?

右旋美托咪定不同給藥途徑在開腹闌尾切除手術(shù)中的比較

王秀蓮，張妍，李龍?jiān)?

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130033)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常用于開腹闌尾切除手術(shù)，但術(shù)中知曉、寒戰(zhàn)及牽拉不適可誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。急性闌尾炎本身也可使機(jī)體處于一種高應(yīng)激狀態(tài)，即使麻醉效果滿意也不能完全消除應(yīng)激所導(dǎo)致的以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[1]，故術(shù)中難以控制患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。右旋美托咪定(Dex)是一種高選擇性a2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、對(duì)呼吸抑制輕等特點(diǎn)[2]，已廣泛用于術(shù)前用藥、全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛等諸多領(lǐng)域。近年來，蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用Dex的安全性[3]和實(shí)用性[3]也已被相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究所證實(shí)。然而Dex蛛網(wǎng)膜下腔和靜脈兩種不同給藥途徑輔助蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉以何種途徑給藥效果最佳尚未見報(bào)道。本研究旨在觀察Dex這兩種不同給藥途徑輔助腰麻用于急診開腹闌尾炎切除手術(shù)的臨床效果，并為臨床選用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2014年1月至2015年2月蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下急診行開腹闌尾切除手術(shù)的患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：ASAI-Ⅱ級(jí)，年齡25-55歲，體重45-75 kg，身高153-170 cm，自愿簽署知情同意書。排除有心、肝、腎、造血功能不全；心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩；低血容量、感染性休克；嚴(yán)重冠心病、高血壓及內(nèi)分泌疾?。患韧芯窦膊〔∈?；嚴(yán)重凝血功能障礙；對(duì)右美托咪定、局麻藥過敏；各類原因?qū)е聼o法配合的患者。按入院順序數(shù)字編號(hào)，將患者隨機(jī)數(shù)字法分為C、V、S組。3組患者的一般情況，包括性別，年齡，體重，身高，手術(shù)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

所有患者手術(shù)前未使用其他藥物。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2、HR、RR；開放靜脈通路后，給予羥乙基淀粉(130/0.4)注射液500 ml；鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。患者取側(cè)臥位，屈頸屈膝，選擇L2-L3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后，C、V組均給予0.5%布比卡因10 mg；S組給予0.5%布比卡因10 mg和10 μg Dex，充分混勻后，等速率，0.2 ml/s注射。同一時(shí)間囑護(hù)士經(jīng)靜脈給予V組微量泵泵注1 μg/kgDex，C、S組給予相同劑量生理鹽水，10 min后減至 0.4 μg/(kg·h)，直至手術(shù)結(jié)束。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓[SBP較基礎(chǔ)值降低30%或<90 mmHg]或心動(dòng)過緩(RR<50次/min)，靜脈注射麻黃堿6 mg或阿托0.3 mg；若出現(xiàn)呼吸抑制[呼吸頻率<8次/min，或SPO2<90%]，則面罩加壓輔助呼吸。

1.3監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

①記錄給藥前(t0)，給藥后5 min(t1)，給藥后10min(t2)、給藥后30 min(t3)及術(shù)畢(t4)患者HR、MAP、SPO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分：患者焦慮、躁動(dòng)不安；2分：患者配合，有定向力，安靜；3分：患者對(duì)指令有反應(yīng)；4分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分：嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應(yīng))。②感覺阻滯效果 蛛網(wǎng)膜下腔注藥后采用針刺法(用16號(hào)硬膜外穿刺針頭)測(cè)定皮膚感覺阻滯平面。記錄感覺阻滯起效時(shí)間(蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至感覺阻滯平面達(dá)T12)、感覺阻滯所達(dá)的最高平面和時(shí)間，同時(shí)記錄自蛛網(wǎng)膜下腔注藥完畢至感覺阻滯恢復(fù)至T10及鎮(zhèn)痛持續(xù)的時(shí)間(注藥完畢至第一次要求給予止痛藥的時(shí)間)。③運(yùn)動(dòng)阻滯效果 采用改良Bromage評(píng)分評(píng)定運(yùn)動(dòng)阻滯程度(0分為無運(yùn)動(dòng)阻滯；1分為不能抬腿；2分為不能屈膝；3分為不能彎曲踝關(guān)節(jié))。記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(注藥完畢至Bromage1的時(shí)間)及運(yùn)動(dòng)阻滯完全恢復(fù)時(shí)間(注藥完畢至改良Bromage0的時(shí)間)。④記錄圍術(shù)期牽拉不適感，寒戰(zhàn)，低血壓，心動(dòng)過緩，呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生及處理情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.13組患者用藥前后HR、MAP、SPO2和Ramsay評(píng)分比較

①HR：t1～t4時(shí)，3組HR均低于t0時(shí)(P<0.05)。S、V組組內(nèi)比較，t2時(shí)HR明顯低于t1、t3、t4時(shí)(P<0.05)；組間比較,V組HR明顯低于S組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②MAP：t1～t4時(shí)，C、S組患者M(jìn)AP均低于t0時(shí)(P<0.05)。V組t1時(shí)，組內(nèi)比較高于t0，t2～t4(P<0.05)；組間比較MAP明顯升高(P<0.05)；t2～t4時(shí)，V組MAP明顯降低(P<0.05)。S組較C組MAP低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③SPO2：3組組間和組內(nèi)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。④Ramsay評(píng)分：t1～t4時(shí)，V、S組Ramsay評(píng)分均高于t0時(shí)，3組組間比較Ramsay評(píng)分，V>S>C，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

指標(biāo)組別NT0T1t2t3t4HRC20107.9±8.8105.0±7.3103.6±6.5103.8±7.0104.2±6.9(次/min)V20107.1±7.6b75.6±8.0a64.7±6.276.3±6.5a77.8±6.9aS20107.2±6.6103.9±7.0100.0±6.4103.5±6.8102.2±6.6MAPC2071.9±6.571.0±6.3d70.5±6.370.6±7.070.7±6.6(mmHg)V2072.1±6.3d73.3±5.9ad64.2±5.6ad64.7±5.7ad65.1±6.0adS2071.8±6.970.7±6.3d70.0±6.169.7±6.570.0±6.7SPO2C2097.0±1.196.9±1.097.0±1.297.0±0.796.7±1.1(%)V2096.7±1.096.8±1.096.0±1.896.5±1.897.0±1.1S2096.5±0.897.0±0.997.3±0.797.2±0.897.1±0.8RamsayC201.6±0.51.5±0.51.5±0.51.6±0.41.7±0.5評(píng)分V201.5±0.52.0±0.33.7±0.5a4.7±0.7a4.0±0.5aS201.6±0.61.7±0.42.6±0.5c2.6±0.4c2.7±0.6c

注：V組組內(nèi)，與t2時(shí)比較abP<0.05，與t1時(shí)比較dP<0.05；與C、S組比較adP<0.05,與C組比較cP<0.05

2.23組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯及恢復(fù)時(shí)間比較

與C組比較，S、V組感覺阻滯恢復(fù)至T10及鎮(zhèn)痛持續(xù)的時(shí)間均延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；S組感覺運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間、達(dá)最高平面時(shí)間均縮短，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，感覺阻滯平面升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);V組感覺運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、最高平面及所達(dá)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。S、V組組間比較，S組感覺運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間、達(dá)最高平面時(shí)間均縮短，感覺阻滯平面升高，感覺阻滯恢復(fù)至T10及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別感覺阻滯時(shí)間(min)起效達(dá)最高平面恢復(fù)至T10鎮(zhèn)痛持續(xù)最高感覺阻滯平面運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間(min)起效完全恢復(fù)C2.5±0.78.7±1.2132±25150±18T62.8±0.7130±22S1.5±0.4ab6.0±1.3ab165±17ab300±20abT4ab1.8±0.6ab240±24abV2.4±0.88.5±1.3147±20a240±20aT62.7±0.6199±20a

注：與C組比較aP<0.05，與V組比較bP<0.05

2.33組患者不良反應(yīng)的發(fā)生及處理情況的比較

與C組比較，V、S組，寒戰(zhàn)、牽拉不適感、惡心、嘔吐的發(fā)生率降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與C、S組比較，V組心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制的發(fā)生率升高(P<0.05)，麻黃堿和阿托品的使用率升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　3組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生及處理情況的比較(n=20,例)

注：與C組比較aP<0.05，與V組比較bP<0.05

3討論

急性闌尾炎即闌尾的急性化膿性感染，是急腹癥最常見的病因(約占1/4)[4]，臨床上多采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行急診開腹闌尾切除手術(shù)。急性闌尾炎患者機(jī)體常處于一種高應(yīng)激狀態(tài)，加上術(shù)中知曉、寒戰(zhàn)及牽拉不適等麻醉和手術(shù)因素誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，常引起機(jī)體的過度應(yīng)激，增加圍術(shù)期并發(fā)癥，影響術(shù)后的康復(fù)。因此臨床上多通過不同途徑輔助用藥適時(shí)調(diào)控或阻斷應(yīng)激反應(yīng)和圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生，彌補(bǔ)了單純腰麻的不足，提升了麻醉效果和患者的滿意度。

研究表明Dex可通過腦干藍(lán)斑核內(nèi)的a2AR，脊髓及外周的a2AR及抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)揮鎮(zhèn)靜，催眠，抗焦慮，鎮(zhèn)痛，和降低寒戰(zhàn)作用，雖然靜脈泵注Dex是直接作用于大腦中樞，蛛網(wǎng)膜下腔給藥直接作用于脊髓，但Dex具有高脂溶性，可迅速吸收入血，透過血腦屏障[5]，進(jìn)而發(fā)揮相同的作用，只是效應(yīng)的強(qiáng)度不同，可能與作用部位有效濃度不同相關(guān)。臨床上關(guān)于Dex不同用藥途徑方面的研究較少本研究旨在探討Dex不同用藥途徑對(duì)急性闌尾炎病人圍術(shù)期的各項(xiàng)觀察指標(biāo)的影響，為臨床用藥提供一定參考?？紤]到DEX蛛網(wǎng)膜下腔注射在腦脊液中的代謝符合二室模型，分布半衰期為10 min[6]，與DEX靜脈應(yīng)用的分布半衰期5 min[7]相近，因此本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)蛛網(wǎng)膜下腔注藥與靜脈泵注藥同時(shí)進(jìn)行，便于對(duì)Dex不同時(shí)間段的藥效學(xué)進(jìn)行定性比較。

臨床研究中，Dex多作為局部麻醉藥佐劑以增強(qiáng)麻醉效果，所采用的劑量較小，一般取 3-10 μg，多數(shù)研究[8,9]結(jié)果顯示小劑量右美托咪定復(fù)合局部麻醉藥用于椎管內(nèi)麻醉時(shí)不會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，其原因可能是：①血漿中DEX的濃度低②臨床常用的局麻藥劑量往往使交感神經(jīng)阻滯(外周血管擴(kuò)張)達(dá)到最大限度。故本文選用的劑量為10 μg。試驗(yàn)結(jié)果顯示Dex蛛網(wǎng)膜下腔給藥較靜脈給藥血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小。Dex靜脈泵注組較蛛網(wǎng)膜下腔給藥組和對(duì)照組HR、MAP明顯降低,并在靜脈微量泵以1 μg/kg Dex泵注5 min后MAP明顯升高，可能與DEX是通過外周與中樞的α2AR的效應(yīng)共同影響心血管系統(tǒng)相關(guān)，對(duì)血壓和血管阻力也成劑量相關(guān)的雙向性，所以當(dāng)短時(shí)間靜脈注射相對(duì)大劑量DEX時(shí)，會(huì)引起外周血管的收縮，MAP暫時(shí)性升高[4]。

研究顯示Dex蛛網(wǎng)膜下腔給藥可縮短感覺運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間、達(dá)最高平面時(shí)間，但其感覺阻滯平面升高，延長(zhǎng)感覺恢復(fù)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。Dex影響局麻藥作用機(jī)理尚不完全清楚，可能通過直接作用于Aδ和C傳入神經(jīng)纖維和脊髓突觸前膜、突觸后膜的a2AR，起到鎮(zhèn)痛作用[10]；抑制突觸前C纖維和突觸后角神經(jīng)元細(xì)胞膜的超級(jí)化影響感覺阻滯作用；與脊髓后角神經(jīng)元a2AR受體結(jié)合影響運(yùn)動(dòng)阻滯作用，從而對(duì)局麻藥的作用效果產(chǎn)生相加或協(xié)同作用[11]。靜脈泵注Dex，感覺運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，但對(duì)局麻藥的起效時(shí)間沒有影響，與Al-Mustafa等[12]的研究結(jié)果相一致。

此外本研究中Dex蛛網(wǎng)膜下腔給藥可顯著降低心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。靜脈泵注Dex可產(chǎn)生短暫的低血壓、心動(dòng)過緩和輕微的呼吸抑制，并與劑量具有相關(guān)性[9]，這些不良反應(yīng)的發(fā)生，雖能自行緩解或經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)，Dex蛛網(wǎng)膜下腔途徑給藥卻可以有效地預(yù)防。

綜上所述，Dex與局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的復(fù)合作用能夠降低患者的過度應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短感覺運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、延長(zhǎng)感覺運(yùn)動(dòng)和鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間，并且較少引起心動(dòng)過緩、呼吸抑制，與單純靜脈輔助用藥比較具有相對(duì)的優(yōu)越性，值得臨床參考應(yīng)用。但對(duì)于開腹闌尾切除術(shù)這種相對(duì)短小手術(shù)而言，更小劑量的Dex蛛網(wǎng)膜下腔給藥是否依然能夠滿足手術(shù)要求且效果更佳，值得研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾,主編．現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：98.

[2]Bhana N，Goa KL，Mclellan KJ，et al.Dexmedetomidine[J].Drugs，2000，59(2):263.

[3]Kanazi GE,Aouad MT,Jabbour-Khoury SI,et al.Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block[J].Acta Anaesthesiol Scand,2006,50(2)：222.

[4]陳孝平，汪建平主編.外科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:385.

[5]侯源源,聞慶平.右美托咪定應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉的研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志 2014(8)

[6]Eisenach JC,Shafer SL,Bucklin BA,et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of intraspinal dexmedetomidine in sheep[J].Anesthesiology,1994,80(6):1349.

[7]Bekker A,Basile J,Gold M,et al.Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy:efficacy,hemodynamic profile,and side effects[J].J Neurosurg Anesthesiol,2004,16(2):126.

[8]Mohamed AA，F(xiàn)ares KM,Mohamed SA.Efficacy of intrathecally administered dexmedetomidine versus dexmedetomidine with fentanyl in patients undergoing major abdominal cancer surgery[J].Pain Physician，2012，15(4):339.

[9]堯永華，鄔子林.鞘內(nèi)注射右旋美托咪啶對(duì)下肢手術(shù)脊麻效應(yīng)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2010，26(17):3225.

[10]冷亞書，李龍?jiān)?，胡宇?右美托咪定在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛作用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014,18(9):1565.

[11]Salgado PF,Sabbag AT,Silva PC,et al.Synergistic effect between dexmedetomidine and 0.75% ropivacaine in epidural anesthesia[J].Rev Assoc Med Bras 2008 Mar-Apr (2):110.

[12]Al-Mustafa MM,Badran IZ,Abu-Ali HM,et al．Dexmedetomidine prolongs bupivacaine spinal analgesia[J].Middle East J Anesthesiol，2009，20(2)：225.

(收稿日期：2015-04-30)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)02-0265-04

*通訊作者