杜彥艷，郝冀洪，李順義

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院檢驗(yàn)科，石家莊 050011； 2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，石家莊 050000)

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·個(gè)案與短篇·

1例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥分析

杜彥艷1，郝冀洪2，李順義2

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院檢驗(yàn)科，石家莊 050011； 2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，石家莊 050000)

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；人類細(xì)小病毒B19；再生障礙危象

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者再生障礙危象與細(xì)小病毒B19感染的關(guān)系，已有研究報(bào)道。雖然其他病毒性疾病可引發(fā)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥失代償表現(xiàn)，但由B19病毒感染誘發(fā)者非常少見，且遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥由B19病毒感染導(dǎo)致的再生障礙危象，多數(shù)發(fā)生在兒童及青少年。現(xiàn)報(bào)道1例33歲成年男性由B19病毒感染誘發(fā)的再生障礙危象診斷為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。

1　臨床資料

患者男，33歲，5 d前由于受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.8 ℃，伴畏冷，無寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，有頭暈等貧血癥狀加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療，效果欠佳。為進(jìn)一步治療，于2015年3月2日就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。

2　結(jié)　　果

2.1家族史患者母親曾因黃疸、貧血行切脾治療；2個(gè)女兒均貧血。

2.2機(jī)體檢查體溫38.5 ℃，呼吸25次/分，脈搏104次/分，血壓122/58 mm Hg，神清，皮膚鞏膜黃染，無出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，咽稍充血，扁桃體不大，肝肋下未觸及，脾肋下3 cm可觸及，質(zhì)中等，無觸痛。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)4.3×109/L，NE% 43.0%，LY% 43.2%，MO% 11.4%，EO% 1.9%,BA% 0.5%,血紅蛋白(Hb)51 g/L，紅細(xì)胞(RBC)1.5×1012/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)11.4%,平均紅細(xì)胞體積(MCV) 87.7 fL，平均血紅蛋白含量(MCH) 30.0 pg，平均血紅蛋白濃度(MCHC )342 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低8.8×109/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT) 139×109/L。(2)尿常規(guī)：尿膽原34 μmol/L,膽紅素(-)，尿沉渣檢測紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高57.5/μL，余陰性。(3)生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)59 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 39 U/L,尿素(UREA)4.3 mmol/L,肌酐(CREA) 47.3 mmol/L，血清總膽紅素(TBIL)68.8 mol/L，直接膽紅素(DBIL)17.8 mol/L。乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、丙型肝炎抗體、人類免疫缺陷病毒抗體檢測均在正常范圍。乙型肝炎表面抗體32.72 IU/L，乙型肝炎核心抗體0.026 COI，乙型肝炎病毒DNA<1 000 copy/mL,不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)陰性，Coomb′s試驗(yàn)陰性，凝血常規(guī)檢查均正常，自身抗體陰性，免疫球蛋白檢測正常，補(bǔ)體C3 0.41 g/L，補(bǔ)體C4 0.054 g/L，類風(fēng)濕因子79.5 IU/mL，抗鏈球菌溶菌素“O”181 g/L。人細(xì)小病毒B19 DNA測定(定量)：7.83×107IU/mL(參考值范圍小于1 000)，紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)：開始溶血 0.48%，完全溶血 0.36%，冷凝集試驗(yàn)陽性1∶64，鐵蛋白增高2 000 ng/mL,血清葉酸增高20 ng/mL,維生素B12正常。骨髓CD55和CD 59均陰性。

2.4外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)桿狀核粒細(xì)胞13%，分葉核粒細(xì)胞40%，嗜酸性分葉核粒細(xì)胞7%，淋巴細(xì)胞30%，單核細(xì)胞10%。外周血涂片中可見較多球形紅細(xì)胞，占36%。

2.5骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查有核細(xì)胞增生活躍。計(jì)數(shù)1 000個(gè)有核細(xì)胞，粒系占67.5%，紅系幼紅細(xì)胞少見，早幼紅細(xì)胞占1.0%，中幼紅細(xì)胞占0.5%，成熟紅細(xì)胞大小不一，多見球形紅細(xì)胞。巨核細(xì)胞22只，血小板成堆可見，可見大血小板。形態(tài)學(xué)考慮為純紅再生障礙危象。

2.6骨髓活組織檢查骨髓增生大致正常，粒紅比例增高。

2.7臨床診療結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥伴純紅細(xì)胞再生障礙，臨床給予輸注洗滌紅細(xì)胞糾正貧血及林甲酸鈉抗病毒治療，待患者體溫正常、感染治愈、貧血糾正、骨髓報(bào)告顯示紅系增生活躍，具備手術(shù)切脾條件后，轉(zhuǎn)至肝膽外科行脾臟切除手術(shù)后出院。

3　討　　論

該患者血象RBC、Hb顯著減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，骨髓象中單純紅細(xì)胞系減少，而粒系、巨核細(xì)胞系正常，球形紅細(xì)胞多見，考慮為球形紅細(xì)胞增多癥伴純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)。PRCA臨床較少見，是一種以貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少、骨髓單純紅細(xì)胞系統(tǒng)造血障礙為特征的血液病。PRCA 可分為先天性PRCA和獲得性PRCA，后者又可分為一過性獲得性PRCA和持續(xù)性獲得性PRCA[1]。Ammus等[2]提出PRCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯著的慢性正細(xì)胞正色素或大細(xì)胞正色素性貧血，伴網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或缺如。(2)骨髓有核紅細(xì)胞顯著減少直至缺如，粒系、巨核細(xì)胞系正常。(3)周圍血白細(xì)胞數(shù)和分類正常。(4)血小板數(shù)正常，無出血現(xiàn)象。(5)無髓外造血證據(jù)。該病例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

該疾病應(yīng)與自身免疫性溶血性貧血所致繼發(fā)性球形紅細(xì)胞增多相鑒別。是常染色體顯性遺傳，臨床表現(xiàn)有貧血、溶血性黃疸、脾大和球形紅細(xì)胞增多。病程多為慢性貧血伴急性溶血發(fā)生。分子遺傳學(xué)主要包括錨蛋白及膜收縮蛋白異常[3]。自身免疫性溶血性貧血為后天獲得性疾病，是由于體內(nèi)產(chǎn)生與紅細(xì)胞自身抗原反應(yīng)的自身抗體，并吸附于紅細(xì)胞表面，從而引起紅細(xì)胞破壞的一種溶血性疾病，Coomb′s試驗(yàn)結(jié)果陽性是診斷該病的重要依據(jù)。本例患者有HS陽性家族史且實(shí)驗(yàn)室檢查Coomb′s試驗(yàn)陰性，支持遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥之診斷。

該患者細(xì)小病毒B19(HPV B19)DNA測定陽性。 約90%以上的成人可檢測到細(xì)小病毒抗體，病毒感染多發(fā)于40歲以內(nèi)，25%的感染者可無臨床癥狀，50%伴有皮疹，對(duì)潛在紅細(xì)胞缺陷患者，細(xì)小病毒B19可引起嚴(yán)重的再生障礙危象[4]。HPV B19以紅細(xì)胞表面P血型抗原糖苷脂(GP4)為受體，復(fù)制需處于分裂過程中的宿主細(xì)胞，因此紅系的前體細(xì)胞成為HPV B19的靶細(xì)胞，從而導(dǎo)致骨髓紅系造血的抑制[5]。有研究報(bào)道，再生障礙危象發(fā)病機(jī)制中HPV B19是誘發(fā)再生障礙危象最常見的原因，尤其是患有溶血性疾病[6]。Tavil等[7]和Carzavec等[8]分別報(bào)道1例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者由HPV B19誘導(dǎo)的再生障礙危象，但國內(nèi)罕有報(bào)道。一些患者由于骨髓的代償功能，一般無貧血表現(xiàn)，僅有一些輕微的臨床癥狀(如乏力等)而未被診斷為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，直到由環(huán)境因素(如感染等)誘發(fā)急性溶血及急性造血功能停滯才被確診。應(yīng)引起臨床重視，慢性溶血性疾病患者出現(xiàn)紅系增生低下時(shí)，應(yīng)考慮再生障礙危象或純紅再生障礙危象的可能性。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.19.069

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