趙艷杰，徐利平，陳莉莉

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醫(yī)學(xué)鑒定下的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與醫(yī)療糾紛的探討

趙艷杰，徐利平，陳莉莉

［關(guān)鍵詞］醫(yī)學(xué)鑒定;醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任;醫(yī)療糾紛

［作者單位］310002杭州，南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)經(jīng)管科

醫(yī)學(xué)鑒定是指鑒定人運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)手段等，對醫(yī)患雙方所爭議的有關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)問題進(jìn)行鑒別和判斷，做出客觀公正的醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論［1］?，F(xiàn)階段，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛案件在各級醫(yī)院都有報(bào)道，并已成為當(dāng)下的敏感話題。作為醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任鑒定形式之一的醫(yī)學(xué)鑒定，對醫(yī)療糾紛的判定具有一定的科學(xué)性。

1　醫(yī)學(xué)鑒定為醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的定責(zé)提供了依據(jù)

1．1對醫(yī)療侵權(quán)行為進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定是決定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的關(guān)鍵醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任是指依照侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定，侵權(quán)人因?qū)嵤┣趾驌p害他人民事權(quán)益而應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)的法律后果［2］。在實(shí)踐中絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)療侵權(quán)行為所引起的，因此，解決醫(yī)療糾紛及其損害責(zé)任承擔(dān)的關(guān)鍵在于認(rèn)定醫(yī)方是否存在醫(yī)療侵權(quán)行為，并在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任歸責(zé)原則的指導(dǎo)下，確定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)［3］。其實(shí)，對于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的主體行為學(xué)界均有不同的紛爭，有關(guān)文件也明確，在診療過程中，醫(yī)方因過失造成患者人身損害但不構(gòu)成醫(yī)療事故的損害或者其他損害的行為，也應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)療侵權(quán)行為［4］。而醫(yī)療行為受諸多因素影響，如自身疾病因素、醫(yī)學(xué)發(fā)展水平有限、患者配合程度、醫(yī)療行為本身具有侵襲性等，導(dǎo)致醫(yī)療效果也具有不確定性，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為無法準(zhǔn)確預(yù)測和把握，法律也不能將醫(yī)療技術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)［4］。因此，科學(xué)地界定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任，醫(yī)學(xué)鑒定是必不可少的。

1．2對醫(yī)療損害、醫(yī)療過錯(cuò)和因果關(guān)系進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定是定責(zé)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的因素楊立新教授認(rèn)為，醫(yī)療損害責(zé)任中的主觀過錯(cuò)表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療行為中存在過失，而非故意［5］。在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)療侵權(quán)行為絕大多數(shù)以過失出現(xiàn)，極個(gè)別情況不能完全排除醫(yī)務(wù)人員在診療行為中故意侵害患者。在醫(yī)學(xué)鑒定過程中，認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過失時(shí)，應(yīng)以該領(lǐng)域普通醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平為參照標(biāo)準(zhǔn)，考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件、醫(yī)療水準(zhǔn)、醫(yī)療的地域因素、醫(yī)療專門性因素等。同樣，醫(yī)學(xué)作為具有探索性、經(jīng)驗(yàn)性的特殊學(xué)科，目前仍有許多病因不為人知，即使已知病因，也仍有一半難以治愈，對很多藥品副作用的認(rèn)識也在不斷探索中［6］。另外，在侵權(quán)行為及損害賠償法的核心問題上因果關(guān)系是主要因素［7］。在醫(yī)學(xué)鑒定過程中，醫(yī)方的診療行為與患者損害后果之間有無因果關(guān)系是醫(yī)患雙方爭議的焦點(diǎn)，是鑒定組需要重點(diǎn)鑒定的事項(xiàng)，也是確定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任參與度的重要依據(jù)。

1．3對醫(yī)患雙方提供的醫(yī)學(xué)材料進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)學(xué)鑒定是醫(yī)療侵權(quán)案件確認(rèn)的前提，在醫(yī)療侵權(quán)案件中，對醫(yī)療事件未做出醫(yī)學(xué)鑒定前，還談不上定責(zé)，但醫(yī)患雙方已著手整理和收集對己有利的相關(guān)證據(jù)。在醫(yī)學(xué)鑒定的實(shí)踐中，醫(yī)患雙方提交的鑒定材料包括患者就診期間的門(急)診病例、住院病歷原件、醫(yī)學(xué)影像片、醫(yī)患雙方的陳述和答辯材料以及其他材料。作為患方，需要提供病例資料、相關(guān)收費(fèi)單據(jù)來證明與醫(yī)院存在醫(yī)患關(guān)系，提供客觀的診斷證明來證實(shí)損害后果存在。提供材料是醫(yī)患雙方為醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)施的有利依據(jù)，若雙方均產(chǎn)生爭議，則移交司法鑒定。

2　從醫(yī)學(xué)鑒定角度分析醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因

2．1醫(yī)療水平對疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)歸無法控制在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，疾病的發(fā)展總是不可預(yù)測的。同樣，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)生對疾病的診治水平及技術(shù)雖然取得了巨大進(jìn)步，但醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定了醫(yī)療結(jié)果的不確定性及風(fēng)險(xiǎn)性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平也不能完全控制所有疾病的發(fā)展，其主要因素包括:一是醫(yī)療條件。如醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)和綜合性大醫(yī)院相對于落后地區(qū)和小醫(yī)院來說，技術(shù)先進(jìn)、設(shè)備齊全、人才豐富，無論是治療能力還是醫(yī)療技術(shù)水平對疾病發(fā)展的控制程度相差懸殊。二是醫(yī)療水準(zhǔn)。主要體現(xiàn)在實(shí)踐水準(zhǔn)上，而且注重醫(yī)療的專業(yè)性因素，隨著時(shí)代的進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)逐漸呈現(xiàn)出高度專業(yè)化，專業(yè)分工愈來愈細(xì)，?？漆t(yī)師對其專門領(lǐng)域內(nèi)的關(guān)注度比一般醫(yī)師要高，卻忽略了專業(yè)領(lǐng)域外的注意度，在對待同一患者的同一病癥上產(chǎn)生分歧。三是醫(yī)療試驗(yàn)。醫(yī)師在做試驗(yàn)性治療時(shí)除了征得患者的知情同意外，對患者的癥狀、機(jī)體承受力、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)等各方面進(jìn)行了充分考慮，以最大程度的避免損害結(jié)果發(fā)生［8］。雖然患者知情，但是當(dāng)出現(xiàn)意外時(shí)，有些患者因?yàn)榍笾斡那校植幌氤袚?dān)責(zé)任，總會尋找各種理由來強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為的問題。

2．2醫(yī)療診斷對疾病的治療有一定的誤差醫(yī)學(xué)本身是一門不斷發(fā)展的學(xué)科，醫(yī)學(xué)上的疑難雜癥也是千變?nèi)f化的，而醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平是有限的，在工作中，作為醫(yī)務(wù)人員，一是把自身的理論運(yùn)用到實(shí)際中，二是在實(shí)際中獲取新問題，這一過程，對于不同資歷的醫(yī)務(wù)人員，在臨床經(jīng)驗(yàn)方面有很大的差異，如果出現(xiàn)診斷失誤，勢必造成治療上的不利，導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)務(wù)人員在診斷過程中，并非故意行為，只是根據(jù)本人的已有水平和現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)對患者進(jìn)行診斷，診斷定位不同，患者接受的治療就會產(chǎn)生一定的誤差。

2．3醫(yī)療技術(shù)對病情的診斷有很大的影響疾病的診斷多以儀器作為輔助工具，儀器使用的熟練程度可以幫助臨床醫(yī)務(wù)人員對疾病的正確診斷，使治療順利進(jìn)行。但目前，影像操作的醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平不一，患者及其家屬經(jīng)常會尋求多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對當(dāng)前病情進(jìn)行求診，然后綜合多家意見，對最初醫(yī)院的診斷自行判斷。如果患者出現(xiàn)異常，患者就會認(rèn)定這種異常是由該家醫(yī)院造成的，最終發(fā)生醫(yī)療糾紛。其實(shí)，患者在醫(yī)院就診時(shí)，考慮多的是醫(yī)務(wù)人員能百分百治愈患者的疾病，但并未意識到自身疾病的發(fā)展?fàn)顩r。對醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中醫(yī)療技術(shù)上是否存在過錯(cuò)，與損害后果之間有無因果關(guān)系及責(zé)任程度，是患者強(qiáng)烈要求得到證實(shí)的。

2．4個(gè)別新聞媒體的不實(shí)報(bào)道加大了醫(yī)療糾紛當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者往往會以弱者的身份尋求媒體，擴(kuò)大影響力，而新聞媒體在沒有調(diào)查清楚的情況下，由于缺乏監(jiān)督與規(guī)約，對事實(shí)未明的醫(yī)療糾紛做失實(shí)報(bào)道，造成不良社會影響，從而激化醫(yī)患之間矛盾。

3　在醫(yī)學(xué)鑒定范圍內(nèi)預(yù)防醫(yī)療糾紛的對策

3．1加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平學(xué)習(xí)無止境，多關(guān)注國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)動(dòng)向，提高醫(yī)療技術(shù)水平。在醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平是患者最為關(guān)注的因素，也是醫(yī)院的靈魂，要想提高醫(yī)療技術(shù)水平，首先要有廣博的醫(yī)學(xué)知識和過硬的醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)院要以“派出去學(xué)，請進(jìn)來教，引進(jìn)來培養(yǎng)”的模式，把骨干外送學(xué)習(xí)，將經(jīng)驗(yàn)帶回，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平，針對疑難雜癥重點(diǎn)研究，取得患者信任。

3．2加強(qiáng)職業(yè)道德教育，增強(qiáng)工作責(zé)任心從實(shí)踐中看，大部分醫(yī)療糾紛的發(fā)生與醫(yī)療行為相關(guān)。作為醫(yī)務(wù)人員，首先，尊重職業(yè)道德，要學(xué)會換位思考，從患者的健康出發(fā)，圍繞患者的疾病展開工作;其次，要有極強(qiáng)的工作責(zé)任心，對于醫(yī)療行為要有判斷能力，保證病例書寫的完整性。

3．3強(qiáng)化法律意識，確保醫(yī)療安全在職業(yè)環(huán)境下的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格強(qiáng)化質(zhì)量安全意識，嚴(yán)格按規(guī)章制度實(shí)施醫(yī)療行為。在強(qiáng)化制度的同時(shí)，要著眼于自知、自律。在實(shí)施有風(fēng)險(xiǎn)的診療措施時(shí)，不能認(rèn)為患者簽字就可以擺脫后期可能出現(xiàn)的責(zé)任追究，因?yàn)榛颊吆炞种徽f明其知情與甘冒風(fēng)險(xiǎn)。所以，必須要時(shí)刻增強(qiáng)行為規(guī)范的自律性，只有保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，才能遠(yuǎn)離糾紛。

3．4加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)解決疑惑部分患者沒有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，缺乏系統(tǒng)的疾病知識，認(rèn)為診斷不明是醫(yī)務(wù)人員誤診導(dǎo)致，醫(yī)務(wù)人員需要對患者及其家屬明確交代患者的疾病機(jī)理及并發(fā)癥的可能，使患者有心理準(zhǔn)備，及時(shí)給予建議，對于隨時(shí)出現(xiàn)的病情變化在遵循醫(yī)德的情況下要及時(shí)聽取和尊重患者及家屬的意見，避免出現(xiàn)意外，注重對患者病情變化治療的及時(shí)溝通。

3．5加大新聞媒體對醫(yī)療糾紛報(bào)道的監(jiān)督和諧醫(yī)患關(guān)系是構(gòu)建和諧社會的一個(gè)重要部分，其中新聞媒體的正面報(bào)道對和諧醫(yī)患關(guān)系具有一定的作用。引導(dǎo)群眾理性對待醫(yī)療糾紛，對未經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定的醫(yī)療糾紛案件，報(bào)道中不應(yīng)帶有傾向性，更不能擅自對案件定性。應(yīng)多從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，多普及醫(yī)學(xué)科學(xué)和衛(wèi)生保健相關(guān)的知識，與醫(yī)務(wù)人員共同宣傳，同時(shí)，呼吁有關(guān)部門加大對媒體的監(jiān)管力度。

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(本文編輯:林永麗)

·綜述與講座·

(收稿日期:2015－07－05)

DOI:［1］薛若冰，薛華新．淺談醫(yī)學(xué)鑒定與法醫(yī)學(xué)鑒定［J］．山西科技，2006(2):84，89．10．3969/j．issn．1004-6429．2006．02．038． ［4］鄭雪倩．論醫(yī)療侵權(quán)的歸責(zé)與舉證［J］．醫(yī)院院長論壇，2009，6 (3):50-54．10．3969/j．issn．1673-1700．2009．03．015．

［通信作者］徐利平，電子信箱:xlp1962616@aliyun．com

［中圖分類號］R19

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B［DOI］10．3969/j．issn．1009－0754．2016．01．034