，血小板聚集率 52.3%(參考范圍40%～70%)，加用氯吡格雷75 mg，Qd；術后第12天復查 PLT 247×109/L，加用阿司匹林100 mg，Qd。

2 討 論

非ST段抬高心梗的發(fā)病機制為不穩(wěn)定斑塊的破裂、血小板的激活、聚集等導致血栓形成使管腔不完全閉塞；非ST段抬高心?；颊呔扑]予抗凝聯(lián)合抗血小板治療，且早期行PCI達血運重建的療效已得到廣泛肯定[4]；但PCI術中球囊擴張、支架的置入都可能導致冠脈斑塊破裂、甚至內膜、中膜損傷，從而誘發(fā)強烈的血小板活化和炎癥反應，造成血栓形成；因此，術中、術后常規(guī)行抗栓治療是必需也是至關重要的[5]，能提高PCI術的療效、安全性及降低患者支架內血栓、支架內再狹窄的發(fā)生率及患者的死亡率。但多種抗栓藥物都有可能引起血小板計數(shù)減低。

本例患者入院后先后使用了5種可能引起血小板減少的抗栓藥物。阿司匹林、氯吡格雷兩藥聯(lián)合應用目前是PCI術后標準抗血小板治療方案和PCI術后臨床應用最廣泛的干預措施[6]，阿司匹林有致血小板減少的副反應，可能與免疫抑制及藥物對血小板的毒副反應有關；氯吡格雷通過阻斷ADP與P2Y12受體結合可以抑制血小板的活化和聚集；患者發(fā)病后一直規(guī)律口服阿司匹林、 氯吡格雷，入院后血小板計數(shù)正常，術前復查亦正常，且血小板恢復后再次加用這兩種藥物未引起血小板再次下降，故可排除本次血小板減少由阿司匹林、氯吡格雷所致。

肝素和低分子肝素是PCI圍手術期最常用的抗凝劑，而肝素誘導的血小板減少癥(HIT)是使用肝素治療的副作用之一。HIT分為兩型：Ⅰ型HIT為非免疫介導的肝素相關性血小板減少癥，血小板計數(shù)輕度減少，通常>100×109/L，停藥后可恢復正常；Ⅱ型HIT即為遲發(fā)性免疫介導的綜合征，血小板計數(shù)<100×109/L 或較基礎值下降50%，嚴重者伴血栓形成[7]；術中使用肝素預防血栓時HIT發(fā)生率約為0.2%[8]；使用低分子肝素治療時，HIT發(fā)生率約為1%[9]。而HIT通常發(fā)生于使用肝素后1～2 d，且接觸肝素后的5～10 d為HIT的發(fā)病高峰期[10]。結合本例患者術后2 h即出現(xiàn)血小板計數(shù)下降，故不考慮肝素或低分子肝素誘導的血小板減少。

替羅非班為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有強力的抗血小板作用，因而廣泛應用于急性冠脈綜合征和冠狀動脈介入手術中。PRISM等6項大型臨床研究的薈萃分析及EPISTENT、ESPRIT研究等均顯示NSTE-ACS伴肌鈣蛋白升高，無論是否選擇介入治療的患者，使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑均有明顯獲益[11]。替羅非班可通過劑量依賴性抑制ADP、膠原、花生四烯酸等引起的血小板聚集，其作用強于阿司匹林和氯吡格雷。替羅非班引起血小板減少的病例國內外均有報道[12-13]，其導致血小板減少的發(fā)生機制目前仍不清楚，多數(shù)認為是免疫反應所介導的。該患者入院血小板計數(shù)正常，入院后應用阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素等藥物，復查血小板計數(shù)正常，PCI術后使用替羅非班2 h即出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速下降，第2天出現(xiàn)牙齦出血，而替羅非班引起血小板減少的發(fā)生時間多在用藥2～24 h之間[15]，因此考慮該患者血小板計數(shù)減低與替羅非班的應用密切相關。

本例患者通過及時予血小板輸注、補充凝血因子等對癥處理后，血小板計數(shù)很快恢復正常，但臨床多種抗血小板、抗凝藥物都有可能引起血小板計數(shù)減低，仍需引起臨床醫(yī)師重視，特別是GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在ACS患者中使用廣泛，提示我們臨床應用抗血小板、抗凝藥物應先行用藥指征的評估，尤其是老年人更應慎重，用藥期間應嚴密監(jiān)測相關實驗室指標，一旦發(fā)生血小板減少應立即復查并采用人工計數(shù)確認,保證用藥安全性。

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