王　靜，皮紅英

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骨折病人中期照護(hù)模式的研究進(jìn)展

王靜，皮紅英

介紹了骨折病人的特點(diǎn)、中期照護(hù)的概念及目標(biāo)、國(guó)內(nèi)外中期照護(hù)模式；指出我國(guó)建立骨折中期照護(hù)模式的必要性及存在的問(wèn)題，提出骨折中期照護(hù)模式的建立應(yīng)優(yōu)先考慮社區(qū)醫(yī)院、建立專(zhuān)業(yè)的骨科照護(hù)團(tuán)隊(duì)并給予專(zhuān)業(yè)化的培訓(xùn)。

骨折；中期照護(hù)；照護(hù)模式；研究

骨折是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的生存質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道，某些骨折的臨床愈合最短需要一個(gè)半月，而病人的康復(fù)并且重返社會(huì)則需要更長(zhǎng)時(shí)間[1]。骨折發(fā)病急、病情重、年齡跨度大、并發(fā)癥多、住院及康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，因此屬于典型的急性病。中期照護(hù)(intermediate care，IC)是指病人在醫(yī)院接受急性病治療后，為恢復(fù)原有的身體功能，還需要一段時(shí)間的醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)照護(hù)，是延緩急性醫(yī)療的全人性照護(hù)。病人治療后因疾病、手術(shù)或長(zhǎng)期臥床所產(chǎn)生的身體功能退化，不能達(dá)到完全康復(fù)，同時(shí)居家及社區(qū)照護(hù)支持不足，導(dǎo)致病人住院時(shí)間長(zhǎng)及再入院率高。中期照護(hù)是近年國(guó)內(nèi)護(hù)理研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)，現(xiàn)將近幾年的骨折病人中期照護(hù)研究情況綜述如下。

1　骨折病人的特點(diǎn)

骨折是指因外傷或病理等因素使骨質(zhì)部分或完全斷裂，是臨床常見(jiàn)急性病之一，多表現(xiàn)為骨折部位出現(xiàn)局限性疼痛或壓痛、局部腫脹并出現(xiàn)瘀斑，肢體功能部分或完全喪失、完全性骨折甚至?xí)霈F(xiàn)肢體畸形及異?；顒?dòng)[2]。有研究表明，國(guó)內(nèi)部分地區(qū)50歲以上人群總骨折患病率為26.6%，因此骨折是常見(jiàn)的一種急性病[3]。骨折病人急性期后通常不能立即返家，還需要一段時(shí)間的專(zhuān)業(yè)照護(hù)。而中期照護(hù)概念最初的提出就是為了建立急性照護(hù)與長(zhǎng)期照護(hù)的橋梁，因此建立骨折病人的中期照護(hù)模式對(duì)于提高病人的生活自理能力及生活質(zhì)量具有重要意義。

2　中期照護(hù)概述

2.1中期照護(hù)的概念中期照護(hù)是一種新型的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，是急性醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或老年長(zhǎng)期照護(hù)之間的橋梁，其服務(wù)內(nèi)容是對(duì)亞急性和急性后期病人實(shí)施的一種綜合性醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)[4-5]，其服務(wù)對(duì)象是疾病急性期后的病人，旨在幫助病人由疾病急性期過(guò)渡到恢復(fù)期，由醫(yī)療上的自主過(guò)渡到功能上的自主，由醫(yī)院照護(hù)到平安返家[6]。中期照護(hù)服務(wù)并不需要?jiǎng)佑么笮途C合醫(yī)院的資源，但卻可能超過(guò)傳統(tǒng)基層醫(yī)生的處理范圍，一般應(yīng)由老年醫(yī)院、老年康復(fù)院、高級(jí)護(hù)理院和區(qū)縣級(jí)醫(yī)院等服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)施其服務(wù)，但也可在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行[7]。中期照護(hù)服務(wù)模式在國(guó)外發(fā)展已經(jīng)較為成熟，并且已將中期照護(hù)模式應(yīng)用于臨床，我國(guó)中期照護(hù)發(fā)展尚處于起步階段。

2.2中期照護(hù)模式的發(fā)展中期照護(hù)的概念最初于2000年由英國(guó)正式提出，是老年健康照護(hù)體系中的一個(gè)嶄新概念，是急性醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或老年長(zhǎng)期照護(hù)的橋梁[4-5，8]。英國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，37%的急性住院病人被措置，因此英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)開(kāi)始注重該課題并思考病人回到社區(qū)之前是否需要中間照護(hù)[9]。歐美一些國(guó)家對(duì)中期照護(hù)概念進(jìn)行了深入研究，美國(guó)推行的健康照護(hù)模式中，亞急性照護(hù)及急性后期照護(hù)的概念與中期照護(hù)的目標(biāo)有共同之處，亞急性照護(hù)是以技術(shù)性護(hù)理的照護(hù)機(jī)構(gòu)作為服務(wù)的場(chǎng)所，其目標(biāo)在于縮短急性病人的住院時(shí)間，并持續(xù)提供在急性醫(yī)院尚未完成的醫(yī)療照護(hù)；急性后期照護(hù)是以急性病房出院后的照護(hù)為主，主要協(xié)助病人盡快恢復(fù)功能并順利回到社區(qū)、避免短期再入院為目標(biāo)[10]。加拿大、日本等國(guó)家以及歐洲其他國(guó)家[11-13]也發(fā)展出與中期照護(hù)模式相似的模式，但這些模式也是介于急性照護(hù)與長(zhǎng)期照護(hù)之

間的照護(hù)模式[14]，在挪威還建立了中期照護(hù)醫(yī)院[15]。我國(guó)對(duì)于中期照護(hù)模式的探討起步相對(duì)較晚，臺(tái)灣地區(qū)自2005年起積極推行中期照護(hù)的護(hù)理模式[16]，已取得一定成效[17-18]。其中臺(tái)灣榮民總醫(yī)院、臺(tái)大醫(yī)院、臺(tái)中醫(yī)院建立的中期照護(hù)模式、急性照護(hù)轉(zhuǎn)介模式、中期照護(hù)病房成為吸引大陸醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)的亮點(diǎn)之一。

2.3中期照護(hù)的目標(biāo)國(guó)外中期照護(hù)指引提出，中期照護(hù)必須符合以下5項(xiàng)目標(biāo)[19-20]:①照護(hù)對(duì)象主要為非必要延長(zhǎng)住院的急性后病人或不適當(dāng)?shù)娜胱￠L(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的案例，且照護(hù)對(duì)象是具有復(fù)健潛能的病人；②照護(hù)內(nèi)容應(yīng)以完整且周全的老年綜合評(píng)估為基礎(chǔ)，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化的照護(hù)計(jì)劃；③照護(hù)應(yīng)有計(jì)劃性的實(shí)施，必須盡最大可能提升獨(dú)立自主生活能力，最終的目標(biāo)是讓病人能返家獨(dú)立生活；④照護(hù)具有時(shí)間限制，一般以不超過(guò)6周為原則，通常為1周～2周；⑤照護(hù)涵蓋跨領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)治療，且有獨(dú)特的評(píng)估系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)病歷記錄及可共享的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

3　中期照護(hù)模式的形式

3.1國(guó)內(nèi)外中期照護(hù)模式英國(guó)中期照護(hù)模式主要有快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)、家庭急性照護(hù)、出院準(zhǔn)備服務(wù)、機(jī)構(gòu)式康復(fù)和日間康復(fù)等形式。在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)還有居家醫(yī)院、社區(qū)評(píng)估與康復(fù)計(jì)劃、私人或社會(huì)服務(wù)部門(mén)的護(hù)理及機(jī)構(gòu)式康復(fù)、腦卒中康復(fù)外展服務(wù)團(tuán)隊(duì)、護(hù)理單元和日間醫(yī)院等[21]，我國(guó)大陸地區(qū)也在積極努力進(jìn)行相關(guān)的研究，例如：四川省人民醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院的醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)護(hù)士的銜接研究、北京市護(hù)理院出入院標(biāo)準(zhǔn)及病人評(píng)估方案的制定與應(yīng)用等研究。

3.2中期照護(hù)模式的服務(wù)流程首先，中期照護(hù)對(duì)象的確定，一般中期照護(hù)的對(duì)象為急性期后病情穩(wěn)定，但是又不能立即返家，需要一段時(shí)間專(zhuān)業(yè)照護(hù)的病人，而骨折術(shù)后病人符合中期照護(hù)的條件，近些年也有一些針對(duì)骨折病人中期照護(hù)的研究[22-23]；其次，對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估，目前國(guó)外常用的評(píng)估技術(shù)是老年綜合評(píng)估[24]；再次，根據(jù)病人的評(píng)估情況對(duì)病人進(jìn)行中期照護(hù)服務(wù)，時(shí)間一般持續(xù)2周～6周，治療結(jié)束后根據(jù)病人的需要為病人提供不同的出院方案。

4　中期照護(hù)的效果評(píng)價(jià)

近年來(lái)，國(guó)外對(duì)中期照護(hù)模式的效果持不同的意見(jiàn)，歐美一些國(guó)家側(cè)重中期照護(hù)的效果研究。近年來(lái)有報(bào)道：接受中期照護(hù)與一般照護(hù)的病人出院時(shí)，病人功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但90 d再入院率卻有所下降[11]。國(guó)外研究顯示：中期照護(hù)模式降低了病人的再住院率，延長(zhǎng)了住院后再入院的時(shí)間，即使再入院的病人，其住院時(shí)間也比預(yù)計(jì)的短，減少了醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域的總費(fèi)用，提高了病人及其照顧者的滿意度，改善了病人出院后的健康結(jié)局和生活質(zhì)量[12-13]。近兩年國(guó)外有學(xué)者致力于中期照護(hù)模式效果評(píng)價(jià)的研究，其中Vincent等[23，25]研究發(fā)現(xiàn)：中期照護(hù)的確可以降低病人的住院時(shí)間，但是通過(guò)長(zhǎng)達(dá)1年時(shí)間的隨訪發(fā)現(xiàn)病人的其他指標(biāo)包括再入院率、生活質(zhì)量、病死率和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)魏魯剛等[22]研究發(fā)現(xiàn),中期照護(hù)有利于改善老年病人的心理狀態(tài)、身體功能和生活質(zhì)量，這與國(guó)外之前的研究結(jié)果[12-13，19-20]相一致。

5　中期照護(hù)模式對(duì)我國(guó)構(gòu)建骨折中期照護(hù)模式的啟示

5.1我國(guó)骨折中期照護(hù)模式的研究現(xiàn)狀近年來(lái)國(guó)內(nèi)不同地區(qū)對(duì)中期照護(hù)均有研究，北京市、四川省、江蘇省等地方的三級(jí)甲等醫(yī)院均對(duì)中期照護(hù)模式進(jìn)行探討，但是目前我國(guó)中期照護(hù)沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的模式，并且也沒(méi)有針對(duì)骨折病人這一人群的中期照護(hù)模式。雖然國(guó)外中期照護(hù)模式已經(jīng)趨于成熟，由于國(guó)情決定了我國(guó)不能完全效仿國(guó)外的中期照護(hù)模式，但是可以以國(guó)外的模式為參考，根據(jù)本國(guó)國(guó)情建立本土化的中期照護(hù)模式。

5.2我國(guó)建立骨折中期照護(hù)模式的必要性隨著老年人口所占比例的日益增加，我國(guó)已經(jīng)“跑步”進(jìn)入老年社會(huì)。隨著生活節(jié)奏的加快和老年人對(duì)生活質(zhì)量的日漸重視，傳統(tǒng)觀念的居家為主的養(yǎng)老模式已經(jīng)不能滿足老年照護(hù)的需求。目前大型醫(yī)院壓床問(wèn)題嚴(yán)重，急性期后病人不及時(shí)出院導(dǎo)致大型醫(yī)院床位緊張。骨折作為一種常見(jiàn)的急性病，早在2000年前英國(guó)成人僅脛骨平臺(tái)骨折人群的發(fā)病率為21.5/10萬(wàn)[26]。我國(guó)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，骨折的發(fā)病率在各種急性病的發(fā)病率中居高不下，并且在骨折的發(fā)病人群中有很大一部分為中老年人[27-30]。因此，建立骨折病人中期照護(hù)模式，不僅對(duì)于中期照護(hù)模式的推廣應(yīng)用有一定的現(xiàn)實(shí)意義，而且能夠提高骨折病人的生活質(zhì)量以及滿意度。

5.3建立骨折病人中期照護(hù)模式目前存在的問(wèn)題通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)目前對(duì)于中期照護(hù)的研究普遍存在以下問(wèn)題：①如何進(jìn)入中期照護(hù)；②中期照護(hù)的具體流程和關(guān)鍵步驟；③我國(guó)目前多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作尚存在問(wèn)題；④中期照護(hù)各機(jī)構(gòu)之間未形成固定的合作關(guān)系；⑤中期照護(hù)轉(zhuǎn)折的程序需要改進(jìn)；⑥中期照護(hù)管理和評(píng)估過(guò)程需要改進(jìn)；⑦由于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)及定點(diǎn)醫(yī)院限制、各級(jí)醫(yī)院病床安排等問(wèn)題，影響三級(jí)與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及居家照護(hù)之間的銜接；⑧急性病后轉(zhuǎn)診流程較難實(shí)現(xiàn)。

5.4我國(guó)實(shí)施骨折中期照護(hù)模式的幾點(diǎn)建議在急性期照護(hù)與長(zhǎng)期照護(hù)方面我國(guó)已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗(yàn)，但中期照護(hù)在我國(guó)尚處于起步階段。O’Reilly等[31]研究發(fā)現(xiàn)：針對(duì)需要集中康復(fù)治療的病人在大型醫(yī)院與社區(qū)中治療結(jié)果并沒(méi)有明顯差異，但在生活品質(zhì)的改善上反而社區(qū)醫(yī)院略有優(yōu)勢(shì)。因此，骨折中期照護(hù)模式的建立可以?xún)?yōu)先考慮社區(qū)醫(yī)院。另外中期照護(hù)模式在實(shí)施前必須保證整個(gè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)能力[32]。因此，建立骨折中期照護(hù)模式之前需建立專(zhuān)業(yè)的骨科照護(hù)團(tuán)隊(duì)，實(shí)施中期照護(hù)之前照護(hù)團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)也應(yīng)引起足夠重視。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on intermediate care model for fracture patients

Wang Jing,Pi Hongying

(General Hospital of PLA,Beijing 100853 China)

It introduced the characteristics of fracture patients,the concept and objectives of intermediate care,domestic and foreign intermediate care model.It pointed out the necessity and existing problems of establishing intermediate care model for fracture patients in China.It put forward that the establishment of intermediate care model for fracture patients should be given priority to the community hospital,should establish a professional orthopedics care team and give them professional training.

fracture;intermediate care;care model;study

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目，編號(hào)：首發(fā)2014-2-5011。

王靜，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：100853，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院；皮紅英(通訊作者)單位：100853，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院。

引用信息王靜，皮紅英.骨折病人中期照護(hù)模式的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30(9B)：3220-3222.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.007

1009-6493(2016)09B-3220-03

2015-10-12；

2016-06-20)