向 雄 方鐵根

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魏發(fā)善教授自擬天麻葛根定眩湯治療眩暈經(jīng)驗總結(jié)

向 雄 方鐵根△

目的 觀察天麻葛根定眩湯治療眩暈的的療效。方法 通過對眩暈病因病機(jī)的探討，明確其致病的原因，結(jié)合魏發(fā)善教授的臨床治療驗案，將用天麻葛根定眩湯治療的病例加以收集、總結(jié)，觀察其治療效果。結(jié)果 運用天麻葛根定眩湯加減治療眩暈病例中，療效明顯，眩暈的癥狀明顯緩解。結(jié)論 天麻葛根定眩湯作為基本方對于治療各種類型眩暈的病證具有良好的效果，可供臨床醫(yī)學(xué)者加減運用。

眩暈;醫(yī)案;天麻葛根定眩湯

魏發(fā)善教授，從事中醫(yī)臨床工作40余載，精于理論探索而勤于臨床實踐，有著堅實的臨床基礎(chǔ)和豐富的醫(yī)療經(jīng)驗。魏教授擅長辨證論治各種疑難雜癥，尤善治療腦病，余有幸跟隨魏老抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將魏發(fā)善教授的天麻葛根定眩湯加以總結(jié)。

1 病因病機(jī)

眩暈的病機(jī)多種多樣，其病因極其繁多,證治也不盡相同，根據(jù)眩暈的各種臨床表現(xiàn)，在中國歷代醫(yī)籍中有“掉?！薄邦^?！薄把Ｃ啊薄懊把！薄邦^暈”的記載。該病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中載名為“眩暈”?！鹅`樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，夜難安臥?！薄把灐币辉~作為病名記載首見于陳無擇《三因極一病證方論》；《丹溪心法·頭?！分刑岢觥邦^眩，痰挾氣虛并火”的病因病機(jī)。總結(jié)歷代醫(yī)家的觀點，不外乎“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”“虛”五種基本病機(jī)，現(xiàn)對眩暈病機(jī)的討論、分析也是從這幾個方面進(jìn)行。

1.1 因風(fēng)致眩 《素問·至真要大論》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，表明了風(fēng)邪是導(dǎo)致眩暈的重要病因。但是在眩暈治療的過程中不僅要熄內(nèi)風(fēng)，還要疏外風(fēng)[1]，如肝風(fēng)內(nèi)動，上襲清竅，則需平肝熄風(fēng)定驚；正氣虛弱，自然界之邪風(fēng)外襲而致眩暈，一般同時還兼有表證的癥狀，如惡風(fēng)、發(fā)熱等，治療則需祛風(fēng)解表而達(dá)到止眩的作用。

1.2 因火致眩 劉完素在《素問玄機(jī)原病式·五運主病》中言：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！痹撝鲝垙娘L(fēng)火立論，肝火上炎，肝陰虧虛，火性燔灼而趨上，從而上擾清陽，則發(fā)之為眩，治宜平肝潛陽，清熱熄風(fēng)為法。

1.3 因痰致眩 朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中言：“屬痰者居多，蓋無痰不能作眩也”，將痰飲作為眩暈的重要致病因素，提出“無痰不作?！钡膶W(xué)說；張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！泵鞔_的指出痰飲可以致眩；《雜病源流犀燭·痰飲源流》說：“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。”從痰飲的致病特點說明了頭眩也是在其致病范圍之內(nèi)。因此在眩暈的治療上，祛痰化濕有著重要的意義[2]。其治療大法為去除水濕，化痰止眩。

1.4 因瘀致眩 楊明齋在《明齋直指方》中說：“瘀滯不行，皆能眩暈”，汪機(jī)在《醫(yī)讀》中亦載有“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈“，臨床上致瘀因素諸多，例如外傷致瘀，情志內(nèi)傷，久病損傷，血寒血熱等等，瘀血形成，輕者筋脈運行不暢，精微物質(zhì)雖至而不足，重者阻塞、閉阻，精微物質(zhì)不足或不達(dá)，髓海失養(yǎng)，清竅不利，故作眩作暈。冀桂苗以老年人易發(fā)血瘀、血行不暢、腦失所養(yǎng)而致眩暈，在臨床治療中以活血通絡(luò)治療多有良效[3]。治宜祛瘀止眩。

1.5 因虛致眩 在《景岳全書·眩暈》中指出“眩暈一證, 虛者居其八九, 而兼火兼痰者不過十中一 二耳?！鳖^為精明之府，為清竅，需要水谷精微源源不斷的充養(yǎng)，當(dāng)機(jī)體因為虛證而不能向上濡養(yǎng)頭竅時，上氣不足，髓海不充，發(fā)為眩暈，治則益精填髓，調(diào)和氣血，以治本為主，治標(biāo)為輔，標(biāo)本兼治。

但是從臨床實例進(jìn)行觀察眩暈的病因其實并不單純，當(dāng)分清標(biāo)本虛實及其見證特點[5]，在治療上需要扶正祛邪，標(biāo)本兼治。中醫(yī)學(xué)的兩個基本特征是“整體觀念”和“辨證論治”，這對于涉及了多學(xué)科、多系統(tǒng)的眩暈的診治而言，是具有獨特的優(yōu)勢[4]。魏老在眩暈的病機(jī)上有其獨特之處，將虛、火與風(fēng)三種重要致病因素結(jié)合在一起進(jìn)行辨證論治，尤其注重從虛論治。肝腎陰虛，脾胃虛弱，以致精血化生不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，拘攣不適；脈絡(luò)不通與營陰不足，不能滋養(yǎng)頭竅，發(fā)為眩暈。魏教授對眩暈病機(jī)的認(rèn)識還結(jié)合了西醫(yī)的觀點，認(rèn)為眩暈的致病因素在現(xiàn)在主要是頸椎病壓迫椎動脈導(dǎo)致的腦部供血不足，影像診斷上往往都有頸椎的病理性改變，針對這一種改變，應(yīng)疏通經(jīng)絡(luò)，降低局部肌肉的緊張度減少血管的外在壓迫，增加腦部供血，從而緩解眩暈。結(jié)合中西醫(yī)病機(jī)，辨證求因，標(biāo)本兼治。

天麻葛根定眩湯基本方：由天麻、葛根、鉤藤、雞血藤、黃芪、白術(shù)、澤瀉、川芎、地龍組成，天麻葛根定眩湯以上九味藥為主方在臨床上根據(jù)實際癥狀進(jìn)行辨證加減。方中天麻、鉤藤熄風(fēng)定驚，清熱平肝，合用起到增強熄風(fēng)定驚之功用；葛根通經(jīng)活絡(luò)；雞血藤活血補血，舒筋活絡(luò)，上四味藥重用，加強其清熱熄風(fēng)養(yǎng)血之功。當(dāng)歸補血活血，其長于補血，善治血虛萎黃、心悸失眠；川芎“上行頭目”“下達(dá)血海,旁通經(jīng)絡(luò)”，既能活血行氣止痛，又能祛風(fēng)通絡(luò)，為治頭痛之要藥，地龍具有清熱通絡(luò)，其性善走竄，長于通行經(jīng)絡(luò)，適用于各種經(jīng)絡(luò)阻滯、血脈不暢，二藥同用加強通經(jīng)活絡(luò)之功效。當(dāng)歸與雞血藤，川芎配地龍，活血養(yǎng)陰，又能通調(diào)濡養(yǎng)經(jīng)脈，達(dá)到標(biāo)本兼顧。全方諸藥配伍，以奏熄風(fēng)定眩，清熱活血，補益肝腎,疏通經(jīng)絡(luò)之功。

2 典型病案

2.1 病案一 陳某,女,53歲。 2013年11月3日初診，頭暈、頸椎不適多年，面色萎黃，精神萎靡，言語清晰，后頭部發(fā)脹，渴欲熱飲，手心發(fā)熱，食可，寐可，小便偏黃，大便秘結(jié)，舌紅少津，舌底有紫斑，脈細(xì)。證屬：肝腎虧虛，陰虛內(nèi)熱。治宜：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰清熱。方：葛根30 g,雞血藤30 g,鉤藤(后下)15 g，制香附15 g，天麻20 g，川芎12 g，地龍12 g，黃芪20 g，節(jié)石菖蒲15 g，生石膏10 g，羌活15 g，麥冬15 g，沙參20 g，白芷15 g，防風(fēng)20 g，陳皮10 g，大黃(后下)12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服，連服7劑。

2013年11月10日二診，癥無明顯變化，便秘癥狀得到緩解，新現(xiàn)梳頭脫發(fā)癥狀，舌苔薄微黃，少津，脈細(xì)數(shù)。守原方，去大黃，加麥冬20 g,制首烏30 g,黃精15 g,柏子仁15 g,當(dāng)歸12 g,澤瀉20 g,火麻仁15 g,每日1劑，水煎服，連服14劑。2013年11月24日三診，諸狀好轉(zhuǎn)，頭暈、勁椎不適明顯減輕，脫發(fā)減少，新出現(xiàn)肛門周圍皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細(xì)。方：葛根30 g,雞血藤30 g,鉤藤(后下)15 g，天麻20 g，川芎12 g，地龍12 g，當(dāng)歸12 g，澤瀉20 g，黃芪20 g，節(jié)石菖蒲15 g，羌活15 g，黃精15 g，黃芪20 g,棗皮20 g,茯苓15 g,枳實12 g,地膚子12 g,山藥15 g,沙苑子30 g,甘草6 g。每日1劑，水煎服，連服14劑。后隨訪痊愈。

按：本案患者肝腎陰虛，脾陽不振，陰液不足，虛火妄動，并且伴有久病及瘀的征象，經(jīng)脈閉阻，頭竅失養(yǎng)，而致眩暈不適。正如《景岳全書》中 “眩暈一證, 虛者居其八九”所闡述。予以天麻葛根定眩湯加減，天麻、葛根、鉤藤升清陽，利頭目而止眩暈；雞血藤、制香附、黃芪、陳皮補血活血行氣，使之補而不瘀；川芎、地龍以疏通筋絡(luò)，散去久病之瘀滯；麥冬、沙參、生石膏、大黃以養(yǎng)陰清熱，祛除中焦火熱，恢復(fù)脾胃運化功能；防風(fēng)、白芷以引藥上達(dá)頭竅病所；節(jié)石菖蒲以醒神開竅；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，滋養(yǎng)營血，祛除瘀滯，調(diào)和脾胃，眩暈得除。

2.2 病案二 徐某，女，35歲。2013年11月17日,頭暈，失眠一月有余，站立則頭暈甚，如踩棉花狀，頸椎酸脹疼痛不適，手心發(fā)熱，脫發(fā)，月經(jīng)次數(shù)減少至一年八次，飲食尚可，小便短黃，舌苔薄微黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為眩暈；證屬：心肝血虛，陰虛火旺；治法：滋陰養(yǎng)血，安神定眩。方：天麻25 g，白術(shù)12 g，澤瀉20 g，葛根30 g，鉤藤(后下)20 g，雞血藤30 g，炒酸棗仁15 g，炙遠(yuǎn)志15 g，制何首烏30 g，黃精15 g，當(dāng)歸15，夜交藤30，黃芪20 g，川芎15 g，地龍15 g，地骨皮15 g，懷牛膝30 g。每日1劑，水煎服，連服7劑。

2013年11月24日二診，服藥后頭諸證好轉(zhuǎn)，頭暈、睡眠轉(zhuǎn)佳，脫發(fā)數(shù)量減少，手心仍發(fā)熱，舌苔微黃，左脈細(xì)，右脈滑。守原方，14劑，每日1劑，水煎服。2013年12月8日再診，初診諸癥狀基本消失，稍有嗜睡，手心發(fā)熱，舌苔薄白，脈細(xì)。守原方，去炒酸棗仁15 g,炙遠(yuǎn)志15 g，加節(jié)石菖蒲15 g,制香附12 g,白芍15 g,丹參30 g,茯苓、茯神各30 g。14劑，每日1劑，水煎服。后隨訪痊愈。

按：無虛不作眩，該患者肝血虧虛，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，充養(yǎng)頭竅，安養(yǎng)心神，以致眩暈和失眠，予以天麻葛根定眩湯加減。天麻、鉤藤、葛根升清陽、利頭目，通經(jīng)活絡(luò)；雞血藤、當(dāng)歸、黃芪與地骨皮合用，氣血雙補，滋養(yǎng)陰液，清除虛熱；夜交藤、炒酸棗仁、炙遠(yuǎn)志安神定志；制首烏、懷牛膝益精填髓；川芎、地龍疏經(jīng)通絡(luò)。諸藥合用，營血得補，精髓得充，安神定志，通暢氣血，夜可寐，?？上?。

2.3 病案三 張某，男，56歲。2013年12月8日，兩側(cè)及顛頂頭痛，頭暈3天，頸部酸脹不適，自汗，盜汗，起夜頻繁，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下冷，右肢甚，有前列腺病史，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。證屬：肝腎虧虛，陰虛內(nèi)熱；治宜：補養(yǎng)腎精，清熱養(yǎng)陰。方： 葛根30 g，鉤藤(后下)20 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸15 g，白芍30 g，羌活12 g，枸杞子12 g，菊花15 g，白芷20 g，白術(shù)20 g，澤瀉20 g，生曬參15 g，全蝎(后下)8 g，蜈蚣2條，無柄赤芝(先煎)15 g，沙苑子30 g，玄參15 g，川芎30 g，地龍15 g，龜甲、鹿角各15 g，懷牛膝30 g，7劑，每日1劑，水煎服。

2014年12月15日復(fù)診，諸癥狀好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。守原方，7劑，每日1劑，水煎服。后隨訪痊愈。

按：該患者肝腎陰虛，陰血不能布散到四肢頭竅，不榮則痛；上氣不足，髓?？仗?，則發(fā)為眩暈，予以天麻葛根定眩湯加減。天麻、鉤藤、葛根升清陽、利頭目，通經(jīng)活絡(luò)；川芎、地龍、全蝎、蜈蚣疏經(jīng)通絡(luò)，條暢氣血；白芷、羌活引藥直達(dá)病所，攻邪之所在；枸杞子、菊花取其清肝明目之效用； 白術(shù)、澤瀉健脾和胃；白芍緩急止痛，養(yǎng)陰生津；雞血藤、當(dāng)歸、龜鹿膠、生曬參、無柄赤芝培補元氣補益氣血，補而不滯；懷牛膝引藥下行兼而補養(yǎng)肝腎。諸藥合用，共奏清熱養(yǎng)陰、氣血雙補、疏通經(jīng)絡(luò)之效，達(dá)止痛定眩之功。

綜上所述，魏教授在治療眩暈上，注重補養(yǎng)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)，從虛論治，治病求本。往往眩暈病證是虛實夾雜，臟腑的虛證在辨證論治的過程中尤其不能被忽略，要兼顧到各個方面，達(dá)到標(biāo)本兼治。

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湖北中醫(yī)藥大學(xué)(武漢 430061)

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.014

1003-8914(2016)-06-0781-03

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2015-03-20)