任偉鵬　劉　陽(yáng)

1　廣州市花都區(qū)赤坭鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科 (廣州 510830) 2　南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院普外科(廣州 510800)

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ERCP治療膽總管結(jié)石臨床療效及其相關(guān)并發(fā)癥分析

任偉鵬1劉陽(yáng)2

1廣州市花都區(qū)赤坭鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科 (廣州 510830) 2南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院普外科(廣州 510800)

【摘要】目的探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影( ERCP) 治療膽總管結(jié)石患者的臨床療效及其相關(guān)并發(fā)癥。方法嚴(yán)格篩選納入從2012年1月—2015年1月在我院行ERCP治療的膽總管結(jié)石患者，歸納評(píng)估ERCP手術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石治療的有效性及安全性。結(jié)果359例膽總管結(jié)石患者，其中行ERCP治療共347例，其中9例因一般情況差無(wú)法耐受手術(shù)或無(wú)法配合而未予以實(shí)施ERCP治療，其中3例因術(shù)中穿孔轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)治療。 1次性取凈結(jié)石者311例(89.6%)，結(jié)石2次以上(含2次)取凈者27例(7.8%)，放置膽道支架者9 例(2.6%)。ERCP 術(shù)后總膽紅素(61.7±103.8) μmol/L; 直接膽紅素(34.7±59.6) μmol/L; 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(62.8±74.2) U/L; 谷草轉(zhuǎn)氨酶(48.3±61) U/L。術(shù)后 2 h血淀粉酶(115±162) U/L，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05) ，24 h血淀粉酶(124.7±215.8)U/L，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。術(shù)后寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀均有不同程度的減輕；肝功能術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)(P< 0.05)；術(shù)后平均住院天數(shù)4～6 d；出現(xiàn)并發(fā)癥患者16例，其中急性胰腺炎占6例，急性膽管炎占5例，出血占3例，穿孔占2例，經(jīng)對(duì)癥支持治療后均治愈出院。結(jié)論ERCP 治療膽總管結(jié)石安全、有效，臨床療效顯著，是膽胰疾病重要的診治手段。

【關(guān)鍵詞】ERCP膽總管結(jié)石并發(fā)癥

隨著消化內(nèi)鏡的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)已經(jīng)成為膽胰疾病的重要診治手段[1],并已逐步取代了外科手術(shù)。但ERCP作為一種侵入性治療方法，仍具有一定的風(fēng)險(xiǎn)[2]。筆者通過(guò)對(duì)2012年1月—2015年1月在我院行 ERCP治療的膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并加以分析探討ERCP 治療膽總管結(jié)石的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料按標(biāo)準(zhǔn)納入2012年1月—2015年1月因膽總管結(jié)石在我院住院治療患者359例臨床資料。術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功、凝血功能、胸片、心電圖、心肺功能、胃鏡檢查、腹部B超聲、膽道MRCP等相關(guān)檢查。 對(duì)患有高血壓病、糖尿病患者行降壓、控制血糖治療; 對(duì)心肺功能不全患者行予以改善心肺功能;接受ERCP治療患者共347例，其中9例因一般情況差無(wú)法耐受手術(shù)或無(wú)法配合而未予以實(shí)施 ERCP治療，3例因術(shù)中穿孔轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)治療。

1.2手術(shù)操作行膽管造影，明確結(jié)石大小及數(shù)目后，然后根據(jù)結(jié)石情況選擇十二指腸乳頭切開(kāi)或乳頭球囊擴(kuò)張，再行機(jī)械碎石或者網(wǎng)籃取石。對(duì)于乳頭在十二指腸憩室腔內(nèi)，且膽管巨大結(jié)石的患者，選擇膽管內(nèi)塑料支架置入術(shù)。所有患者取石后常規(guī)行鼻膽管引流(ENBD)，術(shù)后第2天BD管造影明確有無(wú)殘余結(jié)石。術(shù)后2 h復(fù)查血尿淀粉酶，術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血尿淀粉酶。

2結(jié)果

2.1術(shù)后化驗(yàn)及癥狀術(shù)后ERCP總膽紅素(61.7±103.8)μmol/L; 直接膽紅素(34.7±59.6) μmol/L; 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(62.8±74.2) U/L; 谷草轉(zhuǎn)氨酶(48.3±61) U/L，與術(shù)前相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。術(shù)后2 h血淀粉酶(115±162)U/L，無(wú)差異(P>0.05)，術(shù)后24 h血淀粉酶(124.7±215.8)U/L，與術(shù)前相比有差異(P<0.05)。術(shù)后寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀均較術(shù)前明顯改善。

2.2術(shù)后平均住院天數(shù)本組研究中接受ERCP治療膽總管結(jié)石347例患者，術(shù)后住院天數(shù)為4～6天，平均為4.5天，同外科開(kāi)放性手術(shù)相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3ERCP取凈結(jié)石情況本組研究中接受ERCP治療膽總管結(jié)石347例患者，1次取凈結(jié)石者為311例(89.6%)，2次或以上取凈結(jié)石者為27例(7.8%)，放置膽道支架者為9例(2.6%)。

2.4并發(fā)癥本組研究中接受ERCP治療膽總管結(jié)石347例患者，術(shù)后并發(fā)癥16例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%，其中急性胰腺炎5例(1.4%)，重型胰腺炎1例(0.3%)，急性膽管炎5例(1.4%)，術(shù)中出血3例(0.9%)，穿孔2例(0.6%)。

3討論

3.1十二指腸損傷據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，ERCP手術(shù)的合并十二指腸穿孔概率約為0.08%～1.30%之間，而穿孔后行手術(shù)的概率約為15.4%～100.0%之間，圍手術(shù)期病死概率為4.2%～20.0%之間。對(duì)于合并十二指腸穿孔，其發(fā)現(xiàn)和治療的越早越及時(shí)，相對(duì)患者的預(yù)后情況就越好；反之，發(fā)現(xiàn)和治療的越晚，其情況越復(fù)雜，患者的預(yù)后情況就越差。

手術(shù)治療的適應(yīng)證為：①內(nèi)鏡下夾閉失敗的KimⅠ、Ⅱ型穿孔病例[4]；②臨床感染癥狀不能控制，腹部體征在保守治療期間不斷加重；③手術(shù)器械殘留或本身需要外科手術(shù)的膽胰疾病[5]。手術(shù)的方式主要包括膽囊切除、膽總管探查、穿孔修補(bǔ)、T管引流和腹腔引流術(shù)為主，具體手術(shù)方式應(yīng)依據(jù)不同的損傷情況而定。

十二指腸穿孔的預(yù)防：理論上只要進(jìn)行ERCP相關(guān)操作就有可能導(dǎo)致十二指腸損傷，因此我們因注意以下操作以降低十二指腸損傷。①乳頭肌的擴(kuò)張直徑不能超過(guò)膽總管下端的直徑[6]；②支架置入應(yīng)盡量避免或者僅行有限的擴(kuò)張[7]；③十二指腸乳頭肌的膽管切開(kāi)方向應(yīng)保持11～12點(diǎn)鐘方向，避免“拉鏈?zhǔn)健鼻虚_(kāi)[8]；④ERCP相關(guān)器械的進(jìn)入應(yīng)在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)行；⑤盡量用乳頭肌擴(kuò)張來(lái)代替乳頭肌大切開(kāi)，以減少II型穿孔發(fā)生的概率[9]；⑥十二指腸乳頭開(kāi)窗必須由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。

3.2出血ERCP術(shù)后出血其發(fā)生率約為2%左右，出血的危險(xiǎn)因素主要有以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)用過(guò)抗凝藥物；②凝血功能異常；③乳頭肌切除術(shù)的出血；④醫(yī)療單位應(yīng)用該技術(shù)開(kāi)展之初的經(jīng)驗(yàn)不足。 ERCP術(shù)后沒(méi)有明顯的臨床癥狀的病人，其出血會(huì)自行停止。對(duì)于出現(xiàn)嘔血、血紅蛋白顯著下降的大出血患者，則需要進(jìn)一步妥善處理[10]。最常用并且有效的方法就是在出血點(diǎn)周圍注射腎上腺素，但仍有部分患者(4%～16%)可能再次出血；對(duì)于伴有心血管疾病不適合注射腎上腺素止血的患者，可用單極電凝或者氬氣刀止血；另外，內(nèi)鏡下自膨式覆膜金屬支架置入或者止血夾止血也是非常有用的止血方法。然而，當(dāng)上述所有方法均無(wú)法達(dá)到有效止血時(shí)，則應(yīng)考慮行血管栓塞術(shù)甚至開(kāi)腹手術(shù)縫扎出血點(diǎn)。

3.3術(shù)后胰腺炎據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[11]ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率約為1.0%～15.7%左右。其主要危險(xiǎn)因素有：①個(gè)體因素：年齡小、女性、伴有乳頭肌功能障礙、有慢性胰腺炎病史等；對(duì)于上述術(shù)后胰腺炎發(fā)生的高危病人，可以通過(guò)胰管支架置入引流胰液來(lái)降低胰管的壓力，從而減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，該方法也得到了眾多學(xué)者專家的認(rèn)可[12]。目前研究發(fā)現(xiàn)5Fr短支架具備較高的術(shù)后移位率，可作為較為理想的預(yù)防性胰管支架置入[13]。②操作技術(shù)因素：胰管造影、器械多次進(jìn)入胰管、困難插管、乳頭肌開(kāi)窗、胰管括約肌切開(kāi)、膽總管結(jié)石殘留和乳頭肌球囊擴(kuò)張等。因此，在行ERCP操作過(guò)程中，我們必須盡量減少上述事件的發(fā)生以降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

3.4其他損傷ERCP相關(guān)的胰腺十二指腸損傷還包括：手術(shù)器械斷裂殘留、支架造成十二指腸對(duì)系膜緣的穿孔、支架移位至門(mén)靜脈并造成門(mén)靜脈栓塞等罕見(jiàn)的并發(fā)癥，本文不予一一討論。總之，我們?cè)谛蠩RCP操作時(shí)須應(yīng)用規(guī)范的操作來(lái)減少相關(guān)損傷的發(fā)生，避免因并發(fā)癥引起的嚴(yán)重后果。

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ERCP analysis of clinical efficacy and complications of the treatment of common bile duct stones

RenWeipeng.

DepartmentofSurgery,TownshipHospitalsofChiniTown,Huadudistrict,Guangzhou510830,China

LiuYang.

DepartmentofGeneralSurgery,HuaduHospitalofNanfangMedicalUniversity,Guangzhou510800,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the treatment of common bile duct stones.MethodsCases received ERCP therapy from January 2012 to January 2015 were studied retrospectively，and evaluated the safety and efficacy of therapeutic ERCP in patients with common bile duct calculi.Results359 Cases of patients with common bile duct stones treated successfully with 347 cases，among them 9 cases unable to implementation of ERCP because of bad surgery tolerance，3 cases of intraoperative perforation to have surgical operation treatment． The stones were removed completely one time in 311 cases(89.6%). More than two times removing net calculi in 27 cases(7.8%). 9 cases were placed biliary stent (2.6%). Postoperative total bilirubin ERCP:61.7 ±103.8 μmol / l; Postoperative bilirubin direct: 34.7±59.6 μmol/l; Postoperative ALT:62.8±74.2 U/L; Postoperative AST: 48.3±61 U/L; Postoperative 2 h blood amylase was 115±162 U/L. It showed no significant difference (P>0.05).24 h blood amylase was 124.7±215.8 U/L，there was significant difference compared with before operation(P<0.05). Postoperative chills，fever, pain，jaundice have different degrees of ease. Postoperative liver function was improved significantly(P<0.05). The postoperative average length of stay in common bile duct stones was 4～ 6 days. Complications occurred in 16 cases，including 6 cases of acute pancreatitis，5 cases of acute cholangitis，3 cases of bleeding，perforation in 2 cases. After treatment they were cured and discharged.ConclusionERCP is safe，effective in treatment of common bile duct stones. It is an important means in treatment in bile duct diseases.

【Key words】ERCP; Common bile duct stones; Complication

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.03.021

(收稿日期：2015-11-24)