趙艷梅，菅志遠(yuǎn)

(十堰市太和醫(yī)院湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科診療中心，湖北 十堰 442000)

生大黃膠囊在腹腔鏡肝膽手術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用

趙艷梅，菅志遠(yuǎn)

(十堰市太和醫(yī)院湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科診療中心，湖北 十堰 442000)

目的 觀察口服生大黃膠囊在腹腔鏡肝膽手術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果。方法將2013年1月至2014年6月我院肝膽胰外科診療中心收治的133例行腹腔鏡肝膽手術(shù)的患者，按照入院先后順序分為觀察組和對照組。觀察組67例術(shù)前1 d中午12:00口服生大黃膠囊6～8粒，對照組66例術(shù)前晚20:00用0.1%肥皂液灌腸。觀察兩組患者手術(shù)中視野滿意率、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及并發(fā)癥的發(fā)生率，并設(shè)計問卷調(diào)查患者對腸道準(zhǔn)備的滿意率。結(jié)果觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，占2.99%，對照組發(fā)生3例，占4.55%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)中術(shù)者視野滿意率比較，觀察組為98.51%(66/67)，對照組為92.42%(61/66)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；患者對腸道準(zhǔn)備滿意率比較，觀察組為91.04%(61/67)，對照組為46.97%(32/66)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；觀察組術(shù)后肛門排氣時間和排便時間分別為(27.5±5.5)h、(40.8±7.7)h，均短于對照組的(31.6±4.4)h、(44.4±6.7)h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01）。結(jié)論生大黃膠囊用于腹腔鏡肝膽手術(shù)前口服，術(shù)中視野暴露滿意，簡便易行，患者舒適，且可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

生大黃膠囊；腹腔鏡；肝膽手術(shù)；腸道準(zhǔn)備

隨著外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)已基本涵蓋了除肝移植以外的所有腹部手術(shù)[1-2]。為避免術(shù)中腸管脹氣對手術(shù)視野的暴露和操作影響，術(shù)前采取適當(dāng)措施排空腸道是必要的。為了尋找一種簡便有效、患者舒適、副作用小的腸道準(zhǔn)備方法，我們曾對300例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，采用口服生大黃膠囊與傳統(tǒng)灌腸法進(jìn)行對比觀察，結(jié)果明顯優(yōu)于灌腸法[3]。為了進(jìn)一步探索生大黃膠囊在腹腔鏡肝臟和膽道手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的可行性，我們將133例腹腔鏡肝膽手術(shù)患者(不包括腹腔鏡膽囊切除術(shù))分為觀察組和對照組進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2013年1月至2014年6月，將我中心收治的腹腔鏡肝臟和膽道手術(shù)患者133例，其中男性76例，女性57例，年齡21～75歲。手術(shù)方式：行肝葉或肝局部切除術(shù)15例，肝囊腫開窗引流術(shù)26例，肝血管瘤切除術(shù)19例，膽總管切開取石術(shù)73例。按入院先后順序分為觀察組67例和對照組66例，兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)和手術(shù)方式等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)BMI觀察組(n=67)對照組(n=66) χ2/t值P值性別(例)男/女40/27 36/30 2.707 0.100手術(shù)方式(例)肝葉切除術(shù)51.9±10.0 52.1±10.4 0.128 0.781 22.8±2.0 22.7±1.7 0.304 0.209 6 9肝囊腫開窗引流術(shù)15 11肝血管瘤切除術(shù)8 11膽總管探查術(shù)38 35 1.805 0.614

1.2 腸道準(zhǔn)備方法 兩組患者術(shù)前均禁食12 h，禁飲水4 h。觀察組于術(shù)前1 d中午12:00根據(jù)患者體重口服生大黃膠囊(生大黃購自三九藥業(yè)公司，由我院藥劑科自制成膠囊，毎粒0.4 g)一次，口服劑量為：50 kg以下6粒，50～70 kg7粒，70 kg以上8粒。對照組于術(shù)前晚20:00用39℃～41℃的0.1%肥皂液500～1 000 mL (根據(jù)患者耐受情況)灌腸一次。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)診斷選擇仰臥位、半側(cè)臥位或“大”字位。采用四孔或五孔法，經(jīng)臍上緣戳孔置放腹腔鏡，根據(jù)手術(shù)方式選擇不同部位的戳孔為操作孔。手術(shù)操作均由我中心固定的兩組醫(yī)師完成，每組醫(yī)師3名。

1.4 觀察指標(biāo) (1)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；(2)術(shù)中術(shù)者視野滿意率。術(shù)中視野滿意率的判斷是根據(jù)術(shù)中胃腸道對手術(shù)視野的影響情況，由術(shù)者和助手在術(shù)后共同填寫記錄。判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中腸管無明顯脹氣，不影響操作為滿意；若術(shù)中腸管擴張、脹氣，影響手術(shù)操作為不滿意。記錄時，每臺手術(shù)3名醫(yī)師中2名認(rèn)為滿意則記為滿意，若2名認(rèn)為不滿意則記為不滿意。(3)患者對腸道準(zhǔn)備的滿意率。采用自行設(shè)計問卷調(diào)查，內(nèi)容包括患者在本次腸道準(zhǔn)備中有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、里急后重、虛脫、肛門不適、難堪、排便次數(shù)及時間、是否影響夜間休息及其他不適等十四個項目，滿分100分，≥90分為滿意，75～89分為基本滿意，＜75分不滿意。均于術(shù)后第3天由專人負(fù)責(zé)發(fā)調(diào)查表調(diào)查，調(diào)查前向患者做好解釋，注意隱私保護，確保每份問卷真實可靠，并回收整理。(4)術(shù)后肛門恢復(fù)排氣和排便時間。以麻醉記錄單中手術(shù)結(jié)束時間為0點，自術(shù)后8 h起由專人負(fù)責(zé)每2 h聽診患者腸鳴音，觀察患者胃腸功能恢復(fù)情況，記錄術(shù)后首次排氣和排便時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者均無死亡病例。觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，發(fā)生率為2.99%，對照組發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生率為4.55%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組中1例患者行肝葉切除術(shù)后發(fā)生出血，再次開腹行肝臟創(chuàng)面縫扎止血后治愈，1例患者行膽總管切開取石術(shù)后發(fā)生膽漏，經(jīng)有效引流后治愈。對照組發(fā)生膽漏3例，1例為肝血管瘤切除術(shù)后，2例為膽總管切開取石術(shù)后，均經(jīng)有效引流后治愈。

2.2 術(shù)者術(shù)中視野滿意率 根據(jù)每臺手術(shù)組3名醫(yī)師術(shù)后的判斷結(jié)果，觀察組術(shù)中視野66例滿意，1例不滿意，滿意率為98.51%；而對照組61例滿意，5例不滿意，滿意率為92.42%，兩組術(shù)者術(shù)中視野滿意率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 患者對腸道準(zhǔn)備的滿意率 觀察組除6例患者訴服藥后腹部隱痛、輕微腹瀉外，無其他特殊不適，多數(shù)患者在術(shù)前晚22：00排便1～2次，不影響夜間休息，滿意率為91.04%(61/67)。對照組35例患者對暴露私密處表示不好意思，20例訴灌腸后有不同程度的腹痛、腹脹，12例訴灌腸后肛門不適，3例年齡較大患者因灌腸后大便難以控制而污染被服，造成難堪，滿意率為46.97%(31/66)。觀察組患者對腸道準(zhǔn)備的滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 術(shù)后肛門排氣和排便時間 觀察組患者術(shù)后肛門排氣時間和術(shù)后排便時間均比對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肛門排氣和排便時間比較(h，±s)

表2 兩組患者術(shù)后肛門排氣和排便時間比較(h，±s)

組別 排氣時間 排便時間觀察組(n=67)對照組(n=66) t值P值27.5±5.5 31.6±4.4 4.765＜0.001 40.8±7.7 44.4±6.7 2.857 0.005

3 討 論

傳統(tǒng)灌腸法行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，患者要忍受插入肛管的刺激和暴露私密處的難堪，不少患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹、里急后重，甚至控制不住大便而污染被服[4-6]。近幾年，各種腸道清潔劑應(yīng)用于臨床替代灌腸，效果確切。但腸道清潔劑口感欠佳，費用高，排便次數(shù)多可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂和藥物不良反應(yīng)等不足[7-8]。

近年來，建立在循征醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的加速康復(fù)外科(Fast track surgery，F(xiàn)TS)模式逐步被大家接受，并在臨床實施取得了不錯的效果[9-10]。術(shù)前準(zhǔn)備作為FTS的重要組成部分，其理念是在循征護理指導(dǎo)下，通過適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)措施，減少不良刺激，促進(jìn)患者心理、生理、社會舒適，提高患者依從性，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少圍術(shù)期應(yīng)激和并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)[11]。目前臨床上普遍認(rèn)為，對于腸道手術(shù)需進(jìn)行腸道清潔[12]，而非腸道手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備價值不大。劉菁等[13]對臨床178例非胃腸道腹部手術(shù)后便秘患者的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后便秘與未行術(shù)前腸道準(zhǔn)備有關(guān)。臨床上我們也發(fā)現(xiàn)非胃腸道手術(shù)患者術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后出現(xiàn)腹脹、便秘、腸道功能恢復(fù)緩慢的情況時有發(fā)生，影響術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)中脹氣的腸管既影響術(shù)野的暴露，又影響手術(shù)者操作，尤其是上腹部。因此，對于腹腔鏡非胃腸道手術(shù)，術(shù)前適當(dāng)清除腸道糞便，排除腸腔積氣對患者是有益的。

在我國，中藥大黃自古用于瀉下。研究證實大黃有促進(jìn)胃腸蠕動，刺激腸黏膜分泌，抑制大腸水分的吸收而促進(jìn)排便，同時大黃可保護胃腸黏膜屏障，改善胃腸道血液供應(yīng)，減少患者的應(yīng)激，有利于胃腸功能的恢復(fù)[14]。生大黃膠囊口感好，用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備患者依從性高，服藥后4～6 h發(fā)揮療效。術(shù)前1 d中午12:00口服后，一般22：00之前排便1～2次，不影響患者夜間休息，不引起水、電解質(zhì)平衡紊亂，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，維持了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。前期我們以生大黃膠囊用于腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備，效果滿意。本研究中我們觀察到：口服生大黃膠囊不增加術(shù)后并發(fā)癥；與對照組相比術(shù)中視野滿意率無明顯差異；患者舒適滿意；尤其值得注意的是：觀察組患者術(shù)后排氣時間較對照組短4.1 h，術(shù)后排便時間較對照組短3.6 h，說明生大黃膠囊口服可加快患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)。因此，生大黃膠囊可用于腹腔鏡肝膽手術(shù)前腸道準(zhǔn)備，簡便易行，患者舒適，符合加速康復(fù)外科理念。

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R657.4

B

1003—6350（2016）12—2013—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.040

2016-01-25)

湖北省十堰市太和醫(yī)院湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院院級基金項目（編號：2014HLXM012）

趙艷梅。E-mail：zym19721920@sina.com