王麗曉

沈安明是南京中醫(yī)藥大學兼職副教授，主任中醫(yī)師，在江蘇省中醫(yī)藥學會內科分會任職，曾被評為江蘇省優(yōu)秀青年中醫(yī)，現(xiàn)任如皋市中醫(yī)院副院長，擅長治療各種心血管疾病，尤其在應用中藥治療慢性充血性心力衰竭、心律失常方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。慢性充血性心力衰竭是心臟病發(fā)展至末期發(fā)生的臨床綜合征，其治療難度很高。在臨床工作中，沈安明擅長使用活性利水法治療此病?，F(xiàn)將沈教授治療此病的臨床經(jīng)驗總結如下。

1 重視溫陽利水法

心的主要生理功能是主血脈，主藏神。心主血脈和主藏神的功能可主宰人體整個的生命活動，故心被稱為“君主之官”、“生之本”、“五臟六腑之大主”。心的生理特性是為陽臟而主通明，在五行屬火，為陽中之陽，又稱“火臟”。中醫(yī)認為，慢性充血性心力衰竭屬于“心悸”、“胸痹”、“喘證”、“水腫”等范疇 。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為心悸、怔忡、氣短喘息、稍有活動或休息時即呼吸困難（甚至端坐呼吸）、咯粉紅色泡沫樣痰、畏寒、形寒肢厥、面色蒼白、下肢水腫或重度水腫、少尿或無尿、唇舌紫黯、脈微細欲絕等。沈教授認為，慢性充血性心力衰竭的病機以陽氣虧虛為本，以血瘀水停為標，屬本虛標實之證。在治療此病時應采用溫陽利水之法，所用的基礎方為：制附子10g、紅參20g、黃芪10g、丹參10g、川芎12g、葶藶子10g、防己10g。在使用此基礎方時可結合患者的舌脈象進行隨癥加減用藥。

2 從腎論治

心與腎在生理上的聯(lián)系可以概括為水火既濟、精神互用、君相安位。 心居上焦屬陽，在五行中屬火；腎居下焦屬陰，在五行中屬水。心位居上，故心火（陽）必須下降于腎，使腎水不寒；腎位居下，故腎水（陰）必須上濟于心，使心火不亢。心藏神，腎藏精。精能化氣生神，為氣、神之源。神能控精馭氣，為精、氣之主。故積精可以全神，神清可以控精。心為君火，腎為相火（命火）。君火在上，如日照當空，為一身之主宰。相火在下，系陽氣之根，為神明之基礎。命火秘藏，則心陽充足，心陽充盛，則相火亦旺。君火相火，各安其位，則心腎上下交濟。心與腎之間的水火、陰陽、精神的動態(tài)平衡失調被稱為心腎不交。慢性充血性心力衰竭的發(fā)病與心腎不交之間的關系密切。在此病患者出現(xiàn)雙下肢浮腫、畏寒肢冷、舌質淡白、兩尺脈弱等臨床表現(xiàn)時，應選用真武湯加減對其進行治療。該方中大量使用了制附子、肉桂、人參、熟地黃、山茱萸等溫腎益氣、填精益髓的藥物。

3 重視舌診

舌為心之苗，能直接反映心的病變。在兩千多年前的《內經(jīng)》中就有關于望舌診病的記載?！端貑枴ご虩崞分姓f：“肺熱病者，舌上黃”?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》中說：“唇青舌卷卵縮則筋先死”?？梢?，對患者進行舌診不僅是對其病情進行中醫(yī)辨證的依據(jù)，也是分析其病情的變化情況及其預后的有效手段。沈教授認為，慢性充血性心力衰竭患者的病程較長，可出現(xiàn)陽氣虧虛，寒氣內盛的情況。此病患者若存在苔薄、舌苔白滑或白膩的情況說明其病情較輕。此病患者的舌苔若由薄變厚，表示其病情正在加重。此病患者若有舌苔濁膩、板結不化或突然無苔的情況，可判定其出現(xiàn)了濕濁阻滯、陰虛等正虛胃敗之證?？傊瑒討B(tài)地觀察慢性充血性心力衰竭患者的舌像可更準確地掌握其病情的變化情況。

4 用藥味少力專

沈教授認為，慢性充血性心力衰竭多屬重癥，在組方用藥治療此病時應堅持藥少力專的原則。沈教授擅用黃芪、人參、制附子治療此病。黃芪為補藥之長，其味甘，性微溫，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)，有益氣固表、斂汗固脫、托瘡生肌、利水消腫的功效，在《神農本草經(jīng)》中被列為上品?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪具有提高人體內心鈉肽的活性、排鈉利尿、減輕心臟負擔等作用[1]。黃芪中的黃芪甲苷具有維持心肌細胞線粒體膜電位的穩(wěn)定性、提高心肌細胞端粒酶的活性、調節(jié)心肌的能量代謝、減少心肌細胞凋亡等作用[2]。在對充血性心力衰竭患者（尤其是發(fā)生肺水腫，出現(xiàn)咳喘不得臥癥狀的此病患者）進行治療時可應用防己黃芪湯加減。此方中黃芪的用量較大，在60-120g之間。小劑量的黃芪有升血壓的作用。大劑量（大于60g）的黃芪具有降血壓的作用，因此不必擔心慢性充血性心力衰竭患者在使用大劑量的黃芪后會增加心肌的氧耗。在防己黃芪湯中將黃芪與防己為伍，是因防己能宜肺脾、補三焦、司氣化、運脾氣、除水濕、培上源、利水道，為補氣利水之要藥。在此方中，人參味甘、微苦，性溫、平，歸脾經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)，有大補元氣、復脈固脫、扶正祛邪、益氣生血、補脾益肺、生津安神的功效。人參可治氣津不足、陽虛厥脫、氣虛外感、氣虛喘息、虛寒疼痛、氣血不足、臟腑虛損諸癥。人參中所含的皂苷具有增強心肌的收縮力、增加心輸出量和冠脈血流量等作用，可治療早搏、心動過速、室顫動等各種心律失常。人參皂苷對人體的血壓具有雙向調節(jié)的作用，能降低或回升血壓，因此可治療高血壓及休克[3]。附子性溫，味辛烈而有毒，歸心經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)，有回陽救逆、溫陽散寒止痛的功效，是扶陽的第一要藥?！秳e錄》中說，附子“味甘、大熱、有大毒。”《本草經(jīng)疏》中說，附子“其氣味大辛大熱，微兼甘苦、而有大毒氣厚味薄、陽中之陰，降多升少，入手厥陰、手少陽三焦兼入足少陰、太陰經(jīng)?！鄙蚪淌谠谂R床上使用附子的劑量一般在10-30g之間?，F(xiàn)代藥理研究證明，附子有強心的作用，其所含的強心成分雖經(jīng)煎煮、炮制也不會被破壞。附子還有增加血管內的血流量、升高血壓、提高人體耐缺氧的能力等作用。在對充血性心力衰竭患者，尤其是發(fā)生EF值下降的充血性心力衰竭患者進行治療時使用附子可取得理想的效果。

5 注意顧護脾胃

慢性充血性心力衰竭患者常會出現(xiàn)胃脘部不適、惡心、腹脹等癥狀，而且其上述癥狀可隨其病情的加重而逐漸加重。這種情況可能與此病患者發(fā)生胃腸道淤血及長期服藥有關。此病患者即使有脘腹脹悶疼痛的癥狀，亦不可為其使用破氣之藥，否則可犯虛虛之戒。此病患者若有舌苔膩、食少便溏、腹脹不舒等癥狀，可判定其發(fā)生母病及子，火衰土薄之證，當采取補益心脾之法對其進行治療，而不宜采用消導克伐之法，使用麥芽之類的藥物進行治療。

6 重視服藥的時間

中醫(yī)認為，人與天地相參，與日月相應，人所患的疾病有“旦慧、晝安、夕加、夜甚”的變化。晝夜有陰陽之變，子時陽生，午時陰生。醫(yī)者若能掌握自然之機，在不同的時間為患者使用相應的藥物進行治療，當可獲良效。例如，在為患者使用溫陽益氣類湯劑（頭煎）進行治療時，宜囑其在子時頓服，以助初轉之陽氣，提高藥效。

綜上所述，沈安明教授采用活性利水法治療慢性充血性心力衰竭的臨床經(jīng)驗值得中醫(yī)界的同仁們參考和借鑒。中醫(yī)師在治療此病方面應堅持辨證用藥、靈活組方的原則，以取得理想的臨床療效。

[1] 周愛明，吳雄杰，陳衛(wèi)朝，等.大劑量黃芪治療擴張型心肌病合并心力衰竭的臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2011.46(1)：26—27.

[2] 胡鳴旭，劉莉 黃芪甲苷對心力衰竭大鼠心肌細胞凋亡的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志2014,21(1):40-42.

[3] 孫文采，王嫣娟.人參的科學吃法及其功效(一)[J].人參研究，2011，02(01)：40—48.