馬云成， 駱曉琴，丁汝新

作者單位：(844000)中國(guó)新疆維吾爾自治區(qū)喀什市，喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科

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·臨床研究·

玻璃體腔注射雷珠單抗治療嚴(yán)重增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察

馬云成， 駱曉琴，丁汝新

作者單位：(844000)中國(guó)新疆維吾爾自治區(qū)喀什市，喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科

Citation:Ma YC, Luo XQ, Ding RX. Clinical effect of intravitreal injection of Ranibizumab for severe proliferative diabetic retinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):111-113

摘要

目的：分析并探討玻璃體腔注射雷珠單抗治療嚴(yán)重增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床效果。

方法：選取2012-05/2015-05在我院接受治療的嚴(yán)重增生型糖尿病視網(wǎng)膜疾病患者120例120眼，根據(jù)病情及患者意愿分為觀察組與對(duì)照組，每組60例60眼。兩組患者在術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查、超聲生物顯微鏡檢查、眼底照相、眼壓檢查等一系列眼部檢查。兩組患者均行玻璃體切割手術(shù)，在此基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合注射雷珠單抗，對(duì)照組僅行玻璃體切割手術(shù)。

結(jié)果：觀察組治療有效率為80.0%，對(duì)照組治療有效率為61.7%。觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后眼壓為14.96±3.53mmHg，LogMAR BCVA為0.82±0.21。對(duì)照組術(shù)后眼壓為15.04±3.84mmHg，LogMAR BCVA為1.05±0.22。兩組患者治療后眼壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LogMAR BCVA與治療前相比有明顯差異，觀察組更加明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后炎癥因子濃度存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：玻璃體腔注射雷珠單抗治療嚴(yán)重增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床效果顯著，值得推廣。

關(guān)鍵詞：雷珠單抗；嚴(yán)重增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變；臨床效果

引用：馬云成， 駱曉琴，丁汝新.玻璃體腔注射雷珠單抗治療嚴(yán)重增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(1):111-113

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿〉闹饕l(fā)癥之一，其中以糖尿病增生型視網(wǎng)膜病變?yōu)橹?，晚期則因繼發(fā)形成的纖維血管膜牽拉視網(wǎng)膜引起患者失明[1]。臨床中針對(duì)增生形成的纖維血管膜主要治療方式為玻璃體切割術(shù)，通過膜切除或剝除可在一定程度上有效降低失明發(fā)生率[2]。但該治療方式亦伴有較多術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，影響治療效果，目前研究顯示，玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可能對(duì)抑制新生血管有明顯作用[3]。因此，在本次研究中，選取在我院接受治療的嚴(yán)重增生型糖尿病視網(wǎng)膜疾病患者，分析并探討玻璃體腔注射雷珠單抗治療嚴(yán)重增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床效果。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2012-05/2015-05在我院接受治療的嚴(yán)重增生型糖尿病視網(wǎng)膜疾病患者120例120眼，男60例60眼，女60例60眼。年齡23～75(平均53.24±7.12)歲。嚴(yán)重增生型糖尿病視網(wǎng)膜疾病定義標(biāo)準(zhǔn)：伴有活動(dòng)性纖維增生和新生血管，并符合以下條件之一：存在視盤或范圍≥1個(gè)視盤直徑的視網(wǎng)膜、虹膜和前房角，同時(shí)伴或不伴有視網(wǎng)膜脫離的纖維增生。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)所有患者均為單眼患病。(2)符合手術(shù)治療指征者。(3)自愿配合研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有角膜疾病、葡萄膜炎等疾病。(2)晶狀體混濁≥Ⅳ級(jí)。(3)有視網(wǎng)膜手術(shù)史。(4)有凝血障礙者。(5)肝腎功能不全者。(6)有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者?，F(xiàn)將120例患者根據(jù)病情及患者意愿分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法兩組患者在術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查、超聲生物顯微鏡檢查、眼底照相、眼壓檢查等一系列眼部檢查。兩組患者均行玻璃體切割手術(shù)，術(shù)前3h使用滴眼液充分散瞳，手術(shù)室內(nèi)常規(guī)消毒后，使用7.5g/L利多卡因進(jìn)行球后、球周以及結(jié)膜下局部麻醉，做標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)睫狀體平坦部三通道23G玻璃體切割套管，以2500r/min的速度進(jìn)行玻璃體切割；術(shù)中將視網(wǎng)膜前增生纖維切除，并行全視網(wǎng)膜光凝，玻璃腔內(nèi)常規(guī)注入硅油填充，并于結(jié)膜下注射0.3mL地塞米松，注射藥物和玻璃體切割術(shù)均為同一醫(yī)師完成。在此基礎(chǔ)上，觀察組在術(shù)前3～5d玻璃體腔注射雷珠單抗(10mg/mL)：用30號(hào)注射針頭向患者玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗0.05mL(0.5mg)，共計(jì)注射1次；使用無(wú)菌棉簽壓迫注射位置防止藥物反流和玻璃體嵌頓[5]。觀察治療效果及術(shù)后眼壓、LogMAR BCVA(最小分辨角對(duì)數(shù)最佳矯正視力)、玻璃體炎癥因子濃度包括VEGF(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)、ICAM-1(細(xì)胞間黏附分子-1)、IL-6(白介素-6)、IL-8(白介素-8)。兩組患者手術(shù)后2wk進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]:顯效：視力增加2行以上，眼底出血、玻璃體混濁等癥狀明顯改善；有效：視力增加1～2行，眼底出血、玻璃體混濁等癥狀有所減輕；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；有效率=(顯效+有效)/總數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析，計(jì)量資料組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。率的比較采取卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果對(duì)比觀察組治療顯效18例，有效30例，無(wú)效12例，治療有效率為80.0%。對(duì)照組治療顯效14例，有效23例，無(wú)效23例，治療有效率為61.7%。觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.88，P<0.05)。

2.2兩組患者眼壓及LogMAR BCVA對(duì)比觀察組術(shù)后眼壓為14.96±3.53mmHg，LogMAR BCVA為0.82±0.21。對(duì)照組術(shù)后眼壓為15.04±3.84mmHg，LogMAR BCVA為1.05±0.22。兩組患者治療后眼壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.76,P>0.05)，LogMAR BCVA與治療前相比有明顯差異，觀察組更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.53，P<0.05)。

2.3兩組患者玻璃體炎癥因子對(duì)比治療后，觀察組VEGF為10.71±3.42pg/L，ICAM-1為224.24±90.32pg/L，IL-6為211.46±80.32pg/L，IL-8為154.51±52.54pg/L。對(duì)照組VEGF為72.42±23.42pg/L，ICAM-1為662.41±203.24pg/L，IL-6為45.74±21.42pg/L，IL-8為41.63±13.64pg/L。兩組患者治療后炎癥因子濃度存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.35,P<0.05)。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)照組術(shù)后2wk視網(wǎng)膜平復(fù)，可見大片視網(wǎng)膜前出血，觀察組視網(wǎng)膜平復(fù)，可見點(diǎn)狀視網(wǎng)膜前出血；兩組患者均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥等并發(fā)癥，觀察組術(shù)中可見眼內(nèi)新生血管明顯萎縮，術(shù)中出血量明顯減少。

3討論

增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谝暰W(wǎng)膜中有新生血管及纖維化的出現(xiàn)，玻璃體反復(fù)充血出血易導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，若不及時(shí)對(duì)玻璃體進(jìn)行修復(fù)則易引發(fā)患者失明[7]。臨床中保守治療效果較差，玻璃體切割術(shù)為常見的手術(shù)方式，通過去除玻璃體中積血，減輕玻璃體及其增殖部分對(duì)視網(wǎng)膜的張力，緩解視網(wǎng)膜偏移的癥狀[8]。臨床中該術(shù)式的應(yīng)用可在一定程度上緩解患者癥狀[9]，但據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，因手術(shù)難度較大、操作精細(xì)等原因，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，如術(shù)中出血多、新生血管難以剝離、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[10]。

增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)诩膊∵M(jìn)展過程中伴隨著血管源性因子的逐漸分泌，其中主要包括胰島素樣生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，上述因子在新生血管中不斷聚集促進(jìn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的不斷進(jìn)展，據(jù)此有學(xué)者提出根據(jù)上述因子可研發(fā)抑制新生血管形成的藥物，目前主要以VEGF為靶點(diǎn)的研究最多。研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)VEGF進(jìn)行視網(wǎng)膜定位，發(fā)現(xiàn)其主要分布于視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、前部視神經(jīng)及星形細(xì)胞等部位。并在近年來(lái)的研究中發(fā)現(xiàn)，通過玻璃體腔藥物抑制VEGF可能在降低新生血管、抑制疾病進(jìn)展中起到一定作用[11]。目前研究顯示，給予抗VEGF玻璃體腔注射，可在一定程度上降低患者新生血管的形成，同時(shí)應(yīng)用于術(shù)后玻璃體積血患者治療中，可起到減少局部積血的作用[12]。為了降低玻璃體切割術(shù)的手術(shù)難度，增強(qiáng)其治療效果，在進(jìn)行玻璃體切割術(shù)同時(shí)予以玻璃體腔雷珠單抗注射，觀察此時(shí)臨床效果。對(duì)于玻璃體腔注射來(lái)說(shuō)，選擇何種時(shí)機(jī)注射對(duì)治療效果影響較大。研究顯示，當(dāng)術(shù)前注射超過7d時(shí)，可能造成患者出現(xiàn)劇烈的纖維增殖膜收縮，從而引起患者牽拉性視網(wǎng)膜脫離更加嚴(yán)重，術(shù)后視力難以恢復(fù)[13]。而當(dāng)選擇術(shù)前3～4d進(jìn)行注射時(shí)，患者術(shù)后此類并發(fā)癥發(fā)生幾率則相對(duì)較小，視力恢復(fù)相對(duì)更快。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為80.0%，與對(duì)照組相比，觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。該結(jié)果證實(shí)，在進(jìn)行玻璃體切割術(shù)同時(shí)輔以玻璃體腔注射雷珠單抗，可在一定程度上改善患者視力水平，有效治療眼底出血及玻璃體混濁等原有臨床癥狀，與國(guó)內(nèi)同領(lǐng)域研究結(jié)果相符[14]。觀察組術(shù)后眼壓為14.96±3.53mmHg，LogMAR BCVA為0.82±0.21，與對(duì)照組相比，兩組患者治療后眼壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，LogMAR BCVA與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組更加明顯(P<0.05)。該結(jié)果說(shuō)明注射雷珠單抗有助于患者視力的恢復(fù)，這可能與剝離難度降低、手術(shù)時(shí)間短有關(guān)，也與術(shù)中電凝及器械使用次數(shù)有關(guān)[15]。VEGF是引起增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變內(nèi)新生血管形成及血管通透性增加的主要原因，結(jié)果顯示，觀察組治療后VEGF水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，降低玻璃體切割術(shù)中的剝除困難，提高手術(shù)成功率。ICAM-1及IL-6/8均為VEGF損傷血管內(nèi)皮及促新生血管形成中的關(guān)鍵因子，結(jié)果中顯示ICAM-1在治療后觀察組中亦明顯降低，IL-6/8明顯升高，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相一致[16]。這可能與視網(wǎng)膜缺血缺氧引起的代償性增加繼而恢復(fù)部分局部供血有關(guān)，具體調(diào)節(jié)機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗治療嚴(yán)重增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床效果顯著，值得推廣。

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Clinical effect of intravitreal injection of Ranibizumab for severe proliferative diabetic retinopathy

Yun-Cheng Ma, Xiao-Qin Luo, Ru-Xin Ding

Department of Ophthalmology,the First People’s Hospital of Kashi, Kashi 844000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Correspondence to:Yun-Cheng Ma. Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Kashi, Kashi 844000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China. mayuncheng2009@yeah.net

Received：2015-06-08Accepted：2015-12-16

Abstract

?AIM:To analyze and discuss the clinical effects of intravitreal ranibizumab for severe proliferative diabetic retinopathy.

?METHODS:The selected 120 patients (120 eyes) with severe proliferative diabetic retinopathy from May 2012 to May 2015 in our hospital were divided into observation group and control group, according to the condition of the disease and the patients’ will, 60 cases (60 eyes) in each group. The patients in two groups underwent preoperative ultrasound examination, ultrasound biomicroscopy, fundus photography, tonometry examination and some other ophthalmologic examination. All patients underwent vitrectomy. On this basis, patients in the observation group accepted injection of ranibizumab. The control group only accepted vitrectomy.

?RESULTS:The effective rate of observation group was 80.0%, that of the control group was 61.7%. The difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). IOP of the observation group was 14.96±3.53mmHg, LogMAR BCVA was 0.82±0.21 after treatments. IOP of the control group was 15.04±3.84mmHg, LogMAR BCVA was 1.05±0.22. There was no significant difference on IOP between the two groups (P>0.05). LogMAR BCVA of the two groups were different compared with those before the treatment and the difference of observation group was more significant (P<0.05). There were significant differences in the two groups after the treatment on concentration of inflammatory cytokines,and the difference was statistically significant (P<0.05).

?CONCLUSION:The effect of intravitreal injection of ranibizumab for severe proliferative diabetic retinopathy is significant, worthy of promotion.

KEYWORDS:?ranibizumab;severe proliferative diabetic retinopathy;clinical effect

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.30

收稿日期：2015-06-08 修回日期： 2015-12-16

通訊作者：馬云成.mayuncheng2009@yeah.net

作者簡(jiǎn)介：馬云成，本科，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。