曹慧琴，周丹丹

(浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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FOCUS-PDCA管理程序在降低電子醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生率中的應(yīng)用

曹慧琴，周丹丹

(浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：目的總結(jié)FOCUS-PDCA管理程序在降低電子醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生率中的應(yīng)用體會。

應(yīng)用FOCUS-PDCA管理程序分析電子醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生的原因，通過改進(jìn)醫(yī)囑處理及查對流程，制定并實(shí)施醫(yī)囑查對四級查對制度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑內(nèi)差。

醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生率由改進(jìn)前2.6‰下降到0.7‰，與治療相關(guān)的高風(fēng)險醫(yī)囑內(nèi)差率下降到0，F(xiàn)OCUS-PDCA程序干預(yù)前、后內(nèi)差檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

應(yīng)用FOCUS-PDCA管理程序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，能有效降低電子醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：電子醫(yī)囑；醫(yī)囑查對；內(nèi)差；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.028

電子醫(yī)囑是醫(yī)生在計算機(jī)醫(yī)生工作站錄入醫(yī)囑，在護(hù)士站終端顯示的一種醫(yī)囑形式。醫(yī)囑內(nèi)差是指醫(yī)生醫(yī)囑錄入提交后至醫(yī)囑在患者身上實(shí)施前，或者是收費(fèi)醫(yī)囑在一日清單產(chǎn)生前的科室內(nèi)差異。隨著本院電子病歷的全面展開，醫(yī)囑的自動化管理，護(hù)士處理、查對醫(yī)囑的方法也隨之發(fā)生改變。但在實(shí)際工作中，由于醫(yī)生醫(yī)囑錄入有誤、電腦系統(tǒng)問題、護(hù)士習(xí)慣于傳統(tǒng)的醫(yī)囑處理及查對方法或查對疏忽等原因，醫(yī)囑內(nèi)差率有所上升。FOCUS-PDCA是find-organize-clarify-understand-select-plan-do-check-act的簡稱，該程序是美國醫(yī)院組織(Hospital Corporation of America,HCA)于20世紀(jì)90年代提出的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式[1]，是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論和PDCA循環(huán)的有機(jī)結(jié)合。為降低電子醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生率，2013年4月至12月本院重癥醫(yī)學(xué)科運(yùn)用FOCUS-PDCA管理程序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，現(xiàn)報告如下。

1方法

1.1改進(jìn)方法按照FOCUS-PDCA管理程序9個步驟進(jìn)行改進(jìn)，即尋找F(find)、組織O(organize)、澄清C(clarify)、理解U(understand)、選擇S(select)、計劃P(plan)、實(shí)施D(do)、檢查C(check)和執(zhí)行A(act)[2]。

1.1.1F-尋找確立質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督(QI)項(xiàng)目，回顧分析2013年1～6月重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生情況，并把患者治療相關(guān)醫(yī)囑內(nèi)差歸類為高風(fēng)險醫(yī)囑內(nèi)差，醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)醫(yī)囑為一般風(fēng)險醫(yī)囑內(nèi)差，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)前醫(yī)囑內(nèi)差為2.6‰，其中高風(fēng)險醫(yī)囑內(nèi)差1起。該高風(fēng)險醫(yī)囑內(nèi)差為：責(zé)任護(hù)士在給患者靜脈輸液時發(fā)現(xiàn)該組藥物醫(yī)囑已經(jīng)停止。

1.1.2O-組織組織成立持續(xù)質(zhì)量控制(CQI)小組，由護(hù)士長助理擔(dān)任小組長，負(fù)責(zé)整個CQI計劃、實(shí)施、評價；護(hù)士長擔(dān)任協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)組內(nèi)外的協(xié)調(diào)及FOCUS-PDCA管理程序應(yīng)用過程中的培訓(xùn)與指導(dǎo)，協(xié)助實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)計劃，負(fù)責(zé)各個環(huán)節(jié)的抽查監(jiān)督。

1.1.3C-澄清CQI小組自行設(shè)計問卷調(diào)查表，調(diào)查科室醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)囑錄入、審核確定、查對執(zhí)行等相關(guān)核心制度知曉率?；仡櫢倪M(jìn)前電子醫(yī)囑處理、查對流程并與相關(guān)制度進(jìn)行比較。制度要求靜脈輸液擺放后需兩人核對，但沒明確兩人是否要同時一起查對，各家醫(yī)院查對方法也不盡相同，大多數(shù)醫(yī)院安排后夜班查對1次，治療班輸液藥物配置前再查對1遍。本項(xiàng)目改進(jìn)前科室內(nèi)發(fā)生一起高風(fēng)險的治療相關(guān)內(nèi)差是：前夜班“長期靜脈補(bǔ)鉀液體”醫(yī)囑停止后，護(hù)士進(jìn)行相關(guān)醫(yī)囑處理拿掉了當(dāng)天已準(zhǔn)備等待配制的輸液液體，但忘記拿掉已經(jīng)擺放好次日需配制的靜脈補(bǔ)鉀藥物，后夜班和治療班均未發(fā)現(xiàn)，當(dāng)責(zé)任護(hù)士靜脈輸液前查對時才發(fā)現(xiàn)，因此改進(jìn)前靜脈藥液查對流程存在著許多弊端。

1.1.4U-理解運(yùn)用流程圖、因果樹等對醫(yī)囑內(nèi)差進(jìn)行根本原因分析，找出醫(yī)囑內(nèi)差主要原因包括流程因素、人員因素、管理因素及其他因素。對醫(yī)囑內(nèi)差相關(guān)原因進(jìn)行組織及系統(tǒng)分類，從系統(tǒng)因子中進(jìn)行篩選，經(jīng)篩選確認(rèn)靜脈輸液長期醫(yī)囑查對流程及辦公班處理電子醫(yī)囑不科學(xué)是醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生的根本原因，即關(guān)鍵影響因子(KPV)。1.1.5S-選擇選擇可降低電子醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生的具體措施、根據(jù)危險因素制定新的醫(yī)囑查對流程，并在科內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)后實(shí)施。新的醫(yī)囑查對實(shí)行四級查對制。四級查對流程圖見圖1。

圖1　四級查對流程圖

1.1.6P-計劃CQI小組成員根據(jù)職責(zé)、分工制定降低醫(yī)囑內(nèi)差率的詳細(xì)計劃，包括目標(biāo)值設(shè)定。本項(xiàng)目目標(biāo)值為1‰。

1.1.7D-實(shí)施根據(jù)計劃逐項(xiàng)落實(shí)相關(guān)措施，包括相關(guān)培訓(xùn)的落實(shí)，新流程、新表格的使用等，結(jié)合實(shí)際應(yīng)用情況對電子醫(yī)囑處理、查對流程不斷修正與完善。

1.1.8C-檢查CQI小組人員每月進(jìn)行總結(jié)、分析，比較干預(yù)前后醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生率，并對整個計劃實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)控、發(fā)現(xiàn)問題，及時查找原因，并修訂新的流程繼續(xù)實(shí)施，形成循環(huán)。

1.1.9A-執(zhí)行將新的電子醫(yī)囑處理及查對流程規(guī)范化、制度化，進(jìn)一步實(shí)施與改進(jìn)。

1.2評價方法2013年7月至12月(FOCUS-PDCA改進(jìn)后)，記錄每日電腦醫(yī)囑系統(tǒng)顯示的上傳醫(yī)囑條目數(shù)及醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生情況，并與2013年1月至6月(FOCUS-PDCA改進(jìn)前)的情況進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法所獲數(shù)據(jù)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用Fisher檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

改進(jìn)前后電子醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生率比較見表1。

表1　改進(jìn)前后電子醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生率比較

注：改進(jìn)前后醫(yī)囑內(nèi)差檢出率比較，P<0.05

3體會

醫(yī)囑查對制度作為護(hù)理工作核心制度之一，是杜絕護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑錯誤的第一步[3]。護(hù)士工作具有被動性、機(jī)械重復(fù)性等特點(diǎn)，而且護(hù)理操作行為是患者大部分醫(yī)療措施實(shí)施的終端環(huán)節(jié)。醫(yī)囑查對中暴露出的護(hù)理缺陷絕不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中的某一個或幾個發(fā)生改變所致[4]。因此，醫(yī)囑查對是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、防止護(hù)理差錯的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是杜絕差錯的最后防線。由于ICU夜班頻繁，護(hù)士受生物鐘影響或疲勞過度，以及ICU護(hù)士年輕化，所以實(shí)行操作性較強(qiáng)的醫(yī)囑查對流程尤為重要。FOCUS-PDCA 程序是一種科學(xué)的質(zhì)量改進(jìn)方法，是一種主動尋求質(zhì)量改進(jìn)的行為，是對“以患者為中心”、提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)，是確保患者安全的精神體現(xiàn)，改進(jìn)的內(nèi)容可以涉及醫(yī)院管理的方方面面[5]。本文結(jié)果顯示，應(yīng)用FOCUS-PDCA管理程序，通過持續(xù)的流程改進(jìn)，采用四級查對流程使醫(yī)囑查對工作化、程序化、規(guī)范化和制度化，保證了每個查對環(huán)節(jié)均有人負(fù)責(zé)，使醫(yī)囑內(nèi)差發(fā)生率明顯降低，確保醫(yī)囑的正確執(zhí)行。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 杜枝梅,張安瑩,田原,等.根本原因分析在醫(yī)囑查對失誤的應(yīng)用[J].中外健康文摘,2013,10(12):250.

[5] 何街浪,酈忠.淺談基于FOCUS-PDCA模式的醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)[J].健康必讀,2012,11(9):480.

中圖分類號：R197.323.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1671-9875(2016)02-0175-02

通信作者：周丹丹，浙江省杭州市第三人民醫(yī)院

收稿日期：2015-10-13

作者簡介：曹慧琴(1974-),女,本科, 主管護(hù)師.