陳暉

摘要：心理契約研究是當(dāng)前西方組織行為學(xué)和人力資源管理領(lǐng)域中的一個(gè)熱門話題。在我國，當(dāng)前客觀形勢(shì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作提出了嚴(yán)苛要求，工作負(fù)擔(dān)重、工作要求高、醫(yī)患關(guān)系不斷緊張，此種形勢(shì)極易引發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作倦怠。心理契約作為聯(lián)系組織和員工的橋梁，能夠顯著影響到員工對(duì)組織的工作滿意度以及離職率，它對(duì)達(dá)成組織最終目標(biāo)起著重要的作用。本文從心理契約的內(nèi)涵入手，分析了杭州某公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員離職現(xiàn)狀及原因，并提出對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)心理契約管理的建議，以期能對(duì)其主動(dòng)應(yīng)對(duì)并防范員工的離職有所幫助。

關(guān)鍵詞：心理契約 醫(yī)護(hù)人員 離職問題

醫(yī)藥行業(yè)是一個(gè)集知識(shí)與技術(shù)密集型的特殊行業(yè)，醫(yī)護(hù)人員都屬于知識(shí)型人才，具有專業(yè)性、動(dòng)態(tài)性、層次性特征。他們有較高的需求層次和較強(qiáng)的成就動(dòng)機(jī)，注重自身的價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，也具有較強(qiáng)的流動(dòng)意愿。不容樂觀的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境和緊張的醫(yī)患關(guān)系使醫(yī)護(hù)人員在高要求、高負(fù)荷、高風(fēng)險(xiǎn)、高緊張的工作狀態(tài)中極易產(chǎn)生工作倦怠。有研究表明，醫(yī)護(hù)人員的工作倦怠現(xiàn)象日趨嚴(yán)峻。心理契約作為聯(lián)系組織和員工的橋梁，能夠顯著影響到員工對(duì)組織的信任感、責(zé)任感、忠誠度、工作滿意度以及離職率，它對(duì)達(dá)成組織最終目標(biāo)起著重要的作用。本文就是基于當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員工作關(guān)系緊張現(xiàn)狀，從關(guān)系型心理契約的新視角分析綜合性公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員離職現(xiàn)狀及原因，并從員工個(gè)體與管理者雙方面出發(fā)探討如何更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)院整體發(fā)展的共贏。

一、心理契約相關(guān)理論與醫(yī)護(hù)人員個(gè)體發(fā)展

1.心理契約的概念

心理契約是組織與員工之間相互的期望，尤其強(qiáng)調(diào)那些隱含的說不出來的而影響了兩者關(guān)系的期望。它包括的內(nèi)容是那些員工相信他們有資格得到的和應(yīng)該得到的東西。心理契約的本質(zhì)是對(duì)無形的心理內(nèi)容的期望。人們期望被對(duì)待的方式，以及他們實(shí)際被對(duì)待的方式，對(duì)他們的工作行為有很大的影響，心理契約是組織中行為的強(qiáng)有力的決定因素。

2.心理契約的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和違背

（1）心理契約的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)。研究者們將心理契約從結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上分成兩大成分：交易型成分和關(guān)系型成分。關(guān)系型心理契約強(qiáng)調(diào)雙方的尊重、忠誠、信任，是指那些無法用金錢衡量的、抽象的內(nèi)容。組織內(nèi)的核心員工更加傾向于關(guān)系型心理契約，關(guān)系型契約下的雇員更愿意奉獻(xiàn)他們的時(shí)間和努力，而不一定要求組織在短期內(nèi)就予以回報(bào)。關(guān)系型心理契約的內(nèi)容包括下列方面的期望或義務(wù)認(rèn)知：互相信任、互相尊重、互相對(duì)對(duì)方的能力有信心、開放地溝通；彼此關(guān)照（為對(duì)方考慮）、互相支持、彼此忠誠、互相公平對(duì)待、為對(duì)方的持續(xù)性發(fā)展做努力、困難時(shí)期互相幫助、理解對(duì)方的需要、互相依賴、彼此承諾、真正地互相照顧、承認(rèn)對(duì)方的貢獻(xiàn)、愿意為對(duì)方的發(fā)展投資、愿意付出額外的努力。

（2）心理契約的特征與違背。心理契約的特征為，是一種主觀認(rèn)識(shí)，并且是內(nèi)隱的；心理契約是動(dòng)態(tài)的且需不斷修訂的；心理契約可能被違背。Morrison和Robinson（1997）把員工認(rèn)知的期望未滿足與他們的情感狀態(tài)相分離，也就是說，只有當(dāng)員工心理產(chǎn)生失望，生氣的時(shí)候，才認(rèn)為是心理契約違背。

3.心理契約與醫(yī)護(hù)人員個(gè)體發(fā)展

心理契約違背會(huì)帶來一系列不利于組織發(fā)展的結(jié)果。組織承諾、工作績效、組織公民行為和工作滿意感等的下降；求職意向、離職意向等的提高都是被研究證實(shí)的心理契約違背的結(jié)果。總之，心理契約的違背會(huì)使員工對(duì)目前境遇不滿，會(huì)降低員工的工作熱情，增強(qiáng)其離職傾向，減少其對(duì)組織的貢獻(xiàn)。對(duì)醫(yī)院而言，組織的核心競(jìng)爭(zhēng)力直接來源于醫(yī)護(hù)人員的工作品質(zhì)，而醫(yī)護(hù)人員的工作獨(dú)立性和自主性較強(qiáng)，工作的過程和結(jié)果都較難直接監(jiān)控和衡量，因此很難依靠勞動(dòng)合同對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施有效管理，心理契約研究則為醫(yī)院的人力資源管理提供了一個(gè)新的方法和途徑。國內(nèi)外研究結(jié)果告訴我們，單純依靠物質(zhì)激勵(lì)并不能真正吸引和激勵(lì)員工，優(yōu)秀員工流失和忠誠度下降未必是工資待遇等物質(zhì)原因?qū)е碌模赡苁怯捎诮M織違背了員工的心理契約，特別是關(guān)系型契約。

二、杭州某公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員離職現(xiàn)象及原因分析

1.杭州某公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員離職現(xiàn)狀

筆者前期通過對(duì)杭州某公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員離職個(gè)體的離職報(bào)告進(jìn)行整合匯總與內(nèi)容提煉，對(duì)部分醫(yī)護(hù)人員結(jié)合電話訪談了解其主觀感受和真實(shí)想法，明確離職原因并進(jìn)行編碼匯總。同時(shí)對(duì)離職人員的一些基本人事信息進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，2010年1月—2013年9月，該醫(yī)院共計(jì)離職165人，其中2010年離職20人，2011年離職33人，2012年離職58人，2013年離職54人。根據(jù)總離職率計(jì)算方法得出，2010年至2012年各年度總離職率依次為：1.43%，2.20%，3.45%。醫(yī)院總體離職率近幾年呈上升趨勢(shì)，離職者主要以年輕醫(yī)護(hù)人員為主，平均年齡不到30歲。超過80%的離職人員年齡在30歲以下；初級(jí)職稱及未定職稱人員所占比例超過80%；離職醫(yī)護(hù)人員院齡也以一年及以下為主；將近80%離職人員非杭州戶籍（占76.1%）。

2.杭州某公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員離職原因分析

對(duì)離職原因通過內(nèi)容分析和提煉，可以歸納為五類，分別為：職業(yè)倦怠、家庭原因、提升自我、外部職業(yè)機(jī)會(huì)、不適應(yīng)醫(yī)院要求。職業(yè)倦怠離職原因方面（占離職原因38.4%）具體主要表現(xiàn)為：包括各種因?yàn)閷?duì)工作不滿而離職，認(rèn)為患者家屬不好溝通、醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)酷；高強(qiáng)度勞動(dòng)導(dǎo)致的生物鐘紊亂，工作壓力大導(dǎo)致的精神、身體狀況欠佳，覺得工作力不從心；護(hù)理人員地位的極度低下，護(hù)理工作的毫無挑戰(zhàn)性、護(hù)士工作的乏味與機(jī)械性等；提升自我離職原因方面（占離職原因12.6%）具體主要表現(xiàn)為：包括考研、進(jìn)行博士后研究、留學(xué)；提高自己的理論和科研實(shí)踐能力；尋求各種出國培訓(xùn)、學(xué)習(xí)及繼續(xù)深造的機(jī)會(huì)；外部職業(yè)機(jī)會(huì)離職原因方面（占離職原因6.3%）主要表現(xiàn)為：指因出現(xiàn)令自己更滿意的工作機(jī)會(huì)而離職，離職后往往會(huì)獲得職業(yè)生涯的發(fā)展，如更好的開拓自己的專業(yè)特長以及晉升、加薪或其他方面的職業(yè)滿足。分析離職原因可見，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員重視發(fā)揮自己的專長、成就自身事業(yè)，得到社會(huì)的認(rèn)可。相對(duì)于獲得的工資報(bào)酬，他們更在意自身價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，更重視從事富有挑戰(zhàn)的工作，對(duì)高質(zhì)量地完成工作有強(qiáng)烈的心理需求，一旦實(shí)現(xiàn)技術(shù)理想、成就事業(yè)并得到了同行肯定及聲譽(yù)等，他們對(duì)工作的熱忱就會(huì)顯著上升。同時(shí)，他們一般不從傳統(tǒng)的職位角度來評(píng)價(jià)個(gè)人的能力，他們對(duì)自己的專業(yè)知識(shí)和能力在醫(yī)院體系運(yùn)行中的重要性有明確的認(rèn)識(shí)，由于專業(yè)知識(shí)的通用性，使他們往往可以在不同的醫(yī)院得到施展醫(yī)術(shù)的機(jī)會(huì)，所以為了追求個(gè)人價(jià)值、個(gè)人聲譽(yù)和地位、發(fā)展前景，這一類型員工在組織間流動(dòng)較為頻繁。

三、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工加強(qiáng)心理契約管理的建議

1.以科室為單位構(gòu)建良好的溝通與反饋渠道，傾聽醫(yī)護(hù)人員心聲

心理契約違背是一種主觀體驗(yàn)，當(dāng)存在有心理契約違背時(shí)，如果違背方能夠做出很好的解釋，被違背方能夠諒解，這在很大程度上能夠防止心理契約違背的實(shí)際發(fā)生。同時(shí)，心理契約的內(nèi)隱也并不是不可知。醫(yī)護(hù)人員與單位間感覺大家理所應(yīng)當(dāng)知道彼此相互要求的心態(tài)導(dǎo)致心理契約的破壞和“員工—單位”關(guān)系破裂。緊張的工作環(huán)境以及醫(yī)護(hù)群體存在的復(fù)雜的個(gè)體特征，不利于心理契約偏差的表達(dá)。因此，盡管醫(yī)護(hù)人員臨床一線的工作緊張、繁忙、壓力巨大，但更加不能忽視良好溝通交流渠道的構(gòu)建。醫(yī)護(hù)人員心理契約的有效管理從溝通與交流，明晰雙方的所需所想開始。以科室為單位為醫(yī)護(hù)人員提供多種經(jīng)常性的交流和溝通途徑，保持渠道暢通，并注意溝通的效果，消除心理契約偏差。渠道途徑的形式多樣靈活，可依據(jù)科室人員年齡、個(gè)性層次等開展不同形式的溝通反饋渠道。通過進(jìn)行有效的醫(yī)護(hù)人員心理契約管理構(gòu)建團(tuán)體有效溝通與反饋機(jī)制，以便第一時(shí)間了解醫(yī)護(hù)人員心聲，防止醫(yī)護(hù)人員在高強(qiáng)度勞動(dòng)情況下產(chǎn)生的對(duì)工作不滿情緒。構(gòu)建真正的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)護(hù)人員個(gè)體互相信任、互相尊重、互相支持的心理契約模式。

2.構(gòu)建醫(yī)護(hù)人員職業(yè)生涯規(guī)劃模型，幫助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效的職業(yè)生涯管理

離職原因分析發(fā)現(xiàn)近20%醫(yī)護(hù)人員因?yàn)樘嵘晕遗c外部職業(yè)機(jī)會(huì)而離職，而醫(yī)院能不能贏得醫(yī)護(hù)人員的獻(xiàn)身精神，能不能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性的一個(gè)關(guān)鍵因素在于其能不能為他們創(chuàng)造條件，使他們有機(jī)會(huì)獲得一個(gè)有成就感和自我實(shí)現(xiàn)感的職業(yè)。醫(yī)護(hù)人員作為知識(shí)密集型群體更注重自身的價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，在與組織的共同發(fā)展中實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，但是心理契約具有動(dòng)態(tài)性，隨著醫(yī)院和員工自身的不斷發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員心理契約就會(huì)變化。在個(gè)人職業(yè)生涯發(fā)展方面也存在一個(gè)摸索發(fā)展的過程，而在此動(dòng)態(tài)摸索過程中，需要個(gè)人與單位間的磨合與適應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)個(gè)人職業(yè)生涯模糊，對(duì)職業(yè)發(fā)展階段及階段性自我效能的發(fā)揮模糊，急切需要指導(dǎo)；會(huì)出現(xiàn)心理契約偏差，心理契約違背容易發(fā)生；離職現(xiàn)象普遍。相關(guān)調(diào)查顯示心理契約違背是職業(yè)生涯早期階段的知識(shí)型人才離職的主要原因之一。在職業(yè)生涯早期的知識(shí)型人才心理契約內(nèi)容中，績效回報(bào)（包含物質(zhì)激勵(lì)、公然的賞識(shí)和績效獎(jiǎng)勵(lì)）、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)、工作支持是最重要的三個(gè)方面。此時(shí)的心理契約很容易遭到違背，原因與員工觀念（包括價(jià)值觀和職業(yè)取向）、工作預(yù)告的失真密切相關(guān)。其次是市場(chǎng)因素，主要考慮其他工作機(jī)會(huì)。因此，醫(yī)院要留住臨床一線人才，就應(yīng)該與醫(yī)護(hù)人員建立良好的心理契約，積極培養(yǎng)和提高醫(yī)護(hù)人員的組織歸屬感和組織忠誠度，營造和諧的醫(yī)院文化氛圍，防止醫(yī)護(hù)人員心理契約的違背，提高醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度，從而降低離職率。醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)從職業(yè)生涯管理角度出發(fā)，了解并掌握員工在探索階段、確立階段、維持階段、下降階段等不同職業(yè)生涯階段的心理契約的特點(diǎn)，并采取一系列有效的管理手段：指導(dǎo)、體現(xiàn)共贏、開發(fā)和關(guān)懷。具體措施如對(duì)新員工及處于職業(yè)生涯模糊期的老員工進(jìn)行心理疏導(dǎo)，重建與員工融洽的心理契約；幫助醫(yī)護(hù)人員有效實(shí)現(xiàn)個(gè)人職業(yè)生涯規(guī)劃、發(fā)展與管理，這一點(diǎn)具體來講就是幫助醫(yī)護(hù)人員更好的認(rèn)識(shí)自己，使醫(yī)護(hù)群體自身對(duì)自己能夠有更全面的、階段性的認(rèn)識(shí)，有計(jì)劃地提升自己的職業(yè)能力，把握和獲得適合自己發(fā)展的職業(yè)機(jī)會(huì)；同時(shí)，相關(guān)科室管理者，必須具備職業(yè)生涯管理方面的知識(shí)，以更好的指導(dǎo)醫(yī)護(hù)群體；另外，臨床各個(gè)科室領(lǐng)導(dǎo)是一線臨床醫(yī)護(hù)人員的直接管理者，科主任等科室管理者或者自身員工可以成為員工的職業(yè)輔導(dǎo)人，提供職業(yè)咨詢和工作指導(dǎo)，營造良好的同事互助氛圍。

3.從橫向與縱向角度整體出發(fā)，尊重醫(yī)護(hù)人員發(fā)展的個(gè)體差異與心理契約的動(dòng)態(tài)發(fā)展

心理契約是動(dòng)態(tài)的且需要不斷修訂的。隨著醫(yī)院與醫(yī)護(hù)群體自身的發(fā)展，醫(yī)護(hù)群體的心理契約就會(huì)變化。并且不同醫(yī)護(hù)人員的心理契約會(huì)因?yàn)樾詣e、年齡、在醫(yī)院中的年限不同而有所不同。心理契約本身就是一個(gè)循環(huán)的過程——建立、實(shí)現(xiàn)、調(diào)整、再建立、再實(shí)現(xiàn)、再調(diào)整的過程，形成心理契約循環(huán)。這個(gè)循環(huán)過程反映了醫(yī)護(hù)群體在組織的心理變化，是決定其工作態(tài)度的重要因素。如果心理契約的調(diào)整是負(fù)向的，勢(shì)必造成員工的心理契約破壞，繼而帶來工作不滿意感甚至離職等后果。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員存在一定的個(gè)體差異，個(gè)體心理契約存在差異，對(duì)心理契約的理解和自我調(diào)整也存在很大差異，這就要求醫(yī)院各級(jí)管理者必須因人而異，采取個(gè)性化管理措施。針對(duì)不同階段實(shí)施不同心理契約管理，針對(duì)新員工要加強(qiáng)溝通與交流，幫助其實(shí)現(xiàn)角色的有效轉(zhuǎn)換，度過個(gè)體與單位的磨合期；而對(duì)于工作經(jīng)歷久的老員工，由于其對(duì)單位組織的心理契約所涵蓋范圍更廣，個(gè)體和醫(yī)院之間相互期望和義務(wù)的隱含內(nèi)容更多，更加重視信任構(gòu)建，組織與個(gè)體彼此忠誠、互相公平對(duì)待、為對(duì)方的持續(xù)性發(fā)展做努力，要特別照顧到他們的隱在心理契約需求。

4.從自身出發(fā)，維護(hù)穩(wěn)定心理契約

心理契約是一種主觀認(rèn)識(shí)，心理契約違背是一種主觀體驗(yàn)心理契約違背是相當(dāng)復(fù)雜極其主觀的。心理契約違背是從認(rèn)知到的差距發(fā)展而來的。因?yàn)槔斫饽Ｊ降牟町悾榫车哪：约叭狈贤ǖ鹊榷紩?huì)引起心理契約違背。因此，醫(yī)護(hù)群體管理者與醫(yī)護(hù)全體個(gè)人應(yīng)當(dāng)從自身角度出發(fā)，在緊張繁忙的工作之余加強(qiáng)個(gè)人綜合知識(shí)的學(xué)習(xí)，包括心理健康知識(shí)，這將有利于個(gè)體更全面客觀真實(shí)地了解自己，了解自身工作角色以及應(yīng)當(dāng)在工作當(dāng)中恰當(dāng)處理的各種關(guān)系，進(jìn)而促進(jìn)自己在心理契約違背時(shí)也能通過自身能力，不斷調(diào)整，取得新認(rèn)識(shí)，不斷實(shí)現(xiàn)個(gè)體與組織共贏。

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