張 才

閉合性雙踝骨折合并踝關(guān)節(jié)半脫位是臨床上一種常見(jiàn)的踝部骨折。此類骨折多因暴力外傷所致[1]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，用中醫(yī)療法對(duì)此病患者進(jìn)行治療的效果不錯(cuò)，可以有效地促進(jìn)其骨折部位踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。為了進(jìn)一步驗(yàn)證此治療方法的臨床效果，筆者進(jìn)行了本次研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2013年1月～2014年12月期間我院收治的73例閉合性雙踝骨折合并踝關(guān)節(jié)向外半脫位患者。在這些患者中，有男性患者48例，女性患者25例。他們的年齡在17～68歲之間，平均年齡為（34.5±4.6）歲。在這些患者中，有37例患者的左側(cè)踝部出現(xiàn)骨折脫位，有36例患者的右側(cè)踝部出現(xiàn)骨折脫位。在這些患者中，因受外力撞擊導(dǎo)致踝部骨折脫位的患者有31例，因扭傷導(dǎo)致踝部骨折脫位的患者有24例，因受外力擠壓導(dǎo)致踝部骨折脫位的患者有18例。這些患者受傷至入院的時(shí)間在3 h～7 d之間，其受傷至入院的平均時(shí)間為（2.1±0.9） d。這些患者的病情均經(jīng)CT檢查、X線檢查予以確診。

1.2 治療方法

為這些患者均使用中醫(yī)療法進(jìn)行治療。進(jìn)行中醫(yī)治療的方法包括進(jìn)行手法復(fù)位治療、外固定治療、康復(fù)訓(xùn)練及中藥內(nèi)服治療、熏洗治療。在對(duì)患者進(jìn)行上述治療前，對(duì)其骨折部位均進(jìn)行檢查，根據(jù)檢查的結(jié)果判定其是否具備進(jìn)行保守治療的適應(yīng)癥。具體的治療方法是：

1.2.1 進(jìn)行手法復(fù)位治療的方法 對(duì)患者進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，幫助其取平臥位，讓其患肢的膝蓋呈90°彎曲。麻醉效果令人滿意后，1名助手站在患者患肢的外側(cè)，抱住其患側(cè)的下肢，另1名助手雙手握住其患側(cè)下肢的足背、足跟。兩名助手在對(duì)抗作用下對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行順勢(shì)牽引、拔伸，時(shí)間為2～5min。牽引結(jié)束后，觀察患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸的情況。如果聽(tīng)到踝關(guān)節(jié)復(fù)位的聲音，說(shuō)明牽引成功。然后，施術(shù)者將雙手分別放在患者患肢外踝與內(nèi)踝骨折部位的遠(yuǎn)端，用雙手向中間擠壓，同時(shí)，兩名助手協(xié)助施術(shù)者將患者的踝關(guān)節(jié)輕微地向內(nèi)翻，以糾正其患肢外踝的旋轉(zhuǎn)移位，持續(xù)的時(shí)間為30s左右。

1.2.2 進(jìn)行外固定治療的方法 使用超踝夾板固定法聯(lián)合中立位托板固定法對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行外固定治療。使用塑形夾板對(duì)患者脛骨內(nèi)外踝的下部進(jìn)行固定，根據(jù)患者小腿的形狀對(duì)其進(jìn)行塑形。使用平墊作為患者內(nèi)外踝的平板，外踝平板的長(zhǎng)度約為6cm，內(nèi)踝夾板的長(zhǎng)度約為4cm。從患者內(nèi)踝的骨折線開(kāi)始進(jìn)行壓墊，并向上對(duì)其進(jìn)行固定，其左右兩側(cè)壓墊的寬度與前后兩側(cè)壓墊的寬度相同。最后，將患者患肢的踝關(guān)節(jié)輕微地向內(nèi)翻，并使其以90°進(jìn)行背伸，使用托板對(duì)此處進(jìn)行固定處理。

1.2.3 進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法 麻醉藥效消退后，指導(dǎo)患者對(duì)其患肢足趾進(jìn)行主動(dòng)的功能訓(xùn)練。3～7d后，觀察患者患肢腫脹的情況，待其患肢的腫脹癥狀逐漸消退后，可指導(dǎo)其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸的功能訓(xùn)練。如患者骨折部位的恢復(fù)情況令人滿意，指導(dǎo)其在2周后使用雙拐下床行走及進(jìn)行舒張肌肉的不負(fù)重訓(xùn)練。檢查患者患肢骨痂生長(zhǎng)的情況，在外固定治療結(jié)束后的第3周，將其固定托板拆除，并指導(dǎo)其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸的訓(xùn)練，訓(xùn)練的強(qiáng)度以患者的患肢不感覺(jué)疼痛為宜。在外固定治療結(jié)束后的4周左右，指導(dǎo)患者使用雙拐進(jìn)行輕度的受力訓(xùn)練。在外固定治療結(jié)束的6周后，根據(jù)患者骨折部位的愈合情況決定是否為其拆除夾板，并指導(dǎo)其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.4 進(jìn)行中藥內(nèi)服治療的方法 在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的2周后，讓患者服用具有活血消腫、化瘀止痛功效的自擬中藥方。該藥方的藥物組成是：桃仁、紅花、三七各12g，乳香、赤芍、血竭、沒(méi)藥、澤蘭、大黃各10g，自然銅6g。將上述藥物用清水煎煮，所得藥液每日服1劑，分早晚兩次服用。治療2周后，為患者使用續(xù)筋接骨方進(jìn)行治療。該藥方的藥物組成是：續(xù)斷、黃芪、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)各12g，乳香、紅花、三七、沒(méi)藥各10g，自然銅、白芍、黨參各6g。將上述藥物用清水煎煮，所得藥液每日服1劑，分早晚兩次服用。治療3周后，為患者使用具有養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎、壯筋骨功效的中藥方進(jìn)行治療。該藥方的藥物組成是：續(xù)斷、杜仲、骨碎補(bǔ)、桑寄生各12g，血竭、白術(shù)、當(dāng)歸、黨參、川牛膝各10g，白芥子6g。將上述藥物用清水煎煮，所得藥液每日服1劑，分早晚兩次服用，根據(jù)患者骨折部位的恢復(fù)情況對(duì)其進(jìn)行3～6周的治療。

1.2.5 進(jìn)行中藥熏洗治療的方法 待患者的病情穩(wěn)定后，使用中藥對(duì)其進(jìn)行熏洗治療。使用的藥物主要包括：獨(dú)活、羌活各30g，當(dāng)歸、丹參、伸筋草各20g，川芎、制川烏、透骨草、制草烏各15g。將上述藥物用清水煎煮，煎好后用此藥液對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行熏洗治療。每日治療2次，治療10天為1個(gè)療程，共進(jìn)行2個(gè)療程的治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①治療10周后，根據(jù)患者骨折部位愈合的情況評(píng)定其治療的效果。臨床愈合的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是：治療結(jié)束后，患者的骨折部位無(wú)局部壓痛，其骨折部位的縱向無(wú)叩擊痛。對(duì)患者進(jìn)行X線檢查的結(jié)果顯示，其骨折線基本消失。為患者拆除固定板后，其能連續(xù)走動(dòng)2min或30步以上。骨性愈合的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是：在臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行X 線檢查的結(jié)果顯示其患肢的骨小梁超過(guò)骨折線。②對(duì)這些患者均進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，在隨訪期間檢查其患肢踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，通過(guò)X線檢查觀察其骨折部位愈合的情況，并結(jié)合Baird-Jackson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其踝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評(píng)定。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的總分為100分。得分＞90分，表示患者患肢踝關(guān)節(jié)的功能為優(yōu)。得分在85～90分之間，表示患者患肢踝關(guān)節(jié)的功能為良。得分＜85分，表示患者患肢踝關(guān)節(jié)的功能為差。踝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率=（踝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)的人數(shù)+踝關(guān)節(jié)功能為良的人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 這些患者治療的效果

進(jìn)行治療后，在這些患者中，達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的患者有70例，其臨床愈合率為95.89%。達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)的患者有65例，其骨性愈合率為89.04%。在未達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的這3例患者中，有1例患者因復(fù)位失敗而進(jìn)行手術(shù)治療，有2例患者在恢復(fù)期間因其他因素導(dǎo)致骨折處移位，轉(zhuǎn)為進(jìn)行手術(shù)治療。

2.2 這些患者踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)分

進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示，在這些患者中，踝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)的患者有58例（79.45%),為良的患者有12例(16.44%)，為差的患者有3例（4.11%），這些患者踝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為95.89%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體非常重要的活動(dòng)關(guān)節(jié)之一。雖然踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面小于膝、髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面，但其承受的重量卻遠(yuǎn)大于膝、髖關(guān)節(jié)承受的重量。踝關(guān)節(jié)處在機(jī)體的最下端，因此，其對(duì)某些外力不能進(jìn)行有效的緩沖，這在一定程度增加了踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率，也增加了臨床上對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療的難度[3-4]。

踝部骨折多因直接或間接暴力所致。其中，外踝部骨折的發(fā)生多因外力撞擊所致，此類患者距腓韌帶的完整性較好。內(nèi)踝骨折的發(fā)生多因其足部發(fā)生扭轉(zhuǎn)或三角韌帶受到牽拽所致，此類患者的骨折部位常會(huì)出現(xiàn)骨骼向下、向內(nèi)移動(dòng)的情況，其患肢的三角韌帶會(huì)出現(xiàn)不同程度的松弛、拉傷。由于踝部骨折患者的距骨向外移動(dòng)，這使其距骨與脛骨的接觸面積減少，其相關(guān)部位的壓力加大，進(jìn)而使其關(guān)節(jié)滑液的流動(dòng)出現(xiàn)障礙及軟骨層受損，最終導(dǎo)致其踝部出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[5]。

臨床上對(duì)踝部骨折患者通常進(jìn)行保守治療。中醫(yī)療法是對(duì)此病患者進(jìn)行保守治療的常用方法。此療法主要包括手法復(fù)位療法、外固定療法及中藥內(nèi)服療法、熏洗療法。研究發(fā)現(xiàn)，用中醫(yī)療法對(duì)此病患者進(jìn)行治療，可以有效地恢復(fù)其患肢踝關(guān)節(jié)的功能，減少其創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。在此期間，讓患者服用具有活血消腫、舒筋活絡(luò)功效的中藥方劑進(jìn)行治療，可有效地防止其患肢因被長(zhǎng)時(shí)間固定而導(dǎo)致其關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)被瘀血阻塞，進(jìn)而使其出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬、粘連、活動(dòng)受限等情況。為患者使用中藥進(jìn)行熏洗治療，可以有效地促進(jìn)其患肢對(duì)藥物的吸收，增強(qiáng)其骨折部位血液的循環(huán)，避免其患肢出現(xiàn)肌肉萎縮、痙攣的并發(fā)癥，進(jìn)而縮短其骨愈合的時(shí)間。需要注意的是，如果患者三角韌帶的損傷程度較嚴(yán)重，則不應(yīng)對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)治療。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用中醫(yī)療法治療閉合性雙踝骨折合并踝關(guān)節(jié)向外半脫位的效果顯著，可有效地促進(jìn)其骨折部位的愈合及踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[1] 葉試南,馮愛(ài)連,馬斌,等.手法復(fù)位聯(lián)合夾板固定在Lauge-Hansen Ⅱ～Ⅲ度踝部骨折脫位的臨床效果研究[J],中國(guó)醫(yī)藥科學(xué).2014(12):185-187.

[2] 王強(qiáng).按摩復(fù)位配合中藥熏洗與踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者對(duì)比研究[J],時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥.2013,24(4):897-898.

[3] 張程,林光錨,劉敏.踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的診斷和治療進(jìn)展[J],中國(guó)骨傷.2012,25(11):967-970.

[4] 申練兵,譚俊銘,王朝陽(yáng).踝關(guān)節(jié)骨折保守與手術(shù)治療效果分析[J],臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2012,1(11):107-110.

[5] 段來(lái)寶,楊茂清.手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮穿針治療踝部骨折脫位60例[J],中醫(yī)正骨.2012,24(5):55-56.