周　筠　歐陽珊　謝永強(qiáng)

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣州 510623)

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2014年廣州地區(qū)兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)與全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)比較和分析

周筠歐陽珊謝永強(qiáng)

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣州 510623)

【摘要】目的了解2014年廣州地區(qū)兒童?？漆t(yī)院的病原菌分布及耐藥情況與全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)公布數(shù)據(jù)的異同點(diǎn)，并提出相關(guān)用藥建議，為兒童臨床合理應(yīng)用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。 方法將2014年本中心兒童院區(qū)檢測的兒童細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)與同期國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員頒布的CARSS數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。 結(jié)果兒童醫(yī)院與CARSS數(shù)據(jù)比較，革蘭陽性菌比例較高(49.8% vs 28.5%)，革蘭陰性菌比例較低(50.2% vs 71.5%)；肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌及流感嗜血桿菌檢出率較高；耐藥率明顯升高的是肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率(33.2% vs 4.3%)，耐藥率明顯降低的是鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率(10.3% vs 57.0%),大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥率(27.6% vs 54.3%)。結(jié)論廣州地區(qū)兒童病原菌分布及耐藥情況與CARSS數(shù)據(jù)比較有一定差異，特別是兒童主要致病菌肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的形勢嚴(yán)峻，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)需考慮本地及兒童的病原菌特殊性。

【關(guān)鍵詞】兒童細(xì)菌耐藥性監(jiān)測病原學(xué)

2015年7月31日國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員頒布了2014年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告[1]，數(shù)據(jù)來源于全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS)的1110所以成人數(shù)據(jù)為主的上報(bào)資料。兒童感染性疾病的病種及藥物選擇品種等與成人比較有差異，不同的地理區(qū)域菌株耐藥性也不盡相同。為了解廣州地區(qū)兒童感染的病原體和耐藥特點(diǎn)，本文整理了本中心兒童院區(qū)(以下簡稱兒童醫(yī)院)2014年細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，與最新頒布的CARSS同期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，并針對耐藥特點(diǎn)及差異，對兒童常見及特殊耐藥菌感染的治療方案提出建議。

1資料與方法

兒童醫(yī)院微生物室2014年1月1日—12月31日接收各類感染材料培養(yǎng)標(biāo)本46033人次，選擇培養(yǎng)陽性標(biāo)本及有藥敏報(bào)告菌株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株后共5198株的細(xì)菌。操作和結(jié)果判讀按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2014年M100-S24標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1細(xì)菌分布兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)分析細(xì)菌5198株，其中革蘭陽性菌2587株，革蘭陰性菌2611株。CARSS數(shù)據(jù)分析細(xì)菌2227420株，其中革蘭陽性菌634414株，革蘭陰性菌1593006株。兩組數(shù)據(jù)比較，兒童醫(yī)院革蘭陽性菌比例高(49.8% vs 28.5%)，革蘭陰性菌比例低(50.2% vs 71.5%)。

2.2主要標(biāo)本來源兒童醫(yī)院居前3位的依次分別為呼吸道標(biāo)本(48.8%)，無菌體液(18.3%)，尿樣標(biāo)本(7.3%)。CARSS居前3位的依次分別為呼吸道標(biāo)本(42.8%)，尿樣標(biāo)本(17.7%)，無菌體液(9.4%)。兒童醫(yī)院與CARSS數(shù)據(jù)比較，無菌體液標(biāo)本比例相對較高、尿標(biāo)本比例相對較低。

2.3革蘭陽性菌主要細(xì)菌菌種構(gòu)成比兒童醫(yī)院革蘭陽性菌前五位分離菌占檢出陽性菌菌株的68.1%，按構(gòu)成比降序排列肺炎鏈球菌29.8%、金黃色葡萄球菌27.8%、化膿性鏈球菌5.1%、屎腸球菌2.9%、表皮葡萄球菌2.5%。CARSS革蘭陽性菌634414株，前五位分離菌占檢出陽性菌菌株的72.1%，按構(gòu)成比降序排列金黃色葡萄球菌30.7%、表皮葡萄球菌12.9%、糞腸球菌10.0 %、肺炎鏈球菌9.7%、屎腸球菌8.8%。

2.4革蘭陰性菌主要細(xì)菌菌種構(gòu)成比兒童醫(yī)院革蘭陰性菌前五位分離菌占檢出陰性菌菌株的77.4%，按構(gòu)成比降序排列流感嗜血桿菌38.9%、大腸埃希菌14.7%、肺炎克雷伯菌10.9%、銅綠假單胞菌10.4%、鮑曼不動桿菌2.5%。CARSS革蘭陰性菌1593006株，前五位分離菌占檢出革蘭陰性菌菌株的76.6%，按構(gòu)成比降序排列大腸埃希菌29.2%、肺炎克雷伯菌19.4%、銅綠假單胞菌12.7 %、鮑曼不動桿菌10.8%、陰溝腸桿菌4.5%。

2.4重要及特殊病原菌耐藥率差值兒童醫(yī)院比CARSS耐藥率高的病原菌按差值降序排列：肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率(33.2% vs 4.3%)、肺炎克雷伯菌對頭孢曲松耐藥率(55.7% vs 36.9%)、肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率(97.6% vs 94.0%)、大腸埃希菌對頭孢曲松耐藥率(63.3% vs 59.7%)。

兒童醫(yī)院比CARSS耐藥率低的病原菌按差值降序排列：鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率(10.3% vs 57.0%)、大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥率(27.6% vs 54.3%)、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(61.6% vs 79.8%)、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(18.8% vs 36.0%)、銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率(15.2% vs 25.6%)、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率(0.7% vs 6.4%)。

3討論

3.1標(biāo)本來源及臨床意義廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童院區(qū)為廣州地區(qū)兒童就診量最多的三甲?？漆t(yī)院，其細(xì)菌檢出及耐藥情況可代表本地區(qū)兒童患者的病原學(xué)特點(diǎn)。兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)無菌體液標(biāo)本比例較高，提示臨床意義不次于CARSS數(shù)據(jù)。兒童醫(yī)院呼吸道標(biāo)本主要為鼻咽拭子，提示檢出菌種與上呼吸定植菌株相關(guān)。兒童獲得無污染尿標(biāo)本困難，尿標(biāo)本相對較少，提示對大腸埃希菌等尿路感染最常見革蘭陰性致病菌的檢出率有一定影響。

3.2兒童醫(yī)院主要革蘭陽性球菌耐藥特點(diǎn)及用藥建議兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)與CARSS數(shù)據(jù)比較，革蘭陽性菌比例較高，肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌檢出率較高，金黃色葡萄球菌比例大致相同，糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌檢出率相對較低。

3.2.1肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌是兒童中耳炎、鼻竇炎、肺炎最常見的病原體。兒童醫(yī)院肺炎鏈球菌非腦膜炎株青霉素耐藥率比CARSS數(shù)據(jù)明顯升高(33.2% vs 4.3%)。2014年度兒童醫(yī)院肺炎鏈球菌非腦膜炎株青霉素敏感、中介和耐藥(PSSP、PISP和PRSP)檢出率分別為53.9%、12.9%和33.2%。2014年度CHINET中國成人組肺炎鏈球菌非腦膜炎株P(guān)SSP、PISP和PRSP的檢出率分別為95.0%、3.7%和1.3%[2]。與CHINET成人數(shù)據(jù)比較，兒童醫(yī)院肺炎鏈球菌非腦膜炎株對青霉素的敏感率明顯降低(53.9% vs 95.0%)，耐藥比例明顯升高(33.2% vs 1.3%)。兩組數(shù)據(jù)比較均提示，兒童肺炎鏈球菌的青霉素耐藥率較成人比較明顯升高，形勢嚴(yán)峻。

阿莫西林的胃腸道吸收更好、半衰期更長，臨床通常用阿莫西林來替代口服青霉素。治療非腦膜炎感染，對青霉素敏感的菌株，可使用標(biāo)準(zhǔn)劑量阿莫西林，即40～45 mg/kg/d,分3次給藥。對青霉素中介的菌株，需使用高劑量阿莫西林，即90 mg/(kg·d),分3次給藥。對青霉素耐藥的菌株，需結(jié)合頭孢曲松的MIC值，選擇頭孢曲松、萬古霉素或利奈唑胺[3]。

2014年度兒童醫(yī)院檢出肺炎鏈球菌腦膜炎株10株，青霉素敏感1株，耐藥9株。鑒于腦膜炎菌株青霉素耐藥率高，推薦頭孢曲松聯(lián)合萬古霉素或利奈唑胺經(jīng)驗(yàn)性治療肺炎鏈球菌腦膜炎，臨床需特別注意致病菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果以調(diào)整治療方案。對頭孢曲松敏感的肺炎鏈球菌，臨床治療滿意的患者，可改用單用頭孢曲松50 mg/kg每次，q12 h治療。對頭孢曲松中介或臨床評價(jià)療效不佳的患者，可繼續(xù)頭孢曲松聯(lián)合萬古霉素或利奈唑胺治療肺炎鏈球菌腦膜炎。

兒童醫(yī)院與CARSS數(shù)據(jù)均提示肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率超過90%，提示阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物不應(yīng)單用于肺炎鏈球菌感染。

3.2.2金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌可引起輕微的皮膚感染到危及生命的疾病(如心內(nèi)膜炎和骨髓炎)。兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)與CARSS數(shù)據(jù)比較，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)比例相對較低(18.8% vs 36.0%)。對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)的感染，β內(nèi)酰胺類藥物比萬古霉素和利奈唑胺有更快更強(qiáng)的殺菌活性[4]。因此，兒童應(yīng)盡可能選擇金黃色葡萄球菌有效的β內(nèi)酰胺類藥物，包括苯唑西林、萘夫西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀等。對可疑MRSA菌血癥的嚴(yán)重感染，可經(jīng)驗(yàn)性加用萬古霉素，待藥敏結(jié)果回報(bào)后及時(shí)調(diào)整，對MSSA感染可及時(shí)停用萬古霉素。

3.2.3化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌(A組鏈球菌，GAS)是兒童感染性疾病常見的病原體，可導(dǎo)致咽炎、猩紅熱、扁桃體周圍膿腫、細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎、鏈球菌中毒休克綜合征等多種化膿感染，也可導(dǎo)致各種非化膿性感染后遺癥，包括急性風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等。化膿鏈球菌對青霉素一貫敏感，本年度兒童醫(yī)院檢出菌株中未發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥菌株。

盡管兒童上呼吸道感染患者中頻繁檢出青霉素敏感的GAS，但是因?yàn)楦腥静课煌瑫r(shí)有產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌定植如流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等，青霉素在對GAS發(fā)揮殺菌作用之前可能已經(jīng)失活，不推薦單獨(dú)使用青霉素或阿莫西林治療GAS的上呼吸道感染。

3.3兒童醫(yī)院主要革蘭陰性桿菌分布及耐藥特點(diǎn)兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)與CARSS數(shù)據(jù)比較，革蘭陰性菌比例較低，主要革蘭陰性菌為流感嗜血桿菌。

3.3.1流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌是兒童中耳炎、鼻竇炎、肺炎常見的病原體。對氨芐西林的耐藥率31.8%，與產(chǎn)酶率30.4%相仿，其余常用藥物頭孢克洛、阿莫西林克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢曲松、耐藥率依次為17.4%、5.0%、3.9%、0.8%，頭孢克洛耐藥率相對略高。2014年度CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)提示，成人組流感嗜血桿菌檢出502株，對氨芐西林的耐藥率36.0%，產(chǎn)酶率29.8%,阿莫西林克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢曲松耐藥率依次為18.5%、15.2%、8.7%。提示廣州地區(qū)兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)與CHINET成人組數(shù)據(jù)比較，流感嗜血桿菌對門診常用抗菌藥物的耐藥率略低。

3.3.2大腸埃希菌大腸埃希菌是兒童尿路感染、胃腸道感染、院內(nèi)獲得性肺炎、敗血癥、新生兒腦膜炎常見的病原體。本年度兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)與CARSS數(shù)據(jù)比較，大腸埃希菌對頭孢曲松耐藥率、產(chǎn)ESBL酶比例、碳青霉烯耐藥菌株等無明顯差異。提示兒童大腸埃希菌治療的一般原則與成人類似，主要區(qū)別在于兒童抗生素劑量根據(jù)體重進(jìn)行調(diào)整。兒童原則上不推薦氨基糖苷類、氟喹諾酮類等藥物，但因大腸埃希菌喹諾酮類耐藥率較低，提示在特殊情況下如碳青霉烯類耐藥的重癥感染可考慮短期使用。

3.3.3肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌是兒童院內(nèi)獲得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、敗血癥、新生兒腦膜炎常見的病原體，細(xì)菌毒力強(qiáng)，病情進(jìn)展快，是嚴(yán)重的院內(nèi)感染重要的致病菌。本年度兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)與CARSS數(shù)據(jù)比較，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL酶比例、碳青霉烯耐藥菌株等無明顯差異，但對頭孢曲松耐藥率較高(55.7% vs 36.9%)。提示兒童院內(nèi)獲得的腹腔感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等考慮肺炎克雷伯菌可能性較大的感染，應(yīng)避免頭孢曲松等三代頭孢經(jīng)驗(yàn)性治療。其他治療的一般原則與上述大腸埃希菌治療類似。

4小結(jié)

2014年廣州地區(qū)兒童專科醫(yī)院分離菌株以呼吸道定植菌多見，肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌比例高。兒童醫(yī)院主要革蘭陽性球菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌，主要革蘭陰性桿菌為流感嗜血桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。

2014年廣州地區(qū)兒童肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的形勢嚴(yán)峻，肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素耐藥率兒童數(shù)據(jù)較CARSS數(shù)據(jù)耐藥率高于10%，值得關(guān)注。其余常見致病菌兒童耐藥率普遍較低，特別是成人棘手的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥，目前在兒童非主要的耐藥問題。

綜上所述，2014年廣州地區(qū)兒童?？漆t(yī)院病原菌分布及耐藥情況與CARSS數(shù)據(jù)比較具有一定的差異，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)需考慮本地及兒童的病原菌特殊性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會. 2014 年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告[R]. 全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，2015-07-31.

[2] 胡付品, 朱德妹, 汪復(fù), 等. 2014年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志, 2015, 15(5): 401- 410.

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DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.03.033

(收稿日期：2016- 01- 28)