楊　旭，陳　樺，呂　宇，張升慶，伍　超，田　菁，任敏子，陳　旺，鄧建民

作者單位：(723000)中國陜西省漢中市人民醫(yī)院眼科

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·臨床報告·

激光聯(lián)合不同硅膠管植入治療不同部位淚道阻塞的療效

楊旭，陳樺，呂宇，張升慶，伍超，田菁，任敏子，陳旺，鄧建民

作者單位：(723000)中國陜西省漢中市人民醫(yī)院眼科

Citation:Yang X, Chen H, Lü Y,etal. Clinical analysis of laser therapy combined with different silicone tube implantation for lacrimal duct obstruction in different parts.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):168-170

摘要

目的：觀察激光聯(lián)合新型一次性使用淚道再通管(RS型)或淚道擴(kuò)張引流管(鼻淚管)治療不同部位淚道阻塞疾病的療效。

方法：針對2011-01/2013-12我院548例657眼淚道阻塞患者，其中淚小管(含淚總管)阻塞患者236例298眼，采用KTP激光聯(lián)合淚道再通管(RS型)植入術(shù)；鼻淚管阻塞患者312例359眼，采用KTP激光聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管(鼻淚管)植入術(shù)，術(shù)后堅持淚道沖洗，手術(shù)3mo后拔除支架，以拔管后3mo沖洗淚道情況及患者自覺溢淚情況作為評定標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果：淚小管(或淚總管)阻塞的患者行KTP激光聯(lián)合新型RS型淚道再通管植入術(shù)，其中治愈248眼，好轉(zhuǎn)33眼，無效17眼；鼻淚管阻塞的患者行KTP激光聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管植入術(shù)，其中治愈301眼，好轉(zhuǎn)19眼，無效39眼。有效601眼，總有效率91.5%。

結(jié)論：淚道阻塞患者治療過程中需制定個性化治療方案，針對淚道不同部位阻塞激光聯(lián)合不同硅膠管植入經(jīng)臨床觀察療效肯定，可作為基層醫(yī)院淚道阻塞患者首選治療方式。

關(guān)鍵詞：KTP激光；淚道阻塞；硅膠管植入

引用：楊旭，陳樺，呂宇，等.激光聯(lián)合不同硅膠管植入治療不同部位淚道阻塞的療效.國際眼科雜志2016;16(1):168-170

0引言

淚道阻塞是指由于各種原因引起的以淚道阻塞為病理特征的一組疾病，是眼科常見、多發(fā)病之一，尤其在農(nóng)村及衛(wèi)生條件較差的地區(qū)為高發(fā)病區(qū)，近幾年來，由于人們健康意識及生活質(zhì)量提高，淚道阻塞疾病檢出率增高，診斷容易，但治療較為棘手，以往常采用淚道探通術(shù)、淚道切開術(shù)等，創(chuàng)傷大，術(shù)后效果差，隨著激光在眼科中的應(yīng)用，使淚道阻塞的治療真正進(jìn)入了微創(chuàng)時代，但因為激光術(shù)后淚道創(chuàng)面反應(yīng)性水腫，創(chuàng)面相貼粘連，易導(dǎo)致再次堵塞[1]，故單純激光淚道成形術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，成為近年來眾多學(xué)者的研究熱點，我科采用激光淚道成形術(shù)聯(lián)合新型RS淚道再通管或淚道擴(kuò)張引流管治療不同部位淚道阻塞患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象選取2011-01/2013-12我院收治的淚道阻塞患者548例657眼，其中女325例412眼，男223例245眼，年齡25～70(平均45)歲，病程1mo～20a，其中淚小管(含淚總管)阻塞患者236例298眼，鼻淚管阻塞患者312例359眼，所有患者術(shù)前均經(jīng)上、下淚小點行診斷性沖洗確診淚道阻塞部位，排除急性淚囊炎、外傷性淚道阻塞和淚道腫瘤，耳鼻喉科檢查排除下鼻甲肥大、鼻腔息肉等疾病，根據(jù)張敬先等[2]提出的淚道阻塞完整診斷并與淚囊泵淚機(jī)能不全、結(jié)膜松弛癥、淚阜肥大相鑒別。女性需避開月經(jīng)期。

1.2方法

1.2.1手術(shù)設(shè)備KTP激光淚道治療機(jī)(型號HGL-MYK8)，輸出功率0～10W，頻率25Hz；一次性使用淚道再通管及配套用品(規(guī)格：RS型)；淚道擴(kuò)張引流管(鼻淚管)(型號：ND-09A)；9號淚道探針(帶針芯)；淚點擴(kuò)張器等常規(guī)淚道沖洗器械。

1.2.2手術(shù)方法(1)淚小管(含淚總管)阻塞患者采用KTP激光聯(lián)合RS淚道再通管植入術(shù)：手術(shù)時，患者取仰臥位，同側(cè)下鼻道插入滲有利多卡因和麻黃素的棉簽，置5min后取出，常規(guī)消毒、鋪巾，取20g/L利多卡因注射液約3mL行滑車神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉，擴(kuò)張上下淚點，用9號淚道探針進(jìn)入淚道至阻塞處，拔出針芯，向探針內(nèi)插入激光光導(dǎo)纖維至阻塞處進(jìn)行擊射，有落空感時即可，行淚道沖洗無返流，將RS管及引導(dǎo)探針經(jīng)上下淚點、淚小管、淚囊后同時經(jīng)鼻淚管插至鼻腔，夾住導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)拔出引導(dǎo)探針，置留RS管在淚道內(nèi)，調(diào)整RS管見標(biāo)志點位于上下淚小點中間，以慶大霉素+地塞米松注射液沖洗淚道后以氧氟沙星眼膏行淚道填充，并敷料包眼1d。(2)鼻淚管阻塞患者(含慢性淚囊炎)采用KTP激光聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管(鼻淚管)植入術(shù)，術(shù)前3d每天用慶大霉素+地塞米松稀釋液沖洗淚道一次，余術(shù)前準(zhǔn)備及激光方式同上，激光術(shù)后淚道沖洗無返流，將引導(dǎo)探針自上淚點插至鼻腔，推送記憶針芯伸出至鼻前孔，將淚道擴(kuò)張引流管牽引線傳入針芯兩股之間，提拉針芯上端，令針芯上行至針體側(cè)體，連同針體一起拉出淚點，直接提拉牽引線使標(biāo)志結(jié)從上淚點露出，將擴(kuò)張引流管被完全植入淚囊，自標(biāo)志結(jié)剪斷牽引線，以慶大霉素+地塞米松注射液沖洗淚道后以氧氟沙星眼膏行淚道填充，并敷料包眼1d。所有手術(shù)由同一醫(yī)生完成。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后1wk內(nèi)口服抗炎藥物，1mo內(nèi)持續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液，每日4次；所有患者術(shù)后每次以地塞米松+慶大霉素稀釋液自下淚點沖洗,術(shù)后1wk內(nèi)隔日沖洗，1wk后每周沖洗1次，連續(xù)3次，1mo后每月沖洗1次。每次沖洗后均用妥布霉素地塞米松眼膏填充淚道，沖洗時注意淚道是否通暢，沖洗液有無返流，有無膿性分泌物返流，并觀察支架位置是否正常，有無脫落及移位。堅持沖洗直到術(shù)后3mo，拔除淚道支架：RS淚道再通管取管時用鑷子夾住標(biāo)志結(jié)的位置，輕輕向顳側(cè)均勻用力抽出支架即可；淚道擴(kuò)張引流管(鼻淚管)取管時從鼻前孔用槍狀鑷夾持引流管下端，緩慢拔出，支架取出后需繼續(xù)堅持淚道沖洗2次，每周一次。術(shù)后隨訪3～6mo。

療效評價：所有患者術(shù)后隨訪跟蹤3mo以觀察治療效果。根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[3]，治愈：臨床癥狀完全消失，無溢淚，沖洗淚道通暢無返流；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本消失，少量溢淚，沖洗淚道少量返流；無效：臨床癥狀無改善，溢淚同前，沖洗淚道不通。

2結(jié)果

行KTP激光聯(lián)合RS淚道再通管植入術(shù)的患者治愈248眼，好轉(zhuǎn)33眼，無效17眼,有效率94.3%；行KTP激光聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管(鼻淚管)植入術(shù)的患者治愈301眼，好轉(zhuǎn)19眼，無效39眼,有效率89.1%。兩種術(shù)式治愈及好轉(zhuǎn)眼數(shù)之和為601眼，除總眼數(shù)為總有效率91.5%。

3討論

在農(nóng)村或經(jīng)濟(jì)條件較差的地區(qū)，由于衛(wèi)生狀況差，且患者對眼部疾病重視度不夠，眼表部位長期處于一種慢性炎癥刺激的狀態(tài)，波及淚道黏膜隨之發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致瘢痕組織增生，毛細(xì)血管新生，淚道黏膜增厚粘連，造成淚道任何部位的阻塞，是基層醫(yī)院常見病及多發(fā)病之一。臨床上目前治療方法較多，包括藥物治療(抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、抗代謝藥物)，手術(shù)治療(激光淚道成形術(shù)、鼻腔淚囊吻合術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)、高頻電灼術(shù))及輔助治療(淚道探通、沖洗、淚囊區(qū)按摩)等，其中手術(shù)治療是解決實質(zhì)性問題的關(guān)鍵，但各種方法或有缺陷。鼻腔淚囊吻合術(shù)是一種應(yīng)用普遍且技術(shù)成熟的手術(shù)方式，療效確定，手術(shù)成功率可達(dá)92%[4]，但應(yīng)用范圍較局限，對淚小管及淚總管阻塞患者束手無策，且手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，出血多，一般淚道阻塞病程較短或年老體弱患者不易接受該手術(shù)方式，另外術(shù)后面部切口留有瘢痕，影響美觀，大部分年輕女性也不易接受；鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)由于基層醫(yī)院設(shè)備受限也難以開展；淚道探通術(shù)由于疼痛且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)應(yīng)用較少。

發(fā)展于1990年代初的淚道激光成形術(shù)開辟了治療淚道阻塞的新紀(jì)元，使其治療進(jìn)入了微創(chuàng)時代，因其手術(shù)適應(yīng)廣、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后皮膚不留瘢痕、恢復(fù)快、不影響工作生活而易于被患者所接受?，F(xiàn)應(yīng)用于臨床的激光有Nd-YAG，Nd-KTP，KTP-NOY-AC等，本報道中使用的是Nd-KTP激光淚道治療機(jī)(型號HGL-MYK8)，該激光為波長532nm的可見綠光，其高峰值及高重復(fù)頻率激光在極短時間內(nèi)釋放，熱擴(kuò)散效應(yīng)小，穿透組織淺，激光的瞬間即時高溫對阻塞部位組織的微爆破及燒灼氣化使阻塞去除形成腔隙[5]，不會形成焦痂，從而使淚道恢復(fù)通暢。但單純激光術(shù)后形成新的創(chuàng)面，黏膜下成纖維細(xì)胞增殖，彈性組織被纖維血管組織代替，瘢痕形成，創(chuàng)面粘連導(dǎo)致管腔再次閉塞，且激光纖維直徑僅0.3～0.4mm，不利于術(shù)后血液及分泌物的引流。故激光術(shù)后給予足夠時間及空間促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止創(chuàng)面粘連成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。近年來，國內(nèi)外研制出多種材質(zhì)導(dǎo)管置入淚道來解決這個問題，如不銹鋼鼻淚管支架，人工黃金鼻淚管，雙淚小管植入式硅膠淚管等。其中，醫(yī)用硅膠管由于其性質(zhì)穩(wěn)定，組織相容性好，不易老化，價格低而被臨床醫(yī)生所青睞，這種硅膠管為高分子合成材料，表面光滑富有彈性，能起到很好的支撐作用，持續(xù)擴(kuò)張管道，使狹窄或阻塞區(qū)的淚道形成一條光滑的、利于淚道管壁上皮層細(xì)胞爬行生長覆蓋的瘺道，從而促使淚液導(dǎo)流建立和癥狀改善，形成再通的通道。本報道中根據(jù)患者上淚道和下淚道不同阻塞部位采用的是激光聯(lián)合兩種不同管徑、形狀硅膠管植入的手術(shù)方法，其中：(1)淚小管及淚總管阻塞患者植入新型RS一次性淚道再通管，這種置管是由兩根金屬針外套硅膠管組成的淚道引流裝置，兩根金屬針為兩根頭端鈍圓，長4cm，直徑1.5mm的光滑不銹鋼小管，韌性和可塑性良好，硅膠管長約7cm，直徑1.5mm，且管體超細(xì)柔軟，管壁光滑，能適應(yīng)淚道的生理彎曲，植入時經(jīng)上下淚點、淚小管、淚囊后同時經(jīng)鼻淚管插至鼻腔，能使上、下淚小管及淚總管同時恢復(fù)功能。其在上下淚小點處是環(huán)形留置，術(shù)后不易脫出，外觀隱蔽不影響美觀，易較長時間保留，從而保證術(shù)后效果，另外淚小管直徑0.3～0.5mm，可擴(kuò)張至1.5mm，而RS淚道再通管直徑與淚小管擴(kuò)張時管徑相仿，能起到充分的術(shù)后擴(kuò)張、引流作用；(2)鼻淚管阻塞及慢性淚囊炎植入淚道擴(kuò)張引流管，這種引流管頭部為三角形，受牽拉可變細(xì)長，通過狹窄管腔，而自然狀態(tài)下三角形又可卡在淚囊內(nèi)，不易滑脫，確保留管時間穩(wěn)定。引流管外徑3mm，與鼻淚管內(nèi)徑4mm接近，能充分?jǐn)U張鼻淚管，內(nèi)徑1.5mm，也可以充分引流。若此類患者術(shù)后置管過細(xì)，不能充分引流淚囊中分泌物，就很可能會引起淚道再次阻塞，所以鼻淚管阻塞，尤其是慢性淚囊炎患者應(yīng)聯(lián)合較粗的置管充分?jǐn)U張，并定期沖洗分泌物。本報道中KTP激光聯(lián)合RS淚道再通管植入治療淚小管、淚總管阻塞患者有效率94.3%；聯(lián)合淚道擴(kuò)張引流管植入治療鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎患者有效率89.1%，總有效率91.5%，治療效果肯定。而且Kabata等[6]研究表明行硅膠插管術(shù)后與患者視覺相關(guān)的生活質(zhì)量明顯提高。

在手術(shù)實施過程中及術(shù)后需注意幾點：(1)手術(shù)須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，術(shù)前仔細(xì)探查淚道阻塞部位，以明確術(shù)中所需何種置管，術(shù)前請耳鼻喉科會診對鼻部情況充分了解；(2)慢性淚囊炎由于淚液潴留，細(xì)菌繁殖，術(shù)前必須用慶大霉素+地塞米松稀釋液對淚囊進(jìn)行多次沖洗，直至淚囊分泌物沖洗干凈，無分泌物溢出，這樣可減少術(shù)后復(fù)發(fā)率；(3)術(shù)中動作輕柔，避免假道形成，硅膠管必須固定到位；(4)置入支架前應(yīng)先用氧氟沙星眼膏涂擦置管及牽引線，這樣使導(dǎo)管表面光滑，減少對淚道組織的損傷；(5)置入淚道擴(kuò)張引流管時盡量從上淚點插入引導(dǎo)探針，牽拉支架牽引線，充分保護(hù)下淚點，避免虹吸功能醫(yī)源性破壞；(6)術(shù)后堅持淚道沖洗，可以將淚道置管和淚道壁之間沉積的炎性細(xì)胞及纖維細(xì)胞沖洗干凈，沖洗后用妥布霉素地塞米松眼膏填充淚道以抗炎并減輕組織瘢痕形成；(7)置入RS管患者避免用力擦拭內(nèi)眥部，置入淚道擴(kuò)張引流管患者避免用力打噴嚏及擤鼻。

分析治療過程中無效或效果不佳的病例，可能有以下原因：(1)術(shù)前曾多次探通淚道，淚道黏膜損傷重；(2)鼻部有病變患者，如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻竇炎等；(3)術(shù)后護(hù)理不到位，未按時點眼液且不注意眼部衛(wèi)生，管壁修復(fù)不良；(4)無效患者中有1例是拔管2mo后患急性結(jié)膜炎，未正規(guī)治療，病程達(dá)15d，再次復(fù)查時淚小管粘連；(5)取管時二次損傷從而淚管粘連再次阻塞；(6)術(shù)后有3例置管脫落，因沖洗通暢未再置入，但脫落后不到1mo淚道均再次阻塞，考慮是淚道擴(kuò)張時間短所致；(7)部分患者病程過長>10a，術(shù)后效果也不佳；(8)有些老年患者沖洗淚道通暢，但仍覺溢淚，考慮與眼瞼皮膚松弛，淚小點虹吸作用弱有關(guān)。本報道中拔管后觀察時間較短，因部分患者拔管后溢淚癥狀改善，故依從性下降未再按時復(fù)查，所以術(shù)后遠(yuǎn)期效果及復(fù)發(fā)原因還待進(jìn)一步觀察。

總之，淚道結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淚道阻塞患者病情各不相同，這就要求我們根據(jù)患者病情綜合考慮，不同部位淚道阻塞的治療需采取個性化治療方案，激光淚道成形術(shù)后需根據(jù)淚道阻塞情況聯(lián)合不同硅膠管植入，以達(dá)到最佳治療效果。

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Clinical analysis of laser therapy combined with different silicone tube implantation for lacrimal duct obstruction in different parts

Xu Yang，Hua Chen，Yu Lü, Sheng-Qing Zhang，Chao Wu，Jing Tian，Min-Zi Ren，Wang Chen，Jian-Min Deng

Department of Ophthalmology, Hanzhong People’s Hospital，Hanzhong 723000, Shaanxi Province, China

Correspondence to:Xu Yang. Department of Ophthalmology, Hanzhong People’s Hospital, Hanzhong 723000, Shaanxi Province, China.celia_1983@163.com

Received：2015-08-31Accepted：2015-12-15

Abstract

?AIM:To observe the effect of laser therapy combined with disposable lacrimal recanalization catheter(RS model) or dilating lacrimal drainage tube (nasolacrimal canal) for lacrimal duct obstruction in different parts.

?METHODS:Form January 2011 to December 2013 in our hospital, 548 patients (657 eyes) with lacrimal duct obstruction were selected. In these patients, 236 patients (298 eyes) with canalicular (or lacrimal duct) obstruction undergone KTP laser combined with RS model disposable lacrimal recanalization catheter；312 patients (359 eyes) with nasolacrimal duct obstruction undergone KTP laser therapy combined with dilating lacrimal drainage tube. The irrigation of lacrimal passage was sustained. The ducts were removed at 3mo after operations. The condition of lacrimal passage irrigating and the self-reported epiphora at 3mo after tubes removed were taken as evaluating standard.

?RESULTS:There were 248 eyes with canalicular (or lacrimal duct) obstruction treated by KTP laser combined with RS duct cured, 33 eyes becoming better, 17 eyes ineffective;there were 301 eyes with nasolacrimal duct obstruction treated by KTP laser combined with dilating lacrimal drainage tube cured, 19 eyes becoming better, 39 eyes ineffective. The total efficiency rate was 91.5%.

?CONCLUSION:Patients with lacrimal passage obstruction should be treated with individualized therapy. Laser therapy combined with different silicone tube implantation for lacrimal duct obstruction in different parts is effective and can be used as the preferred method for patient with lacrimal passage obstruction in primary hospital.

KEYWORDS:?KTP laser;lacrimal duct obstruction;silicone tube implantation

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.49

收稿日期：2015-08-31 修回日期： 2015-12-15

通訊作者：楊旭.celia_1983@163.com

作者簡介：楊旭，畢業(yè)于延安大學(xué)，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主任，研究方向：淚道疾病。