田　甜，田鵬鵬

作者單位：(434000)中國湖北省荊州市，長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院1眼科；2檢驗科

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·臨床報告·

真菌性角膜炎患者的臨床特征及病原菌分布

田甜1，田鵬鵬2

作者單位：(434000)中國湖北省荊州市，長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院1眼科；2檢驗科

Citation:Tian T, Tian PP.Clinical characteristics and distribution of pathogens in fungal keratitis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):124-126

摘要

目的：分析真菌性角膜炎的臨床特征及病原菌的分布，為臨床診療提供依據(jù)。

方法：回顧性分析2012-01/2015-07在長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的98例98眼真菌性角膜炎患者的臨床資料。

結(jié)果：真菌性角膜炎最主要由植物外傷引起，其次是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及隱形眼鏡的不當(dāng)使用。幾乎所有患者出現(xiàn)菌絲苔被、偽足、免疫環(huán)、衛(wèi)星灶等體征，少數(shù)患者出現(xiàn)內(nèi)皮斑和前房積膿。真菌性角膜炎的致病菌主要以鐮刀菌屬為主(73.5%)，其次為曲霉屬(13.2%)、念珠菌屬(9.2%)，其他菌屬4.1%。65例65眼患者在選擇5%那他霉素滴眼液后治愈，15例15眼患者病情明顯好轉(zhuǎn)，其余18例18眼患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，聯(lián)合伏立康唑后13例13眼病情好轉(zhuǎn)，5例5眼病情繼續(xù)惡化，最終3例3眼羊膜遮蓋，2例2眼眼球摘除。。

結(jié)論：真菌性角膜炎在荊州地區(qū)的主要流行菌種為鐮刀菌。那他霉素眼液可作為臨床預(yù)防和治療真菌性角膜炎首選藥物。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對真菌性角膜炎的了解，以便早期診斷和及時治療。

關(guān)鍵詞：真菌性角膜炎；病原菌；那他霉素；回顧性分析

引用：田甜，田鵬鵬.真菌性角膜炎患者的臨床特征及病原菌分布.國際眼科雜志2016;16(1):124-126

0引言

真菌性角膜炎(fungal keratitis，F(xiàn)K)是由致病性真菌引起的感染性角膜病，是感染性角膜病致盲的主要原因之一，在發(fā)展中國家尤其如此[1-2]。近年來由于植物性外傷的增多、廣譜抗生素或激素的大量濫用、隱形眼鏡的不當(dāng)使用、眼科手術(shù)和角膜移植的廣泛開展以及AIDS、糖尿病、免疫缺陷病等患者不斷增多，F(xiàn)K的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3-4]。故我們回顧性分析了98例98眼真菌性角膜炎患者，而了解該病的臨床特征、病原菌類型及診斷和治療過程顯得尤為重要。

1對象和方法

1.1對象回顧性收集2012-01/2015-07在長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科確診的真菌性角膜炎患者98例98眼，其中男55例55眼，女43例43眼，年齡12～92(平均56.5±16.8)歲，患者以農(nóng)民居多。眼科臨床表現(xiàn)：患者感染早期眼部刺激癥狀較輕，病變發(fā)展嚴(yán)重后，眼部出現(xiàn)明顯的異物感、視物模糊、分泌物增多等癥狀?；颊咴\斷標(biāo)準(zhǔn)參照感染性角膜病臨床診療專家共識[5]：真菌性角膜炎患者典型體征可有菌絲苔被、偽足、免疫環(huán)、內(nèi)皮斑、衛(wèi)星灶和前房積膿等。(1)菌絲苔被：表現(xiàn)為角膜病灶處灰白輕度隆起，外觀較干燥，無光澤，與下方炎癥反應(yīng)組織緊密相連；(2)偽足：在角膜感染病灶邊緣呈樹枝狀浸潤，也稱為毛刺；(3)衛(wèi)星灶：位于角膜主要感染灶周圍，與主病灶之間看似沒有直接聯(lián)系的、小的浸潤或潰瘍灶；(4)免疫環(huán)：在角膜感染灶周圍的環(huán)形浸潤，與感染灶之間有一模糊的透明帶；(5)內(nèi)皮斑：位于角膜內(nèi)皮面的圓形或不規(guī)則形斑，常見于病灶下方或周圍；(6)前房積膿：判斷角膜炎癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，多發(fā)生于感染已達(dá)角膜深基質(zhì)層或菌絲已穿透角膜后彈力層進(jìn)入前房者。

1.2方法

1.2.1裂隙燈檢查及角膜刮片鏡檢在裂隙燈下觀察記錄角膜病灶特征。0.5%鹽酸丁卡因局部麻醉后，在裂隙燈下行角膜刮片，送至微生物實驗室進(jìn)行10%氫氧化鉀(KOH)濕片鏡檢，檢測真菌、細(xì)菌等病原菌。

1.2.2真菌培養(yǎng)及鑒定將刮取的角膜壞死物接種于馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基上進(jìn)行真菌培養(yǎng)，菌種鑒定通過經(jīng)驗豐富的工作人員經(jīng)乳酸酚棉蘭染色、革蘭染色及菌落形態(tài)進(jìn)行鑒定。

1.2.3治療方法(1)眼表病灶局部清理：抗生素滴眼液點眼，常用藥物為喹諾酮類抗生素，聯(lián)合那他霉素滴眼液點眼每1～2h 1次，以鹽酸布比卡因滴眼液點眼3次，進(jìn)行表面麻醉，在顯微鏡下用消毒小圓刀片仔細(xì)刮除角膜潰瘍病灶，避免損傷正常角膜上皮，直至表面牙膏狀物質(zhì)清除干凈，再用消毒棉棒蘸取碘伏溶液涂擦創(chuàng)面，按壓2min，然后用生理鹽水沖凈結(jié)膜囊。2～3d清創(chuàng)1次直至創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)。(2)曲霉菌感染者加用口服伏立康唑，第1個24h的首次負(fù)荷劑量為每12h 1次，每次400mg，24h后改為維持劑量，2次/d，每次200mg，療程視患者用藥后的臨床療效及微生物學(xué)檢測結(jié)果而定，一般連續(xù)治療2wk。(3)手術(shù)治療重癥感染者因藥物療效不佳、病灶擴(kuò)大者行羊膜移植術(shù)，嚴(yán)重眼內(nèi)炎者行眼內(nèi)容物摘除術(shù)。

療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：癥狀消失，角膜病灶消失，熒光素鈉無染色，無繼發(fā)性青光眼、真菌性虹膜炎、葡萄膜炎、真菌性眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，無前房積膿。(2)好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，潰瘍面積明顯縮小，極少量熒光素染色，無并發(fā)癥，前房積膿減少或者消失。(3)無效：癥狀無緩解或加重，角膜病灶無縮小或繼續(xù)擴(kuò)大，角膜穿孔，或發(fā)生繼發(fā)性青光眼、虹膜炎、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，前房積膿明顯增多，視力下降。

2結(jié)果

2.1流行病學(xué)分析在98例98眼真菌性角膜炎病因中，植物性外傷61例61眼(62.2%)，使用糖皮質(zhì)激素12例12眼(12.2%)，隱形眼鏡使用不當(dāng)10例10眼(10.2%)，眼部手術(shù)史相關(guān)者8例8眼(8.2%)，濫用廣譜抗生素5例5眼(5.1%)，其他原因2例2眼(2.1%)。真菌性角膜炎在秋冬季發(fā)病率較高。幾乎所有患者出現(xiàn)菌絲苔被、偽足、免疫環(huán)、衛(wèi)星灶等體征，少數(shù)患者出現(xiàn)衛(wèi)星灶和前房積膿。

2.2病原菌的種類及分布在真菌性角膜炎中分離的98株病原性真菌，其中鐮刀菌屬最常見，為72例72眼(73.5%)；其次為曲霉屬13例13眼(13.2%)；念珠菌屬9例9眼(9.2%)：包括白色念珠菌5例5眼、熱帶念珠菌2例2眼、光滑念珠菌2例2眼；其他菌屬4例4眼(4.1%)，包括鏈格孢屬2例2眼、賽多孢霉屬1例1眼、瓶霉1例1眼。

2.3治療結(jié)果在真菌菌種鑒定結(jié)果前，根據(jù)病史和臨床體征采取經(jīng)驗治療，65例65眼患者在選擇5%那他霉素滴眼液后治愈，15例15眼患者病情明顯好轉(zhuǎn)，其余18例18眼患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，在獲得藥物敏感性試驗結(jié)果后，聯(lián)合伏立康唑，13例13眼病情好轉(zhuǎn)，5例5眼病情繼續(xù)惡化，最終3例3眼羊膜遮蓋，2例2眼眼球摘除。

3討論

湖北省荊州市地處于江漢平原，毗鄰長江，農(nóng)作物包括小麥、油菜、稻谷、棉花等，種植面積大、種類多，農(nóng)業(yè)人口占大多數(shù)，為植物性外傷引起的眼部真菌感染，特別是角膜真菌感染提供了非常便利的條件。鐮刀菌、曲霉、念珠菌等真菌是重要的植物病原菌，也普遍存在于自然界中。當(dāng)植物枝葉劃傷角膜時，可能會使得真菌黏附于角膜表面，進(jìn)而入侵，引起角膜感染。本研究中發(fā)現(xiàn)患者大多數(shù)來自農(nóng)村，男性較多，常常由于勞動中被植物枝葉劃傷或異物入眼，導(dǎo)致感染。此外患者中存在隱形眼鏡使用不當(dāng)、激素使用及廣譜抗生素使用，也是重要原因。提示臨床醫(yī)生在診斷真菌性角膜炎時應(yīng)格外注意其病因，為準(zhǔn)確診斷提供幫助。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，角膜病已經(jīng)成為一種主要的致盲性眼病，尤其是在發(fā)展中國家，其致盲率僅次于白內(nèi)障[6]。同時在我國，F(xiàn)K的發(fā)病率在感染性角膜病中已經(jīng)排在首位[7]。本研究中真菌性角膜炎以鐮刀菌最常見，其次為曲霉菌屬、念珠菌屬，與國內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果相似[7-8]。真菌性角膜炎起病緩慢、病程長，可持續(xù)2～3mo，常在發(fā)病數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍。

本研究中應(yīng)用的真菌檢測方法有角膜刮片鏡檢和真菌培養(yǎng)。KOH濕片法對菌絲有較高的檢出率，還可以檢測有無合并細(xì)菌感染，其陽性率高達(dá)90%[9-10]。鄭永征等[11]用2%汞溴紅水溶液染色熒光顯微鏡檢查真菌的陽性預(yù)測值高于KOH濕片法，達(dá)95.60%。角膜刮片不但有利于診斷，還能清除一部分病灶壞死物，有利于藥物的滲透，提高治療效果[12]。真菌培養(yǎng)是診斷真菌感染的證據(jù)，不僅可以對培養(yǎng)出的真菌進(jìn)行菌種鑒定，而且可以對常用抗真菌藥物進(jìn)行藥物敏感性試驗，為臨床選擇合理的抗生素、達(dá)到更好的療效提供依據(jù)。但是由于標(biāo)本取材困難，標(biāo)本量較少，且基于分離培養(yǎng)的真菌鑒定方法耗時較長(3～7d)，使得其檢出率較低，常常導(dǎo)致漏診或誤診。故現(xiàn)在一些技術(shù)如共聚焦顯微鏡檢查已經(jīng)在臨床應(yīng)用[13-14]，還有以核酸為基礎(chǔ)的PCR和DNA測序技術(shù)，已被廣泛用于病原微生物的研究，在真菌性角膜炎的診斷也在不斷的研究中[15-16]。

真菌性角膜炎患者角膜病灶表面較干燥，常常合并菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑、前房積膿等癥狀。本研究中大部分患者早期眼部刺激癥狀較輕，未引起重視，待病變發(fā)展嚴(yán)重后，眼部出現(xiàn)明顯的異物感或刺痛、視物模糊、分泌物增多等癥狀。大部分患者出現(xiàn)菌絲苔被、偽足、免疫環(huán)、內(nèi)皮斑，少數(shù)患者(10例)出現(xiàn)衛(wèi)星灶和前房積膿等癥狀，最后導(dǎo)致治療效果不明顯。

真菌性角膜炎應(yīng)根據(jù)病情的輕重及病程制定多元化的治療方案。早期主要依靠抗真菌藥物；當(dāng)病變主要在角膜淺基質(zhì)層時，在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)或聯(lián)合結(jié)膜遮蓋術(shù)；藥物治療效果不佳、病變累及角膜深基質(zhì)層時，行角膜移植術(shù)。藥物治療時在未鑒定菌種前，經(jīng)驗用藥，首選5%那他霉素滴眼液，可聯(lián)合0.5%氟康唑眼液；獲得藥敏試驗結(jié)果后可選擇藥物聯(lián)用；臨床治愈后應(yīng)維持用藥2～4wk，預(yù)防復(fù)發(fā)；嚴(yán)重真菌感染者，需聯(lián)合口服或靜脈滴注抗真菌藥等[5]。本試驗中80例80眼患者使用5%那他霉素眼液取得較好的臨床效果——治愈或明顯好轉(zhuǎn)，未取得療效的18例18眼患者中，聯(lián)合伏立康唑后，13例13眼病情好轉(zhuǎn)，仍有5例5眼病情惡化，最終行羊膜遮蓋和眼球摘除。

由于真菌性角膜炎的發(fā)病率越來越高，且致盲率也很高，病情發(fā)展嚴(yán)重時，常常難以治愈，造成嚴(yán)重后果。故臨床醫(yī)師應(yīng)掌握真菌性角膜炎的流行病學(xué)特點、病原菌分布及癥狀體征，將有助于對真菌性角膜炎的早期診斷和及時治療，從而達(dá)到提高治愈率、挽救患者眼睛的目的等。

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Clinical characteristics and distribution of pathogens in fungal keratitis

Tian Tian1, Peng-Peng Tian2

1Department of Ophthalmology;2Clinical Laboratory, the First Affiliated Hospital of Yangtze University, Jingzhou 434000, Hubei Province,China

Correspondence to:Tian Tian. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Yangtze University, Jingzhou 434000, Hubei Province,China. dmtt-316@163.com

Received：2015-09-18Accepted：2015-12-16

Abstract

?AIM:To investigate the clinical characteristics and distribution of pathogens in patients with fungal keratitis and to provide evidence for diagnosis and treatment of this disease.

?METHODS:The clinical data of 98 cases (98 eyes) with fungal keratitis from January 2012 to July 2015 in the First Affiliated Hospital of Yangtze University were retrospectively reviewed.

?RESULTS:The main cause for fungal keratitis was corneal injury by plants. The inappropriate use of contact lenses and glucocorticoids therapy were the next cause. Almost all of the patients had hyphae moss, pseudopodia, immune ring, and satellite signs. A few of patients had endothelial plaque and anterior chamber empyema. The majority pathogens of fungal keratitis wasFusariumspp(73.5%),followed byAspergillusspp(13.2%),Candidaspp(9.2%) and others(4.1%).Sixty-five patients (65 eyes) treated with 5% natamycin were cured. The condition of 15 patients was improved. Eighteen patients were invalid, in which 13 patients became better and 5 patients became worse after voriconazole was added into the therapy, leading to amniotic membrance cover in 3 patients and eyeball removal in 2 patients at last.

?CONCLUSION:Fusarium genus is the predominant pathogen for fungal keratitis in Jingzhou. Natamycin can be used as the preferred drug for the prevention and treatment for fungal keratitis. The clinicians should pay attention to the fungal keratitis, in order to early diagnosis and timely treatment.

KEYWORDS:?fungal keratitis;pathogen;natamycin;retrospective

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.34

收稿日期：2015-09-18 修回日期： 2015-12-16

通訊作者：田甜.dmtt-316@163.com

作者簡介：田甜，畢業(yè)于天津醫(yī)科大學(xué)，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：眼表疾病。