陳龍　劉曦明

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Tilt骨盆骨折研究進(jìn)展

陳龍劉曦明

隨著交通業(yè)、建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，骨盆骨折的發(fā)生率逐年提高。Tile根據(jù)骨折移位方向及穩(wěn)定程度將骨盆骨折分為3型，其中Tile B2.1型(同側(cè)型)骨折即為Tilt骨盆骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定是Tilt骨盆骨折的常用治療方法，但創(chuàng)傷大、耗時(shí)長、術(shù)后不良反應(yīng)多。隨著影像學(xué)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)逐漸成為可能，這也為Tilt骨盆骨折的治療提供了新思路。該文就Tilt骨盆骨折研究進(jìn)展作一綜述。

Tilt骨盆骨折；診斷；治療

據(jù)統(tǒng)計(jì)，車禍傷是導(dǎo)致不穩(wěn)定型骨盆骨折最常見的外傷原因，約占60%[1]。當(dāng)存在骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等[2]誘因時(shí)，低能量損傷也會導(dǎo)致骨盆骨折，稱為應(yīng)力性骨盆骨折。Tile[3]于1996年首先報(bào)道了Tilt骨盆骨折，即Tile B2.1型(同側(cè)型)骨折，并認(rèn)為后環(huán)損傷可能為骶骨壓縮性骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位，提出Tilt骨盆骨折需通過CT檢查明確診斷。狹義的Tilt骨盆骨折是指恥骨上、下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離合并同側(cè)骨盆后環(huán)損傷。當(dāng)前環(huán)骨折近端以恥骨斷端為軸向后下方旋轉(zhuǎn)移位，而使患側(cè)恥骨聯(lián)合陷入會陰時(shí)，骨盆前環(huán)損傷可表現(xiàn)為特有的“傾斜樣”畸形。廣義的Tilt骨盆骨折則是指在骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定的前提下，骨盆前后環(huán)損傷，或伴有髂骨骨折。其中骨盆前環(huán)損傷包括單側(cè)恥骨支骨折，或伴有恥骨聯(lián)合分離，后環(huán)損傷包括同側(cè)或?qū)?cè)髂骨新月形骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位或骶骨Denis骨折等。對于側(cè)方擠壓傷所致的Tilt骨盆骨折，尚無明確的手術(shù)指征，早期有學(xué)者[4]認(rèn)為均可予以保守治療。隨后Khoury等[5]提出，只有后環(huán)骶骨壓縮性骨折、骶髂后韌帶或盆底完整，且前環(huán)恥骨聯(lián)合未跨越骶骨中線的患者才可予以保守治療。近來Hoch等[6]提出，對于側(cè)方擠壓傷所致的青少年Tilt骨盆骨折，可予以保守治療。

1　損傷機(jī)制

1.1側(cè)方擠壓傷型

典型Tilt骨盆骨折的受傷機(jī)制屬于關(guān)書樣側(cè)方擠壓傷型[7]。在Young和Burgess等的統(tǒng)計(jì)分類中，外源性暴力(車禍傷、砸壓傷等)是導(dǎo)致骨盆壓縮型損傷最常見的原因。側(cè)方壓力直接或間接作用于骨盆而無對抗力時(shí)，抗內(nèi)旋的骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶拉緊或斷裂，導(dǎo)致骨盆內(nèi)旋、骶髂背側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，使得骨盆環(huán)不穩(wěn)定[8]。

1.2前后擠壓傷型

當(dāng)骨盆受到前后方的暴力時(shí)，受力側(cè)前環(huán)骨折，隨著應(yīng)力的傳導(dǎo)，髂骨外翻，從而使得患側(cè)半骨盆繼續(xù)外翻，導(dǎo)致患側(cè)骨盆后環(huán)損傷，這就出現(xiàn)了同側(cè)骨盆后環(huán)不完全損傷伴有前環(huán)恥骨支骨折和恥骨聯(lián)合分離，此機(jī)制亦可導(dǎo)致Tilt骨盆損傷。

上述兩種受傷機(jī)制所造成的Tilt骨盆骨折除暴力方向不同外，最大的鑒別要點(diǎn)是恥骨支骨折線方向不同，前者位于矢狀面，而后者位于水平面或冠狀面。

2　影像學(xué)診斷與鑒別診斷

2.1影像學(xué)診斷

Tilt骨盆骨折患者應(yīng)常規(guī)攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆前后位、入口位、出口位X線片和CT三維重建。X線片和CT圖像能反映恥骨支骨折部位、移位方向及骨盆后環(huán)損傷類型等。Tile[3]認(rèn)為，CT圖像能減少Tilt骨盆骨折的漏診、誤診率。例如，X線片無法明確診斷無明顯移位的Denis Ⅰ、Ⅱ型骶骨骨折或分離不明顯的骶髂關(guān)節(jié)半脫位等。而CT掃描及三維重建能捕捉骶骨損傷的任何信息，同時(shí)還能明確顯示骨折的空間位移及損傷類型,對Tilt骨盆骨折的診療有重要意義。入口位CT三維重建圖像能反映骨盆前環(huán)骨折損傷程度、移位情況及患側(cè)半骨盆前后移位，出口位CT三維重建圖像能觀察骨盆與骶骨的位置關(guān)系。若患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，需加行MRI檢查，以進(jìn)一步明確診斷。

2.2鑒別診斷

Tilt骨盆骨折需與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷。①骨盆桶柄樣骨折：Tile B2.2型(對側(cè)型)骨折又稱骨盆桶柄樣骨折，指一側(cè)恥骨上、下支骨折伴有對側(cè)骨盆后環(huán)損傷。當(dāng)壓力從髂骨翼前上方斜形擠壓并有對沖力存在時(shí),患側(cè)半骨盆向內(nèi)上方旋轉(zhuǎn)而形成內(nèi)旋畸形，恥骨聯(lián)合整體跨越正中線，且伴有對側(cè)恥骨支骨折，從而導(dǎo)致該側(cè)形成類似“桶柄樣”畸形改變。鑒別要點(diǎn)：Tilt骨盆骨折累及同側(cè)半骨盆且常伴有恥骨聯(lián)合分離，而骨盆桶柄樣骨折累及對側(cè)半骨盆且恥骨聯(lián)合完整。②骨盆桶柄樣Tilt骨折：在上述Tile B2.2型骨折的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了恥骨聯(lián)合分離，即為骨盆桶柄樣Tilt骨折。鑒別要點(diǎn)：Tilt骨盆骨折累及同側(cè)半骨盆，骨盆桶柄樣Tilt骨折累及對側(cè)半骨盆。③Tile B3型骨盆骨折：左右兩側(cè)同時(shí)施加暴力時(shí)，會導(dǎo)致同側(cè)關(guān)書樣及對側(cè)開書樣損傷。鑒別要點(diǎn)：Tilt骨盆骨折只累及單側(cè)骨盆，而Tile B3型骨盆骨折累及雙側(cè)骨盆。④Malgaigne骨折：髂骨翼和一側(cè)恥骨支骨折，伴有同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位的骨盆骨折[9]，由垂直-剪切暴力導(dǎo)致，當(dāng)暴力從骶骨向兩側(cè)髂骨翼傳導(dǎo)時(shí)，同側(cè)前后骶骨韌帶、骶-棘韌帶、恥骨聯(lián)合韌帶受損及恥骨支、骶骨、髂骨翼骨折。鑒別要點(diǎn)：由于受傷機(jī)制不同，Tilt骨盆骨折不存在髂骨翼損傷。

3　治療

3.1后環(huán)固定

對于Tilt骨盆骨折，常先固定骨盆后環(huán)，待后環(huán)穩(wěn)定后再處理前環(huán)損傷。Tilt骨盆骨折后環(huán)損傷常表現(xiàn)為同側(cè)或?qū)?cè)髂骨新月形骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位及骶骨Denis骨折。目前后環(huán)固定方法有前路重建鋼板固定、后路重建鋼板(M板)固定、骶骨棒固定、經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定、髂腰固定、三角固定等，其中前路重建鋼板固定、后路重建鋼板固定、經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定較為常見。

3.1.1前路重建鋼板固定

Olernd等報(bào)道首次采用前路進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)脫位復(fù)位與固定。前路重建鋼板固定經(jīng)前路切口顯露骶髂關(guān)節(jié)，對骨盆前環(huán)損傷較有優(yōu)勢，可同時(shí)予以處理后環(huán)和前環(huán)損傷。該術(shù)式適應(yīng)證有：①單純骶髂關(guān)節(jié)脫位；②骶髂關(guān)節(jié)脫位伴有腰骶神經(jīng)損傷，需進(jìn)行神經(jīng)探查；③骶后區(qū)皮膚條件差；④骶髂關(guān)節(jié)脫位伴有同側(cè)髂骨骨折。前路重建鋼板固定技術(shù)可以充分暴露骨折斷端，復(fù)位簡單，可實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，但前路鋼板對抗旋轉(zhuǎn)位移效果差。

3.1.2后路重建鋼板固定

后路重建鋼板固定技術(shù)依據(jù)張力帶原理，待骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體復(fù)位后，將重建鋼板塑形(M板)并橫跨骶髂關(guān)節(jié)固定。該術(shù)式適應(yīng)證有[10]：①骶髂關(guān)節(jié)脫位，或伴有同側(cè)骶骨Denis Ⅰ、Ⅱ型骨折；②骶髂關(guān)節(jié)脫位伴有骶骨Denis Ⅲ型損傷，需行骶管減壓；③因腹部軟組織條件差等而無法經(jīng)前路固定。該術(shù)式較前路重建鋼板固定安全、簡便，出血少，創(chuàng)傷小，且可達(dá)到力學(xué)穩(wěn)定，固定可靠。

3.1.3經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定

Matta等于1989年報(bào)道了應(yīng)用骶髂螺釘技術(shù)處理骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷，目前導(dǎo)航下骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定廣泛應(yīng)用于臨床。該方法是在透視下從髂骨擰入1～2枚拉力螺釘，經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)入S1椎體，從而實(shí)現(xiàn)固定。經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定適應(yīng)證主要包括[11-13]：①單純骶髂關(guān)節(jié)脫位；②骶骨Denis Ⅰ、Ⅱ型骨折。該術(shù)式損傷小，穩(wěn)定固定，并發(fā)癥少，因此逐漸成為微創(chuàng)治療骨盆后環(huán)損傷的首選[11]。但對于骨質(zhì)疏松及骶骨粉碎性骨折患者，不宜使用該方法。

3.2前環(huán)固定

3.2.1外固定架

外固定架是不穩(wěn)定型骨盆骨折的急診首選治療方法[7]，目前常用的骨盆外固定架植釘方法主要有：①骨盆前上方植釘，即將2枚Schanz釘從兩側(cè)髂嵴分別植入髂骨內(nèi)、外板之間，然后在前方用外固定架連接兩側(cè)鋼釘；②骨盆前下方植釘，將Schanz釘植入髖臼上方密質(zhì)骨，再連接兩側(cè)鋼釘。骨盆前上方植釘可避免神經(jīng)損傷，且操作方便，因此獲得廣泛應(yīng)用。隨后Solomon等[14]將Schanz釘從兩側(cè)髂前上棘植入，沿髂嵴放置，亦取得滿意療效。但采用外固定架固定骨盆前環(huán)可能存在術(shù)后釘?shù)栏腥?、需行二期手術(shù)、無法早期功能鍛煉等缺點(diǎn)[15]。

3.2.2接骨板-螺釘系統(tǒng)

切開復(fù)位、接骨板-螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定常選用的手術(shù)入路有髂腹股溝入路、Pfrannsentiel入路和改良Stoppa入路。

Letournel于1961年報(bào)道的髂腹股溝入路是髖臼骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。Trikha等[16]研究認(rèn)為，該入路的適應(yīng)證有骨盆前環(huán)骨折、前柱骨折，或伴有同側(cè)后環(huán)損傷。但其存在手術(shù)切口長、中間窗暴露時(shí)間長、術(shù)后不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)[17]。

Pfannenstiel入路是在恥骨聯(lián)合上緣2 cm處作一橫弧形切口，切開腹外斜肌及腹直肌腱膜，顯露恥骨支及恥骨聯(lián)合，它是恥骨聯(lián)合損傷及恥骨支中段骨折的常用入路。但該入路顯露范圍小，不適用于接骨板固定高位恥骨支骨折，且至少需切斷一側(cè)腹直肌，對術(shù)后恢復(fù)有影響[18]。Hirvensalo等[19]報(bào)道了Midline入路，即在下腹部正中作一縱行切口暴露恥骨聯(lián)合及恥骨支。近年來Adams等[20]臨床研究發(fā)現(xiàn)，Midline入路可作為恥骨支骨折伴有恥骨分離的手術(shù)入路，且與Pfannenstiel手術(shù)入路類似，可充分暴露損傷部位。

Stoppa入路最早應(yīng)用于普通外科疝修補(bǔ)術(shù)。2007年Hirvensalo等[21]采用改良Stoppa入路，于下腹部正中作一縱行切口，切開腹白線并向兩側(cè)牽開腹直肌、髂腰肌及神經(jīng)血管，即可顯露患側(cè)真骨盆緣，待復(fù)位滿意后，將預(yù)彎的重建鋼板沿真骨盆緣放置固定即可。該入路無需暴露中間窗，避免了重要血管神經(jīng)損傷。Cole等[22]研究證實(shí)，改良Stoppa入路治療Tilt骨盆前環(huán)骨折具有切口小、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)。而有學(xué)者[23]在此基礎(chǔ)上于恥骨聯(lián)合上緣作一長約8 cm的橫切口，沿腹白線縱行切開腹直肌，向患側(cè)牽開腹直肌及神經(jīng)血管，顯露恥骨支及恥骨聯(lián)合。該橫形切口美觀、隱蔽，無暴露方面的不足，且無需切斷腹直肌。有研究[24-25]證實(shí)，根據(jù)Matta評分標(biāo)準(zhǔn)及Majeed功能評分系統(tǒng)，經(jīng)改良Stoppa入路固定骨盆前環(huán)的患者復(fù)位良好。

目前點(diǎn)狀切口建立皮下隧道放置接骨板治療骨盆前環(huán)骨折的報(bào)道屢見不鮮[26]。于恥骨聯(lián)合上方2 cm處作一長3～4 cm的橫切口，髂前上棘沿髂嵴作一長4～5 cm的弧形切口，緊貼骨質(zhì)建立骨膜下隧道，再將重建鋼板一端跨過髖臼到達(dá)髂前下棘，另一端跨過恥骨支骨折線放置于恥骨支上方。若伴有恥骨聯(lián)合分離，從雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處分別作1.5 cm的橫切口，暴露恥骨聯(lián)合，予以5孔重建板置于恥骨聯(lián)合上方固定。然而，該術(shù)式尚缺乏充足的臨床研究。

3.2.3經(jīng)皮空心螺釘

Routt等[27]于1995年首次在C形臂X射線機(jī)下使用空心螺釘微創(chuàng)治療恥骨上支骨折。但對于恥骨及其他骨盆解剖形態(tài)異常、無法閉合復(fù)位的垂直移位骨折，以及伴有骨質(zhì)疏松的患者，不宜使用該技術(shù)。黃光平等[28]采用骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定骨盆后環(huán)后，于恥骨支上緣作一長約1 cm的橫行切口以暴露恥骨結(jié)節(jié)，在導(dǎo)航透視下從此處進(jìn)針并沿恥骨支方向鉆入，針尖穿過髂骨背側(cè)皮質(zhì)，低于骨盆邊緣，高于髖臼腔。若伴有恥骨聯(lián)合分離，常需復(fù)位。對于無法經(jīng)皮復(fù)位者，可在恥骨聯(lián)合上方開口處予以復(fù)位，成功后將導(dǎo)針自健側(cè)恥骨結(jié)節(jié)向患側(cè)旋入至患側(cè)閉孔內(nèi)上壁交界處，透視確認(rèn)后，置入長度直徑合適的空心螺釘予以固定。研究[29]表明，固定恥骨聯(lián)合分離的最佳進(jìn)針區(qū)域在恥骨結(jié)節(jié)和恥骨體的上1/2部，而最佳進(jìn)針點(diǎn)是恥骨結(jié)節(jié)外緣根部，測量發(fā)現(xiàn)恥骨剖面呈倒三角形，置釘區(qū)長度為25～30 mm，寬度為16～22 mm，完全可以容納1～2枚6.5～7.3 mm的螺釘[30]。大量臨床研究[31]證實(shí)，采用經(jīng)皮空心螺釘固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，且在并發(fā)癥及骨盆穩(wěn)定性方面與重建鋼板固定無顯著性差異。

4　結(jié)語

隨著內(nèi)固定方式的不斷發(fā)展及三維計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，Tilt骨盆骨折的治療將趨向微創(chuàng)。然而，目前尚缺乏對Tilt骨盆骨折大樣本的臨床觀察總結(jié)、新型手術(shù)方式生物力學(xué)分析、導(dǎo)航下螺釘固定安全性分析等，因此尚需進(jìn)一步研究。

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(收稿：2016-05-23; 修回：2016-06-27)

(本文編輯：盧千語)

湖北省自然科學(xué)基金(2014CFC1052)、湖北省衛(wèi)生計(jì)生西醫(yī)類一般項(xiàng)目(WJ2015MB119)

430070，中國人民解放軍武漢總醫(yī)院骨科(陳龍、劉曦明)；430061湖北武漢，湖北中醫(yī)藥大學(xué)(陳龍)

劉曦明E-mail: gklxm@163.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.05.002