楊建華，許淑平，盧雪梅，徐彩鳳

作者單位：(215104)中國江蘇省蘇州市吳中區(qū)越溪衛(wèi)生院眼科

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·臨床報告·

角膜緣干細胞移植聯(lián)合封閉筋膜囊間隙預(yù)防翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)

楊建華，許淑平，盧雪梅，徐彩鳳

作者單位：(215104)中國江蘇省蘇州市吳中區(qū)越溪衛(wèi)生院眼科

Citation:Yang JH, Xu SP, Lu XM,etal. Investigation on limbal stem cell transplantation with sealing fascial bursa clearance to prevent recurrence of pterygium after excision.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):160-162

摘要

目的：探討翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細胞結(jié)膜瓣移植術(shù)輔以封閉球結(jié)膜與Tenon囊間隙的手術(shù)方式治療翼狀胬肉的臨床療效。

方法：對110例128眼實施翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細胞結(jié)膜瓣移植術(shù)，輔以術(shù)中封閉球結(jié)膜與Tenon囊之間間隙，觀察術(shù)后角膜上皮修復及翼狀胬肉復發(fā)等情況。

結(jié)果：隨訪觀察術(shù)后12，24mo胬肉的復發(fā)率分別為2.3%，3.9%，角膜上皮恢復時間為2～3d，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論：翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細胞結(jié)膜瓣移植術(shù)輔以封閉球結(jié)膜與Tenon囊間隙治療翼狀胬肉療效可靠，該手術(shù)取材方便、術(shù)后恢復快、炎癥反應(yīng)輕、復發(fā)率低、淚阜形態(tài)及位置恢復正常，是治療翼狀胬肉比較理想的術(shù)式。

關(guān)鍵詞：翼狀胬肉；角膜緣干細胞移植；Tenon囊；復發(fā)

引用：楊建華，許淑平，盧雪梅，等.角膜緣干細胞移植聯(lián)合封閉筋膜囊間隙預(yù)防翼狀胬肉術(shù)后復發(fā).國際眼科雜志2016;16(1):160-162

0引言

翼狀胬肉是眼科常見的眼表疾病之一，手術(shù)切除是主要的治療方法。但單純翼狀胬肉切除，術(shù)后復發(fā)率高達20%～70%[1]。近年來手術(shù)方式不斷改進，主要目的是解決術(shù)后復發(fā)問題。我院于2011-05/2013-06采用翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細胞結(jié)膜瓣移植術(shù)輔助封閉結(jié)膜與Tenon囊間隙治療翼狀胬肉110例128眼，在防止翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)中，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象我院眼科門診就診的翼狀胬肉患者110例128眼，男59例68眼，女51例60眼，年齡30～65(平均48.81)歲。均為鼻側(cè)初發(fā)病例，胬肉侵入角膜緣內(nèi)2～6mm，有不同程度的眼部刺激癥狀或?qū)σ暳τ杏绊懻?，術(shù)前排除其他眼表疾病。

1.2方法手術(shù)由同一醫(yī)生完成。術(shù)前常規(guī)滴妥布霉素地塞米松眼液，3次/d，共3d。手術(shù)在顯微鏡下進行。4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液行角膜表面麻醉后置開瞼器。20g/L利多卡因2mL+1g/L腎上腺素0.2mL的混合液，在翼狀胬肉體部下浸潤麻醉，注射量約0.7mL。在胬肉體部半月皺襞前，作朝向角膜緣“[”形結(jié)膜切口，形成約4mm×6mm的球結(jié)膜瓣，提起球結(jié)膜，用顯微剪以微小開合動作在結(jié)膜下向內(nèi)、上、下側(cè)行翼狀胬肉與結(jié)膜之間的分離，再于翼狀胬肉和鞏膜間進行掃撥鈍性分離，分離達半月皺壁。從半月皺壁處剪斷胬肉組織，將胬肉向角膜方向翻轉(zhuǎn)，刮凈鞏膜表面的胬肉組織，提起胬肉的頸部，向頭部順其纖維生長的方向輕輕撕離，對較大的胬肉作上下劃撥分離后再撕離，直至將胬肉組織完全剝離，刮除角膜面殘留組織，鞏膜表面壓迫止血，避免燒灼止血，以減少局部反應(yīng)或缺血。在淚阜的位置用鑷子探查結(jié)膜和Tenon囊之間間隙，用8-0可吸收縫線連續(xù)縫合該間隙，并固定于淺層鞏膜，使間隙完全封閉。使用前述局部麻醉藥物，在同眼顳上方球結(jié)膜下注射約0.3mL，使之與眼球筋膜囊分開。制作以角膜緣為基底，略大于植床的梯形球結(jié)膜瓣，前界達角膜緣內(nèi)大于0.5mm。盡量不帶結(jié)膜下筋膜組織，將移植片對應(yīng)平鋪于鞏膜裸區(qū)，上皮面向上，角膜緣側(cè)相吻合。10-0尼龍線將角膜緣處兩端各縫合一針，并固定于淺層鞏膜，間斷縫合結(jié)膜使移植片貼附于鞏膜面，其下無氣泡與積血。取植片處的創(chuàng)面不作處理。術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏、重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠包敷術(shù)眼。每日包眼換藥，涂氧氟沙星眼膏、重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠。待角膜上皮修復后，祛除包敷使用滴妥布霉素地塞米松滴眼液、重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠，各4次/d，每周逐漸減量，持續(xù)約2～3wk，注意檢測眼壓。術(shù)后第1、3、7、10d；1、6mo；1、2、3a觀察角膜上皮修復情況、植片與植床的愈合固定情況、結(jié)膜充血情況、有無并發(fā)癥及復發(fā)情況等。第10d拆除術(shù)區(qū)縫線。術(shù)后隨訪24～36(平均29)mo，評價術(shù)后12，24mo時翼狀胬肉的復發(fā)情況。

療效評定:按Prabhasawat等[2]提出的分級方法：1級：手術(shù)部位外觀同正常球結(jié)膜結(jié)構(gòu)。2級：手術(shù)部位可見鞏膜表面血管擴張伸向角膜緣部，但未見纖維組織增生。3級：在2級基礎(chǔ)上出現(xiàn)明顯纖維血管組織增生，但未超過角膜緣。4級：如同瘢痕組織增生侵入角膜或呈真性翼狀胬肉復發(fā)。角膜上皮愈合時間：自術(shù)后至角膜上皮熒光染色角膜表面無著染。

2結(jié)果

術(shù)后24h內(nèi)術(shù)眼異物感明顯伴流淚，其后癥狀漸減輕；1wk內(nèi)結(jié)膜充血，移植片有不同程度的水腫。角膜創(chuàng)面在術(shù)后2～3d完全上皮化愈合。1mo后淚阜形態(tài)及位置均接近正常。3眼結(jié)膜瓣邊緣輕度透見鞏膜區(qū)，即“露白區(qū)”。無植片排斥、溶解，無肉芽腫形成、瞼球粘連等并發(fā)癥。術(shù)后12mo時愈合情況：1級92眼(71.9%)，2級30眼(23.5%)，3級3眼(2.3%)，4級3眼(2.3%)。術(shù)后24mo時愈合情況：1級81眼(63.3%)，2級36眼(28.1%)，3級6眼(4.7%)，4級5眼(3.9%)。

3討論

翼狀胬肉是基層醫(yī)院極為常見的眼病，目前其發(fā)病確切機制尚不清楚，可能與風塵、日光、煙霧等長期的慢性刺激有關(guān)。多數(shù)研究表明，環(huán)境因素等引起角膜緣干細胞受損，失去屏障作用，繼而誘發(fā)結(jié)膜變性增生的異常修復，可能是翼狀胬肉發(fā)生的重要因素之一[3-5]。翼狀胬肉治療以手術(shù)切除為主，以往常采用的鞏膜暴露法可降低復發(fā)率，但仍大于30%[6]。如何降低術(shù)后復發(fā)率，成為該手術(shù)的重點。

翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)實際上是一種角膜上皮修復功能代償不全引發(fā)的創(chuàng)面病理性愈合，胬肉的發(fā)生和復發(fā)與角膜緣干細胞缺乏或功能不良密切相關(guān)[7]。多數(shù)學者認為自體角膜緣干細胞移植能有效阻止翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)[8-9]，有報道復發(fā)率為4%[10]。角膜緣干細胞有細胞更新和組織再生能力，可不斷地分裂增生，產(chǎn)生終末分化細胞來補充脫落的角膜上皮，以維持眼表平衡[9]。我院在切除胬肉的同時聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)，利用干細胞具有高度增生和應(yīng)激增生的特點，移植片可以覆蓋修復裸露的鞏膜床，重建角膜緣處干細胞，恢復正常的眼表生理環(huán)境[11]；干細胞在靠近原胬肉的區(qū)域進行增殖和向心性移動，進而覆蓋病變區(qū)域角膜以及角膜上皮的缺損部位[12]，促進角膜上皮的修復。席興華等[13]、鄧芳祝等[14]對比不同的手術(shù)方法，認為帶自體角膜緣干細胞的結(jié)膜瓣移植，術(shù)后角膜上皮愈合時間明顯縮短。本文觀察角膜創(chuàng)面術(shù)后2～3d完全上皮化愈合。移植片成活后，角膜緣干細胞形成柵欄樣結(jié)構(gòu)維持角膜緣的微環(huán)境，使局部不形成瘢痕組織[3，15]；同時，完整的角膜緣作為一種屏障，能有效阻止結(jié)膜上皮和新生血管侵入角膜，從而達到防止胬肉術(shù)后復發(fā)的目的[9，11]。

翼狀胬肉的術(shù)后復發(fā)，與手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后炎癥反應(yīng)使胬肉組織術(shù)后殘留的成纖維細胞及血管細胞活化，以及細胞外基質(zhì)蛋白沉積，導致纖維血管組織形成有關(guān)[9]。國內(nèi)外文獻報道，未切除干凈的角膜表面及結(jié)膜下翼狀胬肉殘存組織是手術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵因素[16-17]。因此，徹底切除干凈翼狀胬肉結(jié)膜下增生的纖維血管組織是避免術(shù)后復發(fā)的一個重要措施。我們術(shù)中分離翼狀胬肉頭、頸部時，順著胬肉的生長方向，在角膜及鞏膜表面采用“掃撥”或“劃撥”方式剝離，初發(fā)胬肉容易完整撕脫，很少有組織殘留，這樣可減少創(chuàng)傷；如有粘連或殘留，應(yīng)徹底祛除，使保留的球結(jié)膜下以及角膜、鞏膜表面不帶有增生的纖維血管組織。另外，分離范圍要比實際創(chuàng)面稍大，向內(nèi)側(cè)分離至內(nèi)眥部附近，注意保護內(nèi)直肌及其節(jié)制韌帶，不主張用斜視鉤分離內(nèi)直肌，以減少創(chuàng)傷。對于術(shù)中出血，避免采用直接灼燒的方法，出血多者用沾有生理鹽水的濕棉片作為襯墊，依靠熱蒸汽的作用間接止血，以減輕術(shù)后創(chuàng)面炎癥反應(yīng)。

有報道，眼表手術(shù)后瘢痕形成主要是鞏膜表層、Tenon囊和球結(jié)膜之間成纖維細胞過度增殖致膠原合成增加所形成[18]。術(shù)中封閉球結(jié)膜與Tenon囊之間的間隙能形成一道機械屏障，阻止纖維組織生長，從而減少胬肉的復發(fā)。本文觀察，術(shù)后12、24mo的復發(fā)率分別為2.3%，3.9%，遠期復發(fā)率的降低，可能與封閉球結(jié)膜與Tenon囊之間的間隙有關(guān)。同時，封閉Tenon囊后其向后的拉力可使球結(jié)膜從鞏膜面拱起，有利于重建淚阜結(jié)構(gòu)，恢復正常外觀。

為了更好地防止術(shù)后復發(fā)，我們要關(guān)注每一個細小的環(huán)節(jié)，在治療中還應(yīng)注意：(1)取結(jié)膜瓣時，要盡量薄，不能帶有筋膜組織。結(jié)膜瓣的大小要比暴露的鞏膜面略大，且其上應(yīng)含有大于0.5mm的角膜緣干細胞組織。這樣才能使移植的角膜緣干細胞發(fā)揮屏障作用[19]。本組術(shù)后有5眼復發(fā)，3眼出現(xiàn)“露白區(qū)”。分析原因主要是植片太小，縫合時有張力、部分縫線松脫致切口愈合不良。小的植片不能有效地阻止結(jié)膜側(cè)方的新生血管和胬肉復發(fā)。(2)角膜緣干細胞呈縱形乳頭狀，有深有淺，取植片時在角膜緣處剖切不宜過深，用7號針尖劃撥易于控制方向和深度，遺留的干細胞利于供區(qū)修復。(3)應(yīng)將結(jié)膜瓣的角膜緣兩端固定在淺層鞏膜上，結(jié)膜瓣要平伏、貼合，以保證移植片快速愈合。(4)處理結(jié)膜和Tenon囊間隙時，要用顯微鑷探查結(jié)膜和Tenon囊間隙有多長，縫合時帶相應(yīng)處淺層鞏膜，注意止血，對位縫合，使該間隙完全封閉。(5)翼狀胬肉術(shù)后角膜創(chuàng)面愈合時間及角膜缺氧狀態(tài)延長，易產(chǎn)生血管生長因子，使胬肉復發(fā)率增高[20]。促進角膜上皮愈合的藥物應(yīng)用，如重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠能加速角膜創(chuàng)面的愈合，提高愈合質(zhì)量，有益于降低復發(fā)。(6)免疫因素參與的成纖維細胞轉(zhuǎn)化在翼狀胬肉的發(fā)病中也起重要作用[4]，手術(shù)刺激造成多形核白細胞趨化和聚集，釋放血管生長因子，致新生血管產(chǎn)生，引起胬肉復發(fā)。所以在角膜上皮愈合后，應(yīng)盡早使用妥布霉素地塞米松滴眼液，加之術(shù)前的應(yīng)用，均能減輕局部反應(yīng)，減少胬肉復發(fā)。

目前沒有一個單獨的手術(shù)可以很好地解決翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)問題。本文探討了胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣干細胞結(jié)膜瓣移植術(shù)輔助封閉結(jié)膜與Tenon囊間隙的手術(shù)方式，取得了有效的結(jié)果。該手術(shù)取材方便、生物相容性好、不存在排斥反應(yīng)、無毒副作用，術(shù)后恢復快、炎癥反應(yīng)輕、復發(fā)率低、淚阜形態(tài)及位置恢復正常，便于應(yīng)用推廣，是治療翼狀胬肉比較理想的術(shù)式。

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Investigation on limbal stem cell transplantation with sealing fascial bursa clearance to prevent recurrence of pterygium after excision

Jian-Hua Yang, Shu-Ping Xu,Xue-Mei Lu, Cai-Feng Xu

Department of Ophthalmology,Yuexi Health Hospital of Wuzhong District, Suzhou 215104, Jiangsu Province, China

Correspondence to:Jian-Hua Yang. Department of Ophthalmology, Yuexi Health Hospital of Wuzhong District, Suzhou 215104, Jiangsu Province, China. yjhlxm217@sina.com

Received：2015-08-20Accepted：2015-12-09

Abstract

?AIM:To explore the clinical effect of pterygium excision combined with autologous conjunctiva graft containing corneal limbal stem cells to seal the clearance between conjunctiva and Tenon capsule for the treatment of pterygium.

?METHODS:Totally 128 eyes of 110 cases underwent pterygium excision with the operation mentioned above. The recovery of corneal epithelium and the recurrence of pterygium were observed after surgeries.

?RESULTS:The cases were followed up for 12 or 24mo and the pterygium recurrence rate was 2.3% and 3.9% respectively. Corneal epithelium recovered within 2～3d. There were not any complications.

?CONCLUSION:Pterygium excision combined with autologous conjunctiva graft containing corneal limbal stem cells to seal the clearance between conjunctiva and Tenon capsule has reliable curative effect and the autologous grafts can be easily obtained. This method can significantly reduce recurrence of pterygium and make the appearance and position of lacrimal caruncles normal. It can decrease postoperative inflammation and improve postoperative recovery. It is an ideal method for pterygium treatment.

KEYWORDS:?pterygium；corneal limbal stem cell transplantation；Tenon capsule；recurrence

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.46

收稿日期：2015-08-20 修回日期： 2015-12-09

通訊作者：楊建華.yjhlxm217@sina.com

作者簡介：楊建華，副主任醫(yī)師，眼科主任，研究方向：白內(nèi)障、眼表疾病。