馬家駒　張曉雷　王玉光

?

中醫(yī)傳承應(yīng)以名老中醫(yī)特色治則治法傳承為核心

馬家駒張曉雷王玉光

如何把名老中醫(yī)經(jīng)驗更好的傳承下去，是目前中醫(yī)傳承的關(guān)鍵。中醫(yī)傳承的是名老中醫(yī)的具體臨床經(jīng)驗背后所蘊含的辨證論治體系，即臨床辨證思維。方隨法出、法隨證立，法指的是治則治法，上承辨證，下啟處方用藥，處于關(guān)鍵核心環(huán)節(jié)。筆者研究認為：(1)中醫(yī)傳承的是名老中醫(yī)臨床思維；(2)臨床思維具體體現(xiàn)在治則治法中；(3)治則治法有理論源流及體系；(4)特色治則治法源自于獨特的病因病機認識；(5)特色治則治法對臨床實踐有重大指導(dǎo)價值，并能夠被后人傳承發(fā)展。因此提出中醫(yī)傳承應(yīng)以名老中醫(yī)特色治則治法傳承為核心。

中醫(yī)傳承；名老中醫(yī)；治則治法

名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承關(guān)系到中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和未來，基于名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗、學術(shù)思想傳承研究，將名老中醫(yī)特色治則治法作為重點研究方向。筆者通過探索與對前期工作的總結(jié)，認為名老中醫(yī)的經(jīng)驗傳承，絕非是一方一藥的傳承，而在于方藥背后臨床思辨體系的傳承，在于臨床思維的傳承，即治則治法的傳承。因此中醫(yī)傳承應(yīng)以名老中醫(yī)特色治則治法傳承為核心。

1　中醫(yī)傳承的是名老中醫(yī)臨床思維

中醫(yī)人才培養(yǎng)周期較長，在繼承前人的基礎(chǔ)上，歷經(jīng)數(shù)十年的臨床磨礪，從臨床實踐中總結(jié)經(jīng)驗，繼而方能在學術(shù)上有所建樹，方成為名老中醫(yī)。因此名老中醫(yī)是最能體現(xiàn)中醫(yī)臨床療效的一批人，名老中醫(yī)豐富的臨床經(jīng)驗是寶貴的，而需要后學者傳承的恰恰是名老中醫(yī)的寶貴臨床思維。臨床思維是決定臨床療效的關(guān)鍵，而創(chuàng)新的臨床思維又是中醫(yī)理論發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。中醫(yī)臨床思維貫穿于整個診療過程中，分為臨床診斷、辨證思維、臨床治療(處方用藥)思維，可以概括為理法方藥。

中醫(yī)傳承的并不僅僅是名老中醫(yī)的具體臨床經(jīng)驗，而是臨床經(jīng)驗、一方一藥背后所蘊含的辨證論治體系，即臨床思維。在臨床過程中，需根據(jù)辨證論治的結(jié)果確定不同的治則治法。法隨證立，因此通過治則治法可以反推出證。如寒者熱之、熱者寒之，通過清熱法可以反推出是實熱證，從溫陽法可以反推出是虛寒證。辨證是基礎(chǔ)，而最終落實到處方上的是具體的方、藥。治則治法承前啟后最為關(guān)鍵，因此治則治法在中醫(yī)辨證論治的理法方藥過程中，起著承上啟下的作用；上承辨證以確定治則治法，下統(tǒng)方藥以指導(dǎo)遣方用藥。在正確辨證的前提下，治則治法確定的恰當與否，直接關(guān)乎處方用藥的方向，關(guān)乎臨床療效的優(yōu)劣。正所謂失之毫厘、差之千里，故臨床上治則治法直接決定著臨床思路、決定著臨床療效的高低、有無。

方藥靈活加減的基礎(chǔ)在于對治則治法的充分理解，名老中醫(yī)、流派名家的著述、醫(yī)案也無一例外地體現(xiàn)出治則治法的臨證指導(dǎo)作用，因此傳承過程中，應(yīng)該注意對治則治法的歸納總結(jié)，承者若不能充分理解治則治法而僅專攻具體一方一藥，缺乏治則治法的“圓機活法”指導(dǎo)下的處方用藥，只能成為“下工、醫(yī)匠”，也談不上對學術(shù)的傳承與發(fā)展。

2　臨床思維體現(xiàn)在治則治法上

治則治法是建立在整體觀和辨證的基礎(chǔ)上，對疾病進行全面的分析、綜合和判斷，從而確定不同的臨床治療原則和治療思路，所以治則治法的確立體現(xiàn)了臨床思維。治則治法的重要性毋庸置疑，正如五版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材認為：對臨床立法、處方、用藥具有普遍指導(dǎo)意義的治療規(guī)律。

歷代名家獨特的學術(shù)思想，多來源于獨特而創(chuàng)新的臨床思維，具體表現(xiàn)在特色的治則治法理論體系中。同時這些創(chuàng)新的治則治法又都引發(fā)中醫(yī)理論的發(fā)展與進步。如張仲景的《傷寒論》確立的六經(jīng)辨治體系，其中太陽麻黃湯證的辛溫解表，桂枝湯證的調(diào)和營衛(wèi)，大青龍湯、小青龍湯的表里雙解，小柴胡湯的和解少陽等，都是以治則治法開創(chuàng)新的治療法門，從而被譽為“醫(yī)圣”。而后世張景岳的“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，更是被后人在補益陰陽時所遵從。而溫病學派葉天士提出的“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治則治法，直接指導(dǎo)了衛(wèi)氣營血的辨證治療。

因此，中醫(yī)傳承的是能夠指導(dǎo)臨床實踐并取得顯著療效的臨床思維。治則治法上承診斷、下啟處方，是最具有中醫(yī)思維的核心理論知識。特色治則治法是從名老中醫(yī)數(shù)十年臨床經(jīng)驗總結(jié)而來，源自于對病因病機獨到的認識，源自于對一般治則治法的升華，故而特色治則治法的傳承為名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承的重點和關(guān)鍵。因此名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承首先傳承治則治法，通過治則治法，上可推及其病因病機認識，下可指導(dǎo)其具體方藥的臨床加減應(yīng)用。如此方可最大程度地傳承其學術(shù)理論體系。

3　治則治法有理論源流

中醫(yī)治則治法學源遠流長，肇始于內(nèi)難?！端貑枴ひ凭儦庹摗贩Q治則為：“治之大則”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“運氣七篇”以“至真要大論”為代表，提出了諸多的治則治法，己經(jīng)滲透在整個中醫(yī)學治療體系中[2]。如《素問·至真要大論》提出的“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，為醫(yī)家所重視，被放在了整個中醫(yī)治則的最高層次，概括為“平調(diào)陰陽，以平為期”，即調(diào)理陰陽?！端貑枴ちo大論》“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”的論述，歸納為“因時制宜”，后世發(fā)展為“三因制宜”。因此有學者認為治則治法理論與中醫(yī)學理論的形成與發(fā)展是同步的。

如當今所論的治病求本、標本緩急、扶正祛邪等治則，皆可在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中找到原貌。治則治法理論是由《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》奠基的，為其形成的標志[3]。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》起，歷代醫(yī)家已經(jīng)對其形成和發(fā)展做出了卓越的貢獻，并使其成為體系。

4　治則治法自成體系

從中醫(yī)發(fā)展史來看，治則治法一直在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中占據(jù)重要地位。治則，是治療原則的簡稱。《辭?！贩Q治則是“治療疾病的總原則”。治則是整個中醫(yī)治療學的根本原則和指導(dǎo)思想，具有適用于治療任何疾病和任何治療手段的普遍意義[4]?？梢哉f凡是涉及中醫(yī)相關(guān)的臨床決策、治療等，皆受到中醫(yī)治則治法的指導(dǎo)。治法是治療疾病的具體方法或手段，方、藥、針、灸、取穴等則是具體的手段[5]。

治則、治法是建立在中醫(yī)發(fā)病觀基礎(chǔ)上的，常合稱治則治法，也泛稱為法。如“方隨法出，法隨證立”的法，即指治則治法。二者雖統(tǒng)稱為法，但前者為原則性，后者為具體體現(xiàn)，故不可混淆。對于治法，臨床中多加以分層，法當有大、中、小之分。又或稱之為：治療大法、基本治法、具體治法。盡管某些治法帶有法則性的指導(dǎo)作用，可以適用于多種疾病，但是仍缺乏普遍性意義。

大法或治療大法首推“八法”。八法的內(nèi)涵在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等書已有論述，歷代均有所發(fā)揮，使之成為系統(tǒng)則出現(xiàn)在程鐘齡的《醫(yī)學心悟》，將其歸納為“八法”，即汗、吐、下、和、溫、清、補、消。因八法為治法的高度概括，故屬于治療大法。中法或基本治法為針對某一類具有相同病機或病性的疾病或病證而確立的治療方法，如“病痰飲者，當以溫藥和之”“諸病黃家，但利其小便”“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”等。小法或具體治法指針對具體病證而設(shè)立的具體的治療方法。如在“病痰飲者當以溫藥和之”的基本治法指導(dǎo)下，具體而言又有溫陽化飲、行氣化飲、芳香化飲、淡滲利飲等不同，即是針對臨床具體病證的具體治法。具體舉例而言，如汗法當屬大法；而汗法又可分為辛溫解表、辛涼解表的基本治法，為法中之法，屬中法；具體而言，辛溫解表中又有麻黃湯的直接辛溫發(fā)汗解表、桂枝湯的調(diào)和營衛(wèi)解表的具體治法，即小法；辛涼解表則可細分為辛涼平劑的銀翹散法、辛涼輕劑的桑菊飲法等。

從治則到治法，從大法到中法、小法的過程，是辨證論治的具體體現(xiàn)。在治則治法的指導(dǎo)下完成方藥的選擇，也是中醫(yī)臨床思維的過程。

5　治則治法源自于病證、病機的獨特把握

“法隨證立”，只有證的確定，方能提出法來。故特色治則治法的提出源自于對核心病機的把握，源自于對病機關(guān)鍵環(huán)節(jié)的認識，如此才具備提煉特色治則治法的背景。如王永炎院士的化痰通腑法源自于中風病急性期的常見證候痰熱腑實證[6]，抓住中風急性期發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故而針對性地提出化痰通腑法，從而顯著提高中風病的治療效果[7]；國醫(yī)大師李士懋教授認為寒凝證臨床廣泛存在，通過把握寒凝證的指征(痙脈、疼痛、惡寒)，從而創(chuàng)新性地提出汗法可用于里證、虛實相兼證、陽虛陰凝證等，也拓展了既往汗法只適用于表證的認知[8]；國醫(yī)大師夏桂成教授的調(diào)周法源自于臨床，認為月經(jīng)規(guī)律性來潮與陰陽消長轉(zhuǎn)化的周期節(jié)律有關(guān)，與整個自然界包括體內(nèi)的圓運動生物鐘節(jié)律有關(guān)[9]，并將之拓展到女性不孕癥、痛經(jīng)病證、功能性子宮出血病證的治療。周平安教授運用表里和解法治療流行性感冒，認為北方外感的特點是表寒里熱，從而提出表里和解法治療流感，將和法拓展到外感疾病的治療上。

從上述名老中醫(yī)特色治則治法的形成過程來看，特色治則治法源自于臨床經(jīng)驗的總結(jié)升華，源自于對疾病病因病機的獨特把握，通過臨床對其深化、凝練，最終形成特色治則治法，并對臨床治則治法體系有所補充，也是臨床客觀發(fā)展的需要。

6　治則治法構(gòu)建了中醫(yī)臨床治療體系

臨床思維即是在辨證論治的基礎(chǔ)上，隨證而逐層確定治則治法，繼之確定具體處方用藥的過程，猶如方劑有單方、復(fù)方之分，而法亦有單法、復(fù)法之分。由于臨床癥情千差萬別，證候不一，所以臨床上辨證處方用藥的過程蘊含的往往不是單一的治則治法，而是二法或數(shù)法合用。在單一治則治法的基礎(chǔ)上，合法方能合方，以此解決復(fù)雜臨床疑難問題。以《傷寒論》為例，六經(jīng)辨證的體系中，解太陽表、清陽明熱各為單一治法，合起來就是表里雙解法的復(fù)法；而表里雙解法又可分為解表清熱的大青龍湯法、解表利飲的小青龍湯法等。而豬苓湯可謂一方三法，將育陰、清熱、利水三法融為一體。八法之中，百法備焉。

醫(yī)者臨床中根據(jù)復(fù)雜證候，需要合理搭配選擇不同的治則治法，法與法的聯(lián)合應(yīng)用，更為恰當?shù)剡m應(yīng)了復(fù)雜的臨床病證變化。在逐層深入確定的治則治法指導(dǎo)下，將法與法配伍組合，從而構(gòu)建了整個中醫(yī)臨床治療體系。

7　結(jié)語

王永炎院士在人民衛(wèi)生出版社的《中醫(yī)臨床必讀叢書》序言中談到：“中醫(yī)治學當溯本求源，古為今用，繼承是基礎(chǔ)?！表n愈《師說》曰：“古之學者必有師?！睌?shù)千年來的中醫(yī)發(fā)展離不開中醫(yī)傳承，傳承是數(shù)千年來推動中醫(yī)不斷進步發(fā)展的動力，歷史上璀璨如星河的中醫(yī)經(jīng)典著作承載著傳承，又在不斷創(chuàng)新發(fā)展，從而形成百家爭鳴的學術(shù)流派，可以說傳承與創(chuàng)新是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的永恒主題，也是推動中醫(yī)藥事業(yè)前行的動力，傳承也是中醫(yī)發(fā)展的關(guān)鍵。辨證論治和整體觀念是中醫(yī)的基本特點，療效是中醫(yī)存在的基石，而在辨證論治中，“方隨法出、法隨證立”是關(guān)鍵，治則治法上承辨證，下啟處方用藥，處于關(guān)鍵核心環(huán)節(jié)。

如何把名老中醫(yī)經(jīng)驗更好地傳承下去，也是目前中醫(yī)傳承的關(guān)鍵。在前期課題研究基礎(chǔ)上，筆者認為名老中醫(yī)臨床中凝練形成的特色治則治法傳承是中醫(yī)傳承的核心，特色治則治法是名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承的關(guān)鍵，也是課題研究方向。原因有四：(1)中醫(yī)傳承的是名老中醫(yī)臨床思維；(2)臨床思維具體體現(xiàn)在治則治法中；(3)治則治法有理論源流及體系；(4)治則治法源自于獨特的病因病機認識；(5)特色治則治法對臨床實踐有重大指導(dǎo)價值，并能夠被后人傳承發(fā)展。今后將在名老中醫(yī)特色治則治法傳承中進一步研究，以更好地推動名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承工作。

[1]顏乾麟.關(guān)于中醫(yī)臨床思維的思考[J].同濟大學學報(醫(yī)學版)，2010，31(5):1-2.

[2]張立平.《素問》“運氣七篇”治則治法研究[D].北京：中國中醫(yī)科學院，2006：12.

[3]張登本，孫理軍.治則治法理論研究的現(xiàn)狀與思考[J].中醫(yī)藥學刊，2005，23(1)：17-19.

[4]王雪華.《金匱要略》治則治法辨析[J].河南中醫(yī)，2006，(2)：15-18.

[5]張浩良.治則治法新論(綱要)[J].山東中醫(yī)學院學報，1988，12(4)：43-46.

[6]王永炎，劉炳林.中風病研究進展述評[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報，1998，4(1)：9.

[7]劉岑，高穎，鄒憶懷.化痰通腑法治療中風痰熱證之臨床應(yīng)用與理論創(chuàng)新[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2011，17(1):89-91.

[8]李士懋，田淑霄.汗法臨證發(fā)微[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：22-30.

[9]夏桂成.月經(jīng)周期與調(diào)周法[J].南京中醫(yī)藥大學學報，1998，14(3)：141-143.

(本文編輯： 韓虹娟)

國家“十二五”科技支撐計劃(2013BAI13B02)

100010首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科[馬家駒、張曉雷(碩士研究生)、王玉光]

馬家駒(1982- )，博士，主治醫(yī)師，北京中醫(yī)藥學會師承工作委員會常務(wù)委員，北京中醫(yī)藥學會仲景學說專業(yè)委員會委員。研究方向：運用經(jīng)典學說辨治思路指導(dǎo)呼吸臨床相關(guān)病證。E-mail：pdsmajiaju@163.com

王玉光(1969- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)藥專家委員會委員，中華中醫(yī)藥學會感染分會常務(wù)理事兼副秘書長。研究方向：肺間質(zhì)纖維化及難治性肺部感染中西醫(yī)診治。E-mail：wygzhyiaids@126.com

R249.2

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.013

2016-03-14)