袁元

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·病例報(bào)道·

自身免疫性膽管炎1例

袁元

患者，女，49歲，因肝功異常半年入院。半年前車禍住院期間化驗(yàn)肝功異常，伴小便發(fā)黃，無(wú)皮膚瘙癢、乏力，無(wú)發(fā)熱、腹痛等癥狀；予以保肝治療后肝功改善不著，遂于山東省立醫(yī)院行肝穿刺活檢，病理提示：肝細(xì)胞板排列尚可，部分肝細(xì)胞淤膽，匯管區(qū)輕度慢性炎，診斷為膽汁淤積性肝病。予以保肝退黃治療效果不明顯，隨后又于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診治，均未明確診斷；為求進(jìn)一步診治來(lái)解放軍第三○二醫(yī)院。無(wú)病毒性、酒精性、代謝性及藥物性肝病病史。查體：T 36.6 ℃，P 89次/min，R 18次/min，BP 120/75 mmHg;全身皮膚、鞏膜中度黃染，肝掌陰性，無(wú)蜘蛛痣，心肺未見(jiàn)異常，腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，叩診移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫，撲翼樣震顫陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 5.2×109/L，Hb 64 g/L，生化：ALT 137 U/L、AST 137 U/L、Alb 33 g/L，ALP 665 U/L，GGT 337 U/L，DBil 50.9 μmol/L,TBil 66.2 μmol/L，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎標(biāo)志物陰性，免疫學(xué)指標(biāo)：IgM升高，肝病相關(guān)抗體：AMA(-)，M2亞型(-)，SMA(-),LKM(-),SLA/LP(-),ANA(+),抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗體(LC-1)(-)；上腹部MRI+磁共振膽管造影(MRCP)：肝內(nèi)膽管走形正常，稍擴(kuò)張，且粗細(xì)不均勻，膽總管及左右肝管顯影良好，未見(jiàn)擴(kuò)張及狹窄；肝穿刺活檢肝穿病理切片病理科會(huì)診結(jié)果：自身免疫性膽管炎，Ι期，膽管數(shù)量減少，膽管上皮陽(yáng)性損傷。銅染色(+)；診斷為自身免疫性膽管炎，口服熊去氧膽酸(UDCA)(250 mg 3次/d)及強(qiáng)的松(10 mg，1次/d)，并予以保肝對(duì)癥治療，復(fù)查肝功能ALT 30 U/L，AST 31 U/L，Alb 32 g/L。

討論 自身免疫性肝病是由于機(jī)體的自身免疫介導(dǎo)反應(yīng)，肝臟為靶器官，肝組織受到攻擊而導(dǎo)致肝功能異常,出現(xiàn)一系列的癥狀及體征。 自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)等[1]。自身免疫性膽管炎(AIC)是指臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理改變具有自身免疫性肝炎和肝內(nèi)膽管進(jìn)行性非化膿性破壞的特征，實(shí)驗(yàn)室檢查血清中AMA陰性，而ANA或SMA陽(yáng)性的一類疾病[2]。病理可見(jiàn)膽管缺失或損傷伴有匯管區(qū)的炎癥和壞死，細(xì)小膽管增生，但未見(jiàn)典型的界面炎、肝細(xì)胞內(nèi)大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，故此膽管上皮細(xì)胞是本病免疫損傷的主要靶細(xì)胞[3]。AIC無(wú)法歸于傳統(tǒng)上的AIH、PBC、PSC，但其具有獨(dú)特的臨床、生化和組織學(xué)特點(diǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為AIC是自身免疫性肝病的一個(gè)組成部分，也可能是自身免疫性肝病的不同發(fā)展階段，或者是僅以膽管損傷為主的獨(dú)立疾病，另外有相關(guān)報(bào)道認(rèn)為AIC是PBC或AIH的亞型或變異形式，或者是兩者的重疊或獨(dú)立的疾病，而非另一種獨(dú)立的疾病。AIC的診斷遵照Czaja等提出的標(biāo)準(zhǔn)：血清ANA和(或)SMA陽(yáng)性和(或)高丙種球蛋白血癥；具有膽汁淤積和肝細(xì)胞損傷的生物化學(xué)和(或)組織學(xué)特點(diǎn)；免疫熒光法檢測(cè)AMA陰性；除外慢性病毒感染、代謝性或藥物、中毒性肝病[4]。在臨床上不僅需要和PBC、AIH相鑒別，還需與免疫球蛋白IgG4相關(guān)性膽管炎相鑒別(IAC)，IAC也稱為IgG4相關(guān)硬化性膽管炎，為一種原因不明的慢性、進(jìn)行性自身免疫疾病，其特征表現(xiàn)為血清中IgG4 升高明顯，病理檢查提示膽管周圍淋巴細(xì)胞及IgG4漿細(xì)胞浸潤(rùn)，腺泡細(xì)胞萎縮并伴有席紋狀纖維化導(dǎo)致胰管區(qū)狹窄和閉塞性靜脈炎(同AIC)[5]。IAC 最主要的臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸，并可累及多個(gè)器官( 如肝臟、膽管、胰腺等) ，表現(xiàn)出不同的臨床癥狀； 諸如腹部不適、消瘦、胰腺腫大、后腹膜纖維化等；因其對(duì)激素應(yīng)答良好，故及時(shí)確定診斷有重要臨床意義。AIC的治療通常聯(lián)合應(yīng)用UDCA和糖皮質(zhì)激素，可使臨床癥狀和生化指標(biāo)得到改善[6]。AIC臨床較少見(jiàn)，治療上略不同于自身免疫性肝病中的AIH、PBC、PSC。因此需提高對(duì)AIC的認(rèn)識(shí)，早診斷、早治療，將有助于提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

[1] Washington MK. Autoimmune liver disease: overlap and outliers. Mod Pathol, 2007, 20(Suppl 1): S15-30.

[2] Czaja AJ, Carpenter HA, Santrach PJ, et al. Autoimmune cholangitis with the spectrum of autoimmune liver disease. Hepatology, 2000, 31: 1231-1238.

[3] 馬安林, 王泰齡. 自身免疫性膽管炎與原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床病理比較. 中國(guó)肝臟病雜志(電子版)，2008，1：25-29.

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[5] Pickartz T，Mayerle J，Lerch M. Autoimmune pancreatitis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2007，4：314-323.

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(本文編輯：茹素娟)

721000 陜西省寶雞市中醫(yī)院

2016-05-16)