羅燕飛，周希瑗

作者單位：(400000)中國(guó)重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科

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·文獻(xiàn)綜述·

眼科手術(shù)中結(jié)膜囊消毒劑的應(yīng)用與研究

羅燕飛，周希瑗

作者單位：(400000)中國(guó)重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科

Citation:Luo YF, Zhou XY. Application and study of conjunctival sac disinfectants in ophthalmic surgeries.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):71-73

摘要

眼內(nèi)炎是眼科術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，結(jié)膜囊消毒是目前公認(rèn)的能有效減少眼內(nèi)炎發(fā)生的重要措施。目前已應(yīng)用臨床或在研究的結(jié)膜囊消毒劑主要有：汞劑、慶大霉素、聚維酮碘、酸性電解質(zhì)水。各類消毒劑通過(guò)不同的途徑發(fā)揮消毒殺菌作用。目前臨床應(yīng)用最為廣泛的結(jié)膜囊消毒劑是聚維酮碘，汞劑及慶大霉素因其對(duì)環(huán)境的污染、易產(chǎn)生耐藥菌、局部副反應(yīng)重等原因現(xiàn)已鮮少使用于臨床。酸性電解質(zhì)水目前亦尚未使用于臨床。隨著眼科手術(shù)的普及及發(fā)展，眼科醫(yī)師對(duì)患者術(shù)后眼部舒適度也越來(lái)越關(guān)注，未來(lái)結(jié)膜囊消毒劑的研究與應(yīng)用將不斷更新發(fā)展。

關(guān)鍵詞：結(jié)膜囊消毒劑;汞劑;慶大霉素;聚維酮碘;酸性電解質(zhì)水

引用：羅燕飛，周希瑗.眼科手術(shù)中結(jié)膜囊消毒劑的應(yīng)用與研究.國(guó)際眼科雜志2016;16(1):71-73

0引言

術(shù)后眼內(nèi)炎是眼科手術(shù)并發(fā)癥之一，根據(jù)不同文獻(xiàn)研究報(bào)道術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率在0.19%～0.7%，其發(fā)生率雖低，但后果極為嚴(yán)重，甚者可造成視力喪失、眼球摘除等嚴(yán)重后果，給患者生理、心理造成嚴(yán)重打擊。結(jié)膜囊留存病原菌被認(rèn)為是引起眼內(nèi)感染的主要因素之一。術(shù)前清潔結(jié)膜囊減少結(jié)膜囊初始細(xì)菌含量是目前公認(rèn)的能有效減少眼內(nèi)炎發(fā)生的措施。隨著眼科手術(shù)的不斷發(fā)展，眼科消毒劑也經(jīng)歷了更新與發(fā)展。本文就眼科結(jié)膜囊消毒劑的作用機(jī)制、不良反應(yīng)及應(yīng)用研究現(xiàn)狀等做一綜述。

1汞劑

1.1作用機(jī)制汞制劑為早期使用的結(jié)膜囊沖洗消毒液，用于眼科術(shù)前結(jié)膜囊消毒的汞制劑主要為2%汞溴紅與0.0125%氯化汞。汞溴紅又名紅汞，俗稱紅藥水，化學(xué)名：2,7-二溴-4-羥汞基熒光紅雙鈉鹽。氯化汞俗稱升汞。汞溴紅與氯化汞殺菌作用的發(fā)揮主要依靠其溶液中游離的汞離子。汞離子解離后可抑制細(xì)菌的巰基酶系統(tǒng)，使酶失去活性，喪失功能，造成蛋白質(zhì)凝固變性，從而抑制病原菌活性或?qū)е虏≡劳?。但汞離子對(duì)細(xì)菌芽孢無(wú)效，防腐作用較弱，不易穿透完整皮膚。

1.2不良反應(yīng)含汞制劑發(fā)揮抑菌、殺菌作用主要依靠其溶液中游離的汞離子，但汞離子本身的毒性又極易對(duì)人體造成損害。汞離子對(duì)眼有直接刺激作用，高濃度汞離子對(duì)組織有收斂、刺激甚至腐蝕作用。已有文章報(bào)道，使用1∶5000濃度升汞溶液洗眼可因汞過(guò)敏而致過(guò)敏性結(jié)膜炎，主要表現(xiàn)為眼瞼紅腫、睜眼困難、結(jié)膜水腫、充血等不適[1]。

1.3應(yīng)用研究現(xiàn)狀在中山大學(xué)眼科所行的一項(xiàng)0.3%聚維酮碘與3%汞溴紅消毒作用效果比較的實(shí)驗(yàn)顯示，兩者的殺菌、抑菌作用相當(dāng)，且0.3%聚維酮碘對(duì)革蘭氏陽(yáng)性桿菌及綠膿桿菌的作用優(yōu)于3%汞溴紅[2]。且有文章報(bào)道，患者服用3g升汞粉后立即使用清水漱口并行洗胃處理，但仍迅速出現(xiàn)口腔炎及汞毒性腎病表現(xiàn)，由此可見(jiàn)汞在作用于黏膜時(shí)，其吸收迅速，作用力強(qiáng)，毒性大[3]。同時(shí)未經(jīng)處理的汞本身對(duì)環(huán)境亦會(huì)造成污染，故目前含汞制劑已鮮少用于眼科手術(shù)消毒。近年來(lái)也少有以含汞制劑作為眼部消毒劑的研究報(bào)道。

2慶大霉素

2.1作用機(jī)制慶大霉素為氨基糖苷類抗生素。臨床推薦慶大霉素作為結(jié)膜囊消毒劑的濃度為1mg/mL。慶大霉素的抗菌機(jī)制是其可以作用于病原菌核糖體30s亞基，從而影響病原菌蛋白質(zhì)的合成，阻止苯丙氨酸進(jìn)入膚鏈中，并阻止DNA和RNA的正常合成，干擾病原菌正常生理代謝，從而抑制了病原菌的生長(zhǎng)繁殖。慶大霉素具有抗菌譜廣、抗菌效果好的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)革蘭氏菌，尤其是革蘭氏陰性菌具有良好的殺菌效果。

2.2不良反應(yīng)有文獻(xiàn)報(bào)道，局部滴用慶大霉素眼藥水，可引起過(guò)敏性接觸性結(jié)膜炎，主要表現(xiàn)為結(jié)膜充血、水腫、黏性分泌物、眼瞼紅斑，嚴(yán)重者結(jié)膜輕度角化，并可發(fā)生淚點(diǎn)水腫、狹窄、阻塞。嚴(yán)重者可引起中毒性結(jié)膜炎及角膜上皮點(diǎn)狀剝脫。研究表明，慶大霉素除了對(duì)眼組織有毒性作用外，對(duì)眼部神經(jīng)也有毒性作用。慶大霉素具有類似神經(jīng)肌肉阻滯劑的競(jìng)爭(zhēng)作用，肌電圖描記與筒箭毒相似，重癥肌無(wú)力患者應(yīng)用時(shí)可能引起呼吸衰竭[4]。此外，慶大霉素的腎毒性、耳毒性對(duì)全身的影響也需警惕[5]。

2.3應(yīng)用研究現(xiàn)狀慶大霉素是一種廣譜抗生素，具有良好的滲透作用，能取得良好的殺菌效果，是國(guó)內(nèi)常用的結(jié)膜囊消毒劑。在金佩瑤等[6]所做的一項(xiàng)Meta分析中發(fā)現(xiàn)，慶大霉素與聚維酮碘進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗時(shí)，兩者除菌效果無(wú)明顯差異，都能達(dá)到較好除菌效果，但慶大霉素除菌的針對(duì)性相對(duì)聚維酮碘較差。同時(shí)慶大霉素本身所具有毒性也不容忽視。目前已有不少報(bào)道其可引起結(jié)膜、角膜、視網(wǎng)膜毒性作用，因結(jié)膜下注射慶大霉素而致盲的病例亦有報(bào)道[4]。在康鳳英等[7]所做體外研究中，2mg/mL慶大霉素溶液作用于體外培養(yǎng)的人眼角膜上皮細(xì)胞24h出現(xiàn)角膜上皮細(xì)胞變性、壞死；作用于體外培養(yǎng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞12h即產(chǎn)生角膜內(nèi)皮皺縮，其對(duì)角膜損傷隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸加重。

3含碘制劑

3.1作用機(jī)制目前眼科術(shù)前用以結(jié)膜囊消毒的含碘制劑主要為聚維酮碘，其為聚乙烯吡咯烷酮與碘的復(fù)合物。用于結(jié)膜囊消毒的聚維酮碘濃度目前尚未統(tǒng)一，目前主要使用的消毒濃度集中在1%～5%。聚維酮碘對(duì)大部分細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)、病毒具有良好殺滅作用。其主要通過(guò)碘離子發(fā)揮殺菌作用：(1)碘的正離子可以與病原菌酶系統(tǒng)中蛋白質(zhì)所含的酪氨酸起親電取代反應(yīng),使蛋白質(zhì)失活；(2)碘的正離子具有氧化性,能對(duì)膜聯(lián)酶中的硫氫基進(jìn)行氧化,成為二硫鍵，從而破壞酶的活性；(3)碘的正離子對(duì)帶被膜病毒的類脂雙電層中不飽和脂肪酸的雙鍵進(jìn)行親電加成反應(yīng)，從而破壞病毒被膜；(4)碘可使病毒外部的蛋白質(zhì)等電點(diǎn)發(fā)生變化，并能使蛋白質(zhì)抗原特性產(chǎn)生變化。聚乙烯吡咯烷酮屬于非離子表面活性劑,其本身并無(wú)殺菌作用，但其可通過(guò)親水途徑協(xié)助碘離子進(jìn)入細(xì)胞，有助于溶液對(duì)病原菌的潤(rùn)濕和穿透,使更多的碘離子進(jìn)入細(xì)胞，從而加強(qiáng)碘的殺菌作用。其具有殺菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、速度快、對(duì)黏膜刺激小等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 不良反應(yīng)聚維酮碘作用于眼表的不良反應(yīng)，目前臨床報(bào)道的主要為眼瞼痙攣、結(jié)膜充血、分泌物增多、畏光、流淚、角膜上皮脫落等不適。結(jié)膜囊沖洗后聚維酮碘出現(xiàn)上訴不適較慶大霉素多，但在調(diào)整沖洗濃度后患者可耐受[6]。而聚維酮碘作用于全身其他部位亦有引起接觸性皮炎、喉頭水腫、急性肺水腫、甲狀腺功能亢進(jìn)的報(bào)道，但尚無(wú)用于眼部消毒時(shí)引發(fā)上訴不適的臨床報(bào)告[8]。

3.3應(yīng)用研究現(xiàn)狀由于聚維酮碘具有殺菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、作用速度快等優(yōu)點(diǎn)，是目前應(yīng)用最為廣泛也是臨床研究最多的消毒劑。在德國(guó)路德維希馬克西米利安大學(xué)所行的一項(xiàng)為期20a的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前未使用聚維酮碘組的術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.291%，術(shù)前使用10%聚維酮碘消毒眶周皮膚組的術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.170%，而術(shù)前使用10%聚維酮碘消毒眶周皮膚及1%聚維酮碘10mL沖洗結(jié)膜囊組的術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.065%。研究最后顯示術(shù)前使用聚維酮碘可能是降低術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率的重要因素[9]。同時(shí)在另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，也發(fā)現(xiàn)2.5%聚維酮碘滴眼液在治療新生兒結(jié)膜炎時(shí)效果與1%氯霉素眼膏無(wú)明顯差異，且其對(duì)眼表無(wú)明顯毒性作用[10]。在目前一項(xiàng)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中行結(jié)膜下注射抗生素與結(jié)膜囊滴一滴10%聚維酮碘進(jìn)行結(jié)膜囊細(xì)菌菌落數(shù)負(fù)荷的對(duì)比研究中，術(shù)后1d使用抗生素組平均細(xì)菌菌落數(shù)減少56%～57%，而滴用聚維酮碘組減少51%～52%，而在術(shù)后1d后行結(jié)膜囊細(xì)菌菌落數(shù)培養(yǎng)提示，使用抗生素組增長(zhǎng)約27%，而使用聚維酮碘組增長(zhǎng)20%～21%。說(shuō)明聚維酮碘在抑制術(shù)后結(jié)膜囊細(xì)菌早期增殖上效果優(yōu)于抗生素[11]。目前已有體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，低濃度的聚維酮碘也可發(fā)揮與高濃度聚維酮碘相同甚至超越高濃度聚維酮碘的殺菌作用。在一項(xiàng)以狗眼為實(shí)驗(yàn)對(duì)象的實(shí)驗(yàn)中，0.2%聚維酮碘溶液已被證實(shí)其對(duì)細(xì)菌的抑制作用與1%和5%聚維酮碘相同[12]。在已進(jìn)行的體內(nèi)試驗(yàn)中，已證實(shí)在術(shù)前正規(guī)使用抗生素眼藥的條件下，術(shù)中使用0.2%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊可達(dá)到良好的預(yù)防眼內(nèi)感染的效果。而在另一項(xiàng)術(shù)前結(jié)膜囊未點(diǎn)用抗生素眼藥而于術(shù)前直接進(jìn)行聚維酮碘結(jié)膜囊沖洗的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在結(jié)膜囊較低的初始細(xì)菌量時(shí)5%與1%聚維酮碘殺菌作用并無(wú)顯著差異，但隨著結(jié)膜囊初始細(xì)菌量增加，5%聚維酮碘具有更顯著地殺菌效果。但實(shí)驗(yàn)觀察亦發(fā)現(xiàn)越高濃度的聚維酮碘對(duì)眼表的損傷也越為明顯[13-15]。蔣勁等[16]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)產(chǎn)5.0%和2.5%聚維酮碘進(jìn)行結(jié)膜囊滴眼消毒對(duì)兔角膜上皮產(chǎn)生明顯損傷作用，1.5%聚維酮碘0.05mL注入兔前房即可產(chǎn)生內(nèi)皮毒性作用。而在李俊等[17]的研究中，0.1%聚維酮碘對(duì)體外培養(yǎng)的人永生角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有損傷作用，而1%聚維酮碘作用于永生人角膜內(nèi)皮1min即可產(chǎn)生損傷。但臨床尚未報(bào)道聚維酮碘導(dǎo)致患者角膜嚴(yán)重?fù)p傷的病例。在余華等[18]所行皮膚刺激性與致敏性實(shí)驗(yàn)中，聚維酮碘溶液對(duì)家兔皮膚無(wú)明顯刺激性作用，對(duì)豚鼠皮膚無(wú)明顯致變態(tài)反應(yīng)作用。目前聚維酮碘仍被認(rèn)為是一種相對(duì)安全的眼部消毒劑。

4酸性電解質(zhì)水

4.1作用機(jī)制酸性電解質(zhì)水為一種無(wú)色透明氯化鹽電解液，其對(duì)細(xì)菌、真菌及病毒均具有良好殺滅能力。酸性電解質(zhì)水殺菌作用目前認(rèn)為是由溶液中次氯酸所發(fā)揮，溶液中次氯酸分解形成新生態(tài)氧，其作用于氨基酸，通過(guò)非特異性氧化反應(yīng)使菌體和病毒的蛋白質(zhì)變性，從而使病原微生物致死。

4.2應(yīng)用及研究現(xiàn)狀研究表明，含有效氯濃度23mg/L的微量酸性電解質(zhì)水對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、沙門氏菌具有良好殺滅作用，有效氯濃度為30mg/L的微量酸性電解質(zhì)水可對(duì)大腸桿菌細(xì)胞壁造成損傷[19-20]。在體外實(shí)驗(yàn)中，等滲酸性電解質(zhì)水(由20%NaCl電解而成)作用于銅綠假單胞菌5s即可將其殺滅。而同樣暴露時(shí)間下可殺滅銅綠假單胞菌的聚維酮碘濃度為1%，越低濃度的聚維酮碘要達(dá)到殺滅該菌的效果需要更長(zhǎng)的作用時(shí)間。分別使用酸性電解質(zhì)水、聚維酮碘、生理鹽水作用于豚鼠角膜，經(jīng)酸性電解質(zhì)水作用組早期出現(xiàn)角膜上皮脫落，愈后僅留下部分角膜混濁，為對(duì)照組出現(xiàn)不同程度的角膜腫脹和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，角膜結(jié)構(gòu)受到不同程度損傷，從炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)到角膜上皮、內(nèi)皮損傷，甚至角膜液化壞死。該實(shí)驗(yàn)中酸性電解水表現(xiàn)出殺菌力強(qiáng)、眼部毒性小的優(yōu)點(diǎn)[21]。

5小結(jié)

含汞制劑、慶大霉素、含碘制劑是眼科手術(shù)特別是內(nèi)眼手術(shù)發(fā)展后主要運(yùn)用于臨床的結(jié)膜囊消毒劑，酸性電解質(zhì)水因其廣譜殺菌效力，對(duì)黏膜損失較小，也被納入結(jié)膜囊消毒劑研究中。含汞制劑、含碘制劑、酸性電解質(zhì)水主要通過(guò)其溶液中離子作用于病原菌酶系統(tǒng)，抑制蛋白活性，促使病原菌失活死亡。慶大霉素主要通過(guò)與病原菌核糖體結(jié)合，干擾病原菌代謝。含汞制劑具有較好的殺菌作用，但其溶液對(duì)眼表刺激性大，可致結(jié)膜炎癥甚至汞中毒，并具有環(huán)境污染性，且實(shí)驗(yàn)研究已提示較低濃度聚維酮碘已可發(fā)揮與升汞相當(dāng)?shù)臍⒕Ч尸F(xiàn)已不推薦使用含汞制劑作為結(jié)膜囊消毒劑。慶大霉素是國(guó)內(nèi)常用的結(jié)膜囊消毒劑之一，但其本身是一種廣譜抗生素，使用廣譜抗菌素作為消毒劑也有悖于抗生素的合理應(yīng)用，其將可能造成耐藥菌株的產(chǎn)生，對(duì)以后抗生素的選用造成難題，具有潛在致盲風(fēng)險(xiǎn)，故目前也不推薦作為常規(guī)結(jié)膜囊消毒劑。大量實(shí)驗(yàn)顯示，低濃度聚維酮碘即可發(fā)揮與含汞制劑、慶大霉素相當(dāng)?shù)臍⒕饔肹22-23]。且含碘制劑殺菌譜較慶大霉素更為廣泛，除對(duì)細(xì)菌有良好殺滅作用外，其對(duì)真菌、病毒、原蟲(chóng)都具有一定殺滅作用，是目前應(yīng)用最為廣泛的結(jié)膜囊消毒劑。就目前研究來(lái)看，酸性電解質(zhì)水具有良好的消毒效果，相對(duì)于聚維酮碘，其對(duì)眼表的損傷更小，是一種較為理想的消毒劑，但其生產(chǎn)工藝較為復(fù)雜，需專業(yè)儀器生產(chǎn)，同時(shí)研究已表明其與有機(jī)物接觸后殺菌效應(yīng)減弱，同時(shí)其易于氧化，存在保存上的難題，且目前對(duì)于酸性電解質(zhì)水眼表消毒作用的研究主要集中于日本學(xué)者，尚無(wú)國(guó)際大范圍的研究報(bào)道，故目前酸性電解質(zhì)水也尚未大規(guī)模應(yīng)用于臨床結(jié)膜囊消毒[24]。

隨著眼科手術(shù)的不斷發(fā)展，眼科醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者眼部舒適度也越來(lái)越關(guān)注，如何減輕患者術(shù)后的眼部不適，減少術(shù)后眼部損傷，改進(jìn)術(shù)中結(jié)膜囊消毒劑是有效措施之一。未來(lái)對(duì)于眼科結(jié)膜囊消毒劑的研究可能集中于兩個(gè)方向：(1)對(duì)當(dāng)前應(yīng)用于臨床的結(jié)膜囊消毒劑進(jìn)行改善；(2)尋找新型結(jié)膜囊消毒劑。

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Application and study of conjunctival sac disinfectants in ophthalmic surgeries

Yan-Fei Luo， Xi-Yuan Zhou

Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400000, China

Correspondence to:Xi-Yuan Zhou.Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400000, China. zhouxiyuan2002@aliyun.com

Received：2015-09-29Accepted：2015-12-10

Abstract
?Postoperative endophthalmitis is the most serious complications of ophthalmic surgeries. Conjunctival sac disinfection is currently recognized as an effectively important way to reduce the risk of endophthalmitis. At present, there are some disinfectants has been used in clinic or in the researches:mercury agent, gentamicin, povidone iodine and acid electrolytic water. All kinds of disinfectants play the role of disinfection by different ways. Povidone iodine is the most widely used conjunctival sac disinfectant. Mercurial and gentamicin have been rarely used because they pollute the environment, are easy to cause drug resistant bacteria, localized side reactions and so on. The acid electrolyte water is not used in clinic at present. With the popularization and development of the ophthalmic surgeries, the ophthalmologists have become more and more concerned about the postoperative eye comfort, the research and application of conjunctival sac disinfectant in the future will continue to be updated and developed.

KEYWORDS:?conjunctival sac disinfectants;mercury agent;gentamicin;povidone iodine;acid electrolytic water

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.18

收稿日期：2015-09-29 修回日期： 2015-12-10

通訊作者：周希瑗，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師.zhouxiyuan2002@aliyun.com

作者簡(jiǎn)介：羅燕飛，碩士研究生。