黎宇苗　張玉平　周　銘　莫文健　毛　平　王順清

廣州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科(廣州 510180)

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單倍體親緣異基因造血干細(xì)胞移植治療SAA 1例

黎宇苗張玉平周銘莫文健毛平王順清

廣州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科(廣州 510180)

【摘要】目的探討單倍體親緣異基因造血干細(xì)胞移植治療重型再生障礙性貧血(SAA)的可行性。方法對(duì)1例診斷SAA 4年余，先后經(jīng)CsA治療、臍血移植治療均無(wú)效并反復(fù)輸注紅細(xì)胞、血小板的12歲男性患者進(jìn)行單倍體親緣異基因造血干細(xì)胞移植，供者為其胞兄，高分辨HLA基因型5/10相合，預(yù)處理方案為BU+CTX+ATG：BU 3.2 mg/kg×2 d，CTX 50 mg/kg×4 d，ATG 2.5 mg/kg×4 d。干細(xì)胞來(lái)源為G-CSF動(dòng)員的骨髓+外周造血干細(xì)胞，共計(jì)輸注單個(gè)核細(xì)胞(MNC)4.055×108/kg(受者體重)，CD 34 2.331×106/kg。GVHD預(yù)防：-1 d采用與受者HLA部分相合的第三方臍帶血細(xì)胞，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用環(huán)孢素A、短程氨甲碟呤、霉酚酸酯。結(jié)果造血緩慢重建，術(shù)后22天(+22 d)ANC>0.5×109/L，術(shù)后3月血小板脫離輸注。+26天DNA指紋圖全部表現(xiàn)為供者基因型。+40天血型轉(zhuǎn)為供者型“O”型。+29 d出現(xiàn)急性移植物抗宿主病aGVHD(胃腸型，Ⅲ度)，+31 d、+34 d及+42 d予巴利昔單抗20 mg靜滴，+40 d、+44 d、+63 d輸注間充質(zhì)干細(xì)胞，患者急性GVHD逐漸控制。期間曾出現(xiàn)肺部感染、口腔黏膜炎及巨細(xì)胞病毒血癥，經(jīng)抗感染后可控制?，F(xiàn)隨訪3年，血象正常穩(wěn)定，Kamofsky評(píng)分100分。結(jié)論單倍體親緣異基因造血干細(xì)胞移植治療SAA，對(duì)無(wú)相合供者(包括親緣或非親緣)且強(qiáng)效免疫抑制治療失敗的患者，可考慮進(jìn)行，GVHD和感染為主要并發(fā)癥，需根據(jù)患者病情采用相應(yīng)措施。

【關(guān)鍵詞】再生障礙性貧血重型造血干細(xì)胞移植單倍體親緣供者

異基因造血干細(xì)胞移植是治療重型再生障礙性貧血(SAA)的有效辦法，但對(duì)于免疫抑制治療(IST)失敗且無(wú)相合同胞供者的SAA患者，治療方法極有限，預(yù)后極差。如何選擇下一步治療方案？第二次IST、無(wú)關(guān)供者移植還是單倍體親緣異基因造血干細(xì)胞移植？我科近期成功進(jìn)行單倍體異基因骨髓聯(lián)合外周血造血干細(xì)胞移植治療1例病史長(zhǎng)達(dá)4年的SAA 患者。

1資料與方法

1.1一般資料男性患兒，12歲，4年余前出現(xiàn)乏力、牙齦滲血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)檢查考慮重型再生障礙性貧血，于2011年1月開(kāi)始口服環(huán)孢素，療效不佳。后轉(zhuǎn)來(lái)我科于2012年1月予臍血移植(輸注雙份臍血，均為HLA低分辨5/6相合，不合位點(diǎn)為B位點(diǎn))，移植后29天復(fù)查DNA指紋圖無(wú)證據(jù)顯示供體植入。移植后3月左右復(fù)查骨髓仍未有植入證據(jù)，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：增生低下骨髓象?；颊呷孕璺磸?fù)輸注紅細(xì)胞及血小板。患者未找到合適非親緣供者，有一胞兄，為高分辨5/10相合，其父母強(qiáng)烈要求并簽字行單倍體造血干細(xì)胞移植術(shù)。

1.2治療方法

1.2.1供者患者胞兄，男，15歲，巨細(xì)胞病毒抗體陰性，HLA基因型(A、B、C、DR、DQ)5/10相合。血型為O型，與患者血型(B型)為次要不合。

1.2.2移植前處理術(shù)前常規(guī)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)患者左肺背段實(shí)變影，患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，考慮此肺部陰影為真菌感染可能性大，予二性霉素B+卡泊芬凈抗真菌治療1周后，患者家屬簽字要求在抗真菌同時(shí)予移植。同時(shí)予更昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒(CMV)感染，予制霉菌素、甲硝唑片、黃連素口服清除腸道菌群，復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)病，予前列地爾預(yù)防VOD。

1.2.3預(yù)處理方案BU+CTX+ATG：BU 3.2 mg/kg×2 d，CTX 50 mg/kg×4 d，ATG 2.5 mg/kg×4 d。

1.2.4供者動(dòng)員及造血干細(xì)胞采集用rhG-CSF 5μgokg-1od-1動(dòng)員，皮下注射5 d，第5天采集供者骨髓350 mL(去血漿后)，單個(gè)核細(xì)胞(MNC)1.457×108/kg(受者實(shí)際體重，下同)，CD 34 0.861×106/kg。第6天采集外周血造血干細(xì)胞50 mL， MNC 2.598×108/kg，CD 34 1.470×106/kg。兩天共計(jì)輸注MNC 4.055×108/kg，CD 34 2.331×106/kg，所有采集物立即回輸給患者。

1.2.5GVHD的預(yù)防-1d采用與受者HLA部分相合的第三方臍帶血細(xì)胞。CsA 2.5 mg/(kg·d)+MTX(15 mg/m2，+1 d，5 mg/m2，+3 d,+6 d，+11 d)+MMF(0.5 g bid，+1 d～+30 d)。

1.2.6支持治療予粒細(xì)胞集落刺激因子、促紅細(xì)胞生成素促進(jìn)造血恢復(fù)，并予頭孢曲松等藥物預(yù)防感染。血紅蛋白低于60 g/L時(shí)輸過(guò)濾紅細(xì)胞，血小板低于20×109/L時(shí)輸少白細(xì)胞血小板。

2結(jié)果

2.1造血重建情況移植術(shù)后白細(xì)胞最低0×109/L，術(shù)后+22d中性粒細(xì)胞ANC>0.5×109/L，約4～5天輸紅細(xì)胞、血小板，術(shù)后3月脫離輸注。

2.2骨髓植活證據(jù)+26 dDNA指紋圖示該患者移植后基因型全部表現(xiàn)為供者基因型。+40天血型轉(zhuǎn)為供者型“O”型。+70 d、+120 d復(fù)查DNA指紋圖均全部表現(xiàn)為供者基因型。

2.3并發(fā)癥患者持續(xù)粒缺時(shí)間達(dá)24天，反復(fù)發(fā)熱，出現(xiàn)口腔黏膜嚴(yán)重潰瘍，先后予亞胺培南、頭孢哌酮、利奈唑胺、替考拉寧及二性霉素B、卡泊芬凈抗感染。+29 d出現(xiàn)反復(fù)腹瀉，量超過(guò)1500 mL/日，考慮aGVHD(胃腸型，Ⅲ度)，將環(huán)孢素靜滴、甲強(qiáng)龍80 mg 靜滴及驍悉加量至0.5 g tid，患者腹瀉無(wú)好轉(zhuǎn)，+31 d、+34 d及+42 d分別予巴利昔單抗20 mg靜滴，未完全控制，于+40 d、+44 d、+63 d輸注間充質(zhì)干細(xì)胞共3次，患者aGVHD逐漸控制。+50 dCMV-Ag發(fā)現(xiàn)98個(gè)陽(yáng)性細(xì)胞，予更昔洛韋抗病毒治療2周復(fù)查CMV-AG轉(zhuǎn)陰?，F(xiàn)患者移植后3年，血象正常穩(wěn)定，Kamofsky評(píng)分100分。

3討論

重型再生障礙性貧血(SAA)病情兇險(xiǎn)，若不積極治療，多數(shù)患者發(fā)生感染或出血并發(fā)癥，死亡率極高。采用HLA相合同胞供者造血干細(xì)胞移植治療，5年生存率可達(dá)80%以上，無(wú)關(guān)供者造血干細(xì)胞移植療效也可達(dá)60%左右，免疫抑制治療有效率70%～80%[1]。但目前只有不到30%的SAA患者可以找到相合的同胞供體，更多的患者需考慮替代供者如臍血干細(xì)胞、同胞半相合、相合無(wú)關(guān)供者，臍血移植只適合體重較小的兒童，在成人中難獲得持久植入[2-3]。對(duì)于本例患兒，無(wú)相合同胞供者，第一次采用雙份臍血移植，但植入失敗，需反復(fù)輸注。下一步是采取第二療程IST還是行單倍體造血干細(xì)胞移植？F Ciceri等[4]認(rèn)為，對(duì)于第一療程免疫抑制失敗、缺乏HLA配型相合的親緣或非親緣供者的SAA患者，可考慮行單倍體造血干細(xì)胞移植。是否可以將單倍體供體HSCT作為二線治療選擇，尚需積累更多的病例加以驗(yàn)證[5]。2011年北京韓偉等[6]報(bào)道17例配型不合造血干細(xì)胞移植治療SAA，11例患者生存，其中9例患者血常規(guī)恢復(fù)正常，達(dá)到完全緩解，另2例脫離血制品輸注，達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)。死亡的6例患者均與重癥感染有關(guān)，這可能與移植后較強(qiáng)的免疫抑制有關(guān)?？梢?jiàn)感染是SAA移植失敗的主要原因之一。本例患者先后經(jīng)肺部感染、口腔黏膜炎、巨細(xì)胞病毒感染等，經(jīng)強(qiáng)有力的抗感染方案后得以控制。

GVHD是單倍體移植的另一嚴(yán)重并發(fā)癥。如何預(yù)防及治療重度GVHD，是移植能否成功的關(guān)鍵所在。除傳統(tǒng)藥物外，還包括抗CD25單克隆抗體及間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)等。MSC的治療機(jī)制尚不清楚，可能與對(duì)免疫反應(yīng)進(jìn)行多層次調(diào)控，包括對(duì)誘導(dǎo)NK細(xì)胞免疫耐受，對(duì)激活和增殖的T、B細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞、NK細(xì)胞的抑制有關(guān)[7-8]。趙珂等[9]使用第三方骨髓來(lái)源的MSC治療22例難治性aGVHD患者，總緩解率為72.7%。對(duì)于本例患兒，除常規(guī)藥物外，我們采取在移植前輸注第三方臍帶血細(xì)胞預(yù)防GVHD，但仍出現(xiàn)aGVHD(胃腸型，Ⅲ度)，將環(huán)孢素、甲強(qiáng)龍及曉悉加量及使用CD25單抗3次，均未能控制，后輸注骨髓來(lái)源的MSC3次，最終將GVHD控制，達(dá)到病情緩解。

本例患者無(wú)合適同胞全相合供者，經(jīng)強(qiáng)效免疫抑制治療及臍血移植無(wú)效后，選擇單倍體親緣異基因造血干細(xì)胞移植，曾出現(xiàn)感染及aGVHD(胃腸型，Ⅲ度)，經(jīng)積極治療后控制?，F(xiàn)隨訪3年，血象正常穩(wěn)定，生存質(zhì)量高，表明單倍體異基因骨髓聯(lián)合外周血造血干細(xì)胞移植，可考慮作為免疫抑制治療失敗的SAA患者的選擇之一，感染及aGVHD是主要并發(fā)癥，隨著處理水平的不斷改進(jìn)及提高，將有助于進(jìn)一步提高患者療效。

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The haploid genetic allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for severe aplastic anemia: one case report

LiYumiao,ZhangYuping,ZhouMing,etal.

DepartmentofHematology,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the feasibility of haploid genetic allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of severe aplastic anemia(SAA) in our hospital.MethodsA 12-year-old patient with acquired SAA for 4 years showed no response to CsA and cord blood transplant treatment and was transfusion-dependent. Lacking an HLA-identical sibling donor, the patient was treated with HSCT from his brother 5/10 matched at the generic level. The conditioning regimen was BU+CTX+ATG：BU 3.2 mg/kg×2 d,CTX 50 mg/kg×4 d，ATG 2.5 mg/kg×4 d. Stem cells were the source of G-CSF mobilization of bone marrow and peripheral blood stem cells, dose of stem cells infused: mononuclear cells (MNC) 4.055×108/kg (body weight of subject), CD34 2.331×106/kg. Prevention of GVHD: -1 d Third-party umbilical cord blood cells which were HLA partially matched were used. Postoperative joint use included cyclosporine A, short-course methotrexate, mycophenolate mofetil.ResultsHematopoiesis was slowly rebuilding, 22 d after surgery (+22 d) ANC> 0.5×109/L, after three months departing from transfusion of platelets. +26 d suggesting that the DNA fingerprints showed donor genotypes. +40 d into donor blood type “O” type. + 29 d occurred acute GVHD (GI type, Ⅲ degrees), + 31 d, + 34 d + 42 d infusion of basiliximab 20mg, + 40 d, + 44 d, + 63 d infusion of mesenchymal stem cells. Gradually acute GVHD was controlled in the patient, who had lung infections, oral mucositis and cytomegalovirus viremia, could be controlled with anti-infective. Now followed up for 3 years, hemogram change has been normal and stable. Kamofsky score was 100 points.ConclusionIt may be considered to have haploid genetic allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for treatment of SAA, for those patients who have non-matched donor (including relatives and non-relatives) and potent immunosuppressive therapy failure. GVHD and infection are major complications. Need to adopt appropriate measures in accordance with the patient’s condition.

【Key words】Aplastic anemia; Severe; Hematopoietic stem cell transplantation; Haploid Related donors

通信作者：王順清，E-mail: drwangshq@medmail.com.cn

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.03.010

(收稿日期：2016- 01- 06)