牛瑞紅，武愛萍，吳雅芳，徐建萍

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胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持治療研究進(jìn)展

牛瑞紅，武愛萍，吳雅芳，徐建萍

介紹了營養(yǎng)支持策略的變遷、胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持方式的選擇，并從醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、適度營養(yǎng)支持方面提出新的營養(yǎng)支持觀點(diǎn)。

胃癌；營養(yǎng)支持；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；快速康復(fù)外科

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)及2012年中國腫瘤登記年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，胃癌作為消化系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居第2位，死亡率為第3位[1]。2012年，我國胃癌死亡病例32.5萬人，死亡率為21.9/10萬[2]。胃癌主要的癥狀是消化道癥狀，常見癥狀包括上腹部疼痛、惡心、嘔吐、吞咽困難、嘔血、黑便、早飽等，隨之而來的也是營養(yǎng)問題的高發(fā)生率[3]。有研究表明：營養(yǎng)問題也是導(dǎo)致胃癌病人最終死亡的主要原因[4]。目前臨床治療仍以手術(shù)切除為主，無論是全胃切除或近端及遠(yuǎn)端次全切除(Billroth Ⅰ，BillrothⅡ吻合)，對(duì)病人的消化吸收功能均產(chǎn)生不同程度的影響[5]。由于大多數(shù)胃癌病人術(shù)前已存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能減退，加之手術(shù)原因，術(shù)后營養(yǎng)不良程度尤為明顯，因此，術(shù)后合理、規(guī)范的營養(yǎng)支持治療對(duì)病人快速康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要[6]。

1　營養(yǎng)支持策略的變遷

對(duì)營養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)是一個(gè)不斷探索的過程。初期，營養(yǎng)支持僅僅是為了提供能量、蛋白質(zhì)，20世紀(jì)70年代初，營養(yǎng)支持重在維持病人的氮平衡，保持瘦肉體，經(jīng)過近40年的臨床實(shí)踐及研究的不斷深入，營養(yǎng)支持并不只是提供營養(yǎng)，更具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)的作用，從而維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)病人康復(fù)，提高病人的生存率，其效應(yīng)較初期有明顯的擴(kuò)大[7]。因此，近年來有學(xué)者認(rèn)為：應(yīng)把“營養(yǎng)支持(nutrition support)”改稱“營養(yǎng)治療(nutrition therapy)”更為合適[8-9]。2009年，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)表的有關(guān)指南中已經(jīng)用上了“營養(yǎng)支持治療(nutrition support therapy)”一詞[10-11]。伴隨著營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢(shì)，營養(yǎng)途徑的“金標(biāo)準(zhǔn)”也在相應(yīng)發(fā)生改變。

1.1腸外營養(yǎng)(PN)階段20世紀(jì)70年代當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)首選腔靜脈營養(yǎng)。在這之前，雖然腸外營養(yǎng)已經(jīng)在歐美普遍應(yīng)用于臨床，但并無有效的腸外營養(yǎng)支持方法，Dudfiek與Wilmore提出的“靜脈高營養(yǎng)”(intravenous hyperalim entation)方法的臨床實(shí)施，是臨床營養(yǎng)支持的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。美國Sribner和法國Solasso曾將其稱之為“人工胃腸”，在臨床上也得到普遍應(yīng)用。我國到1971年有了比較規(guī)范的腸外營養(yǎng)支持，但在某些單位出現(xiàn)了過度應(yīng)用和應(yīng)用不足的現(xiàn)象。隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的增多，全腸外營養(yǎng)有不足之處，并出現(xiàn)了一系列并發(fā)癥(與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥如血行感染、代謝并發(fā)癥等)。20世紀(jì)80年代選擇輸注營養(yǎng)途徑的金標(biāo)準(zhǔn)是“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)”。由于并發(fā)癥的增多，醫(yī)生減少了腔靜脈置管的應(yīng)用，重新恢復(fù)使用周圍靜脈營養(yǎng)。同時(shí)，就危重病人的營養(yǎng)支持研究發(fā)現(xiàn)，腸道不僅有消化、吸收營養(yǎng)的功能，還具有屏障、免疫及內(nèi)分泌功能。應(yīng)用全腸外營養(yǎng)可致腸黏膜廢用、萎縮、屏障功能出現(xiàn)障礙，反之，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸道黏膜細(xì)胞的直接接觸，促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞的增生、修復(fù)和維護(hù)腸黏膜屏障的功能。其屏障功能由黏膜屏障、免疫屏障和生物屏障3部分組成。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)還具有促進(jìn)門靜脈循環(huán)、膽囊收縮、增加腸系膜和肝臟血流、腸蠕動(dòng)、分泌胃腸道激素的功能[12]。

1.2腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)階段當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道首選腸內(nèi)營養(yǎng)的合理性[13]。我國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南(2006版)、歐洲(ESPEN2006)[14]、美國(ASPEN 2009)[11]、膿毒癥治療指南(Shoch 2012)[15]均提出首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國外有多篇隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道均表明腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外[16-18]。國內(nèi)也有多篇Meta分析表明腸內(nèi)營養(yǎng)支持更利于病人術(shù)后的康復(fù)[19-22]。雖然腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)已得到了充分的認(rèn)識(shí)，但在臨床實(shí)踐過程中腸內(nèi)營養(yǎng)也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如胃腸道并發(fā)癥(腹瀉、惡心、嘔吐等)、代謝并發(fā)癥(脫水、肝功能異常等)、感染并發(fā)癥(吸入性肺炎)、精神心理并發(fā)癥、機(jī)械并發(fā)癥。

1.3聯(lián)合營養(yǎng)階段選擇的標(biāo)準(zhǔn)是“采用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”。由于在腸內(nèi)營養(yǎng)的使用中發(fā)現(xiàn)了并發(fā)癥的發(fā)生，還有腸內(nèi)營養(yǎng)很難在1周內(nèi)快速地達(dá)到營養(yǎng)需要全量，會(huì)導(dǎo)致熱量補(bǔ)充的缺乏[23]。因此，提出了雙模式營養(yǎng)支持即聯(lián)合營養(yǎng)的概念，即早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，直到腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量[24]。

2　胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持方式的選擇

胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)經(jīng)中心靜脈或周圍靜脈供給，腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口、口服等途徑供給。由于鼻胃管和鼻腸管創(chuàng)傷小可優(yōu)先考慮。近代營養(yǎng)支持治療的原則，只要腸道有功能就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)[25]。有研究表明：小腸的蠕動(dòng)、消化和吸收功能通常在術(shù)后12 h～24 h即可恢復(fù)[26]。鄭玉賢[27]認(rèn)為：小腸的功能通常在術(shù)后幾小時(shí)即已恢復(fù)正常。秦環(huán)龍等[28]認(rèn)為：小腸蠕動(dòng)和腸鳴音在胃腸手術(shù)后2 h就可恢復(fù)，術(shù)后6 h～12 h小腸就能接受營養(yǎng)物質(zhì)的輸入?，F(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)研究認(rèn)為：將術(shù)后1 d內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)定義為早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可促進(jìn)胃癌術(shù)后胃腸功能的盡早恢復(fù)，還可顯著改善術(shù)后病人營養(yǎng)狀況，有利于病人腸道功能的恢復(fù)，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種胃癌病人術(shù)后有效、安全的營養(yǎng)支持方式[29]。有研究表明：腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)是胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持治療不可缺少的兩條途徑。腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用有相互補(bǔ)充的作用[30]，腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用可促使病人術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)和蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)；對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生、肝功能的損害均小于腸外營養(yǎng)的單獨(dú)使用[31-32]。腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)序貫營養(yǎng)支持符合病人的病理、生理需求，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更有助于改善胃癌根治術(shù)后病人的營養(yǎng)狀況[33]，但在不能耐受早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的胃癌病人，腸外營養(yǎng)可作為首選的營養(yǎng)支持方式，或腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)劑量的情況下，給予補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)對(duì)胃癌病人的恢復(fù)更有利[34]。序貫性營養(yǎng)的目的是將兩者的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，營養(yǎng)成分互補(bǔ)，同時(shí)可減少各自使用后的并發(fā)癥，腸外營養(yǎng)為機(jī)體提供必要的營養(yǎng)底物，增加機(jī)體的能量儲(chǔ)備，減少瘦體組織的丟失，而提供腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸道功能，保護(hù)腸黏膜屏障，防止腸功能衰竭而啟動(dòng)的多器官功能衰竭(MOF)[35]。在循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中，不僅需要臨床經(jīng)驗(yàn)，依靠醫(yī)療證據(jù)，還需考慮病人的意愿和價(jià)值取向。Scolapio等[36]通過標(biāo)準(zhǔn)問卷測(cè)試病人對(duì)腸外營養(yǎng)和管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的偏好，發(fā)現(xiàn)病人普遍對(duì)管飼腸內(nèi)營養(yǎng)有不適感，希望使用腸外營養(yǎng)的人明顯較多，分析表明舒適度也是影響選擇營養(yǎng)支持方式的因素之一。

3　對(duì)腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)展望

國內(nèi)外對(duì)腸外營養(yǎng)的應(yīng)用已日漸成熟，20世紀(jì)80年代起，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)識(shí)到營養(yǎng)支持應(yīng)結(jié)合胃腸道功能及黏膜屏障。因此，對(duì)生長激素、長鏈脂肪、中長鏈脂肪、谷氨酰胺雙肽藥物的應(yīng)用和認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步加深。90年代后，國內(nèi)對(duì)腸外營養(yǎng)途徑經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)和對(duì)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口或空腸造口均有研究和應(yīng)用[37]。 近年來，更多的是對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的研究，包括腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證、禁忌證、早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)、輸注途徑、投給方法、支持制劑的選擇、并發(fā)癥以及病人術(shù)后恢復(fù)中的作用。《2008年版中國臨床診療指南》中對(duì)術(shù)后營養(yǎng)支持開始的時(shí)機(jī)推薦如下：手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)，在術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)需要的病人進(jìn)行管飼營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑的推薦意見：對(duì)腹部手術(shù)的病人，管飼營養(yǎng)裝置推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻腔腸管。腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法有一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵滴注、循環(huán)輸注4種方式。對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持制劑的選擇，添加核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)是否使病人受益尚存在很大的爭(zhēng)議[38]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)及免疫功能有積極作用，促進(jìn)術(shù)后病人腸道功能的恢復(fù)，在胃癌術(shù)后并發(fā)癥的治療過程中也發(fā)揮著十分重要的作用[39]。

腸外營養(yǎng)輸注途徑：臨床常用的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，臨床上70%的病人經(jīng)周圍靜脈輸注可耐受。臨床診療指南推薦方案如下：經(jīng)周圍靜脈緩慢輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但連續(xù)輸注時(shí)間不超過10 d，當(dāng)>10 d建議采用中心靜脈(CVC)或PICC。成人病人應(yīng)綜合考慮病人的病情、血管條件、有無靜脈炎、操作者置管技術(shù)和熟練程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。周圍靜脈首選上肢遠(yuǎn)端部位，PICC首選肘窩區(qū)，CVC首選鎖骨下靜脈。小劑量肝素可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞，長期腸外營養(yǎng)建議選用硅膠、聚亞胺酯材料。目前，國內(nèi)外進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的方案很多，但輸入策略、輸注過程中對(duì)溫度、速度、濃度、量、病人的體位等參數(shù)設(shè)置不盡相同，并且缺乏足夠的醫(yī)學(xué)證據(jù)，一些臨床醫(yī)生僅憑直覺、感覺或視覺來判斷是否給病人使用腸內(nèi)營養(yǎng)，重點(diǎn)關(guān)注的是病人每天滴入多少腸內(nèi)營養(yǎng)液，不考慮其吸收了多少營養(yǎng)；使用腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)還在用生長抑素，或使用腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)還在進(jìn)食等。按目前現(xiàn)狀，腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范化仍是亟待解決的問題[40]。因此，腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上應(yīng)用，腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范化應(yīng)用應(yīng)以中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CSPEN)臨床診療指南為依據(jù)。團(tuán)隊(duì)管理模式是我國腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用的發(fā)展方向，形成專業(yè)的腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師和護(hù)師四位一體的營養(yǎng)支持小組，加之家屬和社會(huì)的支持，對(duì)術(shù)后病人康復(fù)起到積極作用。腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)新制劑的開發(fā)及應(yīng)用，目前臨床上應(yīng)用的一些腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，價(jià)格普遍較高且缺乏效用依據(jù)，某些特定疾病缺少專用制劑。

4　新觀點(diǎn)

4.1醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是指臨床條件下對(duì)特定疾病采取的營養(yǎng)治療措施，包括對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)評(píng)估(營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評(píng)定)、診斷以及營養(yǎng)治療方案的制訂、實(shí)施及監(jiān)測(cè)[41]。胃癌病人常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)后采取快速康復(fù)外科新理念，從代謝及營養(yǎng)的角度考慮，包括術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)、將營養(yǎng)治療整合到病人的整體管理中、血糖的有效管理、減少能加重應(yīng)激所致分解代謝或胃腸道功能損傷的因素、早期活動(dòng)[3]。對(duì)胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持方式進(jìn)行不斷改良簡化，糾正傳統(tǒng)處理方法的缺陷，提供一種更有效、更安全、更先進(jìn)、更經(jīng)濟(jì)的個(gè)體化營養(yǎng)支持方案。

4.2適度營養(yǎng)支持黎介壽[13]院士認(rèn)為：危重癥病人的營養(yǎng)支持，并非越早越足量越好，應(yīng)重視機(jī)體貯備及腸代償機(jī)制的發(fā)揮，重視腸功能與腸道微生態(tài)的研究，營養(yǎng)支持可能通過影響微生態(tài)進(jìn)而改變機(jī)體的代謝，提倡適度營養(yǎng)支持的概念。

5　小結(jié)

胃癌病人術(shù)后營養(yǎng)支持治療的臨床應(yīng)用價(jià)值毋庸置疑，也是術(shù)后獲得營養(yǎng)最有效的途徑。在臨床應(yīng)用中決不能盲目照搬，應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的意愿，針對(duì)病人和疾病的特定情況，彈性地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定合理的營養(yǎng)支持方案，使臨床營養(yǎng)支持更加完善。21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)策略強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，因?yàn)榉?wù)的對(duì)象是人，是有生命的機(jī)體，有著很強(qiáng)的個(gè)性。個(gè)體化也是循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典定義的內(nèi)容：慎重、準(zhǔn)確和明智地將當(dāng)前所獲得的研究依據(jù)、醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)、病人的價(jià)值和愿望，三者完美地結(jié)合，制訂病人最優(yōu)的治療措施。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on nutrition support therapy for gastric cancer patients after operation

Niu Ruihong,Wu Aiping,Wu Yafang,et al

(Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

牛瑞紅，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)；武愛萍、吳雅芳、徐建萍(通訊作者)單位：030012，山西省人民醫(yī)院。

引用信息牛瑞紅，武愛萍，吳雅芳，等.胃癌術(shù)后營養(yǎng)支持治療研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(9B)：3212-3214.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.004

1009-6493(2016)09B-3212-03

2015-11-04；

2016-06-28)