王林　樊永平

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·學(xué)術(shù)論壇·

溫病理論對中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病治療的啟發(fā)

王林樊永平

中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病以神經(jīng)纖維髓鞘脫失為主要病理特征，多歸屬中醫(yī)“痿證”“風(fēng)痱”“視瞻昏渺”等范疇，中醫(yī)溫病學(xué)中的許多理論觀點(diǎn)對治療此類疾病有重要的指導(dǎo)意義。例如，病因可包括“肺熱葉焦”“伏邪溫病”以及“腎氣熱，骨枯髓減”等；病機(jī)方面，肝腎不足為本，三焦升降失司、瘀濕熱諸邪內(nèi)阻為標(biāo)，故治療應(yīng)著重從補(bǔ)腎益精、滋補(bǔ)肝腎、通調(diào)三焦氣機(jī)等方面入手。

炎性脫髓鞘；溫病學(xué)；痿證；肝腎不足；三焦氣機(jī)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病是一類以中樞神經(jīng)系統(tǒng)纖維髓鞘脫失為主要病理特征的的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床常見的疾病包括多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)、視神經(jīng)脊髓炎(neuro-optic myelitis，NOM)、急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADE)等[1]。此類疾病由于髓鞘脫失發(fā)生于不同的部位而臨床表現(xiàn)各異，常見肢體無力、麻木、視力障礙、頭暈頭痛、共濟(jì)失調(diào)、二便異常等[2]。中醫(yī)藥治療脫髓鞘疾病臨床及實(shí)驗(yàn)研究雖起步較晚，但目前已有了初步的認(rèn)識和成果。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，此類疾病以肢體無力、癱瘓為主癥，多歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，其次包括麻木不仁、風(fēng)痱、顫證等[3]。中醫(yī)溫病學(xué)體系中雖無直接提及脫髓鞘疾病的論述，但深入研究發(fā)現(xiàn)，其中的許多理論觀點(diǎn)對中醫(yī)藥治療MS、NMO、ADEM等常見中樞系統(tǒng)脫髓鞘疾病具有重要的指導(dǎo)意義。

1　從滋肺生津、補(bǔ)腎填精論治“痿證”

MS等脫髓鞘疾病起病多出現(xiàn)肢體痿軟無力、甚則癱瘓等癥，屬中醫(yī)“痿證”范疇。關(guān)于痿證起因，后世醫(yī)家多效從《內(nèi)經(jīng)·痿論篇》“肺熱葉焦”之說：薛雪有云“諸痿喘嘔，皆屬于上……肺熱葉焦，發(fā)為痿躄也，肺居上焦，故屬于上”；張子和在《儒門事親》中強(qiáng)調(diào)“痿病無寒”；劉完素曰“病痿，皆屬肺金”，張從正言“大抵痿之為病，皆因客熱而成……總因肺受火熱葉焦之故”。綜上，歷代醫(yī)家從“肺熱葉焦”出發(fā)，揭示出痿證兩大病機(jī)：一為溫?zé)岫拘皟?nèi)侵，或熱病后期，熱灼營陰筋脈失養(yǎng)而致痿，二為濕熱侵淫，氣機(jī)受遏，筋脈弛縱不用而致痿。

以上提到的溫?zé)?、毒邪、濕熱等概念即屬溫病學(xué)研究范疇。葉天士在《外感溫?zé)崞分虚_篇提到“溫邪上受，首先犯肺”“蓋傷寒之邪留戀在表，然后入里化熱，溫邪則熱變最速”，言明溫邪襲人，首犯肺衛(wèi)，傳變迅速的特點(diǎn)。許多疾病如ADEM、MS起病數(shù)日之前常有感染史，如發(fā)熱、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染，或帶狀皰疹、水痘、腮腺炎等，而后病情迅速變化，短時間內(nèi)出現(xiàn)四肢感覺減退、痿弱無力甚則視覺減退等癥，這與溫邪上犯、傳變迅速的特點(diǎn)相類似。溫為陽邪，其性上行，侵襲人體多從口、鼻、皮毛而入，先犯太陰肺系，故而許多脫髓鞘疾病多于上呼吸道感染病毒之后起病。

溫邪最易傷陰，而肺為水之上源，腎為水之下源，故溫病傳變過程中對肺腎兩臟影響尤甚。外感初期熱邪灼傷肺津，漸至肺陰虧耗，均可致肺熱葉焦,不能布送津液濡潤五臟,發(fā)為痿證。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)脫髓鞘疾病的病理基礎(chǔ)為神經(jīng)纖維的髓鞘脫失，病位在腦和脊髓，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主骨生髓，為水之下源，若溫病失治，熱邪入里傳至下焦，必吸灼腎陰，腎精耗損，不能生髓，髓海失養(yǎng)，以致髓鞘脫失；而肝腎同源，日久必致肝腎俱虧，精血俱損，亦可致四肢筋骨失養(yǎng)而成痿證[4]。

吳鞠通在其《溫病條辨》中，有兩處從肺治痿的論述。

其一，“諸氣膹郁,諸痿喘嘔之因于燥者,喻氏清燥救肺湯主之”。吳鞠通取喻嘉言之論，認(rèn)為下肢痿軟無力的病證都是屬于上部的病變，實(shí)際上也是由于肺的燥熱引起的，而不是像多數(shù)醫(yī)家那樣將下肢痿軟責(zé)之于下焦病變，治療時應(yīng)以“辛涼甘潤法”清潤肺經(jīng)燥熱，處處不忘顧護(hù)陰津這一溫病第一要則。臨證應(yīng)用清燥救肺湯治療此類痿證時可靈活加減化裁，如身熱未退、口渴有汗，可重用生石膏，加連翹、金銀花等；咳嗽痰多可加桑白皮、瓜蔞等；嗆咳、咽干可加天花粉、蘆根等；若身熱已退、胃陰亦傷，可合用益胃湯加石斛、麥芽等。

其二，“風(fēng)暑寒濕,雜感混淆,氣不主宣,咳嗽頭脹,不饑舌白,肢體若廢,杏仁薏苡湯主之”。吳鞠通認(rèn)為，人體氣機(jī)正常升降有賴于肺氣之宣降，風(fēng)暑寒濕等邪氣犯肺，肺氣失宣而致氣機(jī)淤滯、津液疏布失常，也可出現(xiàn)“肢體若廢”之證，治療此類痿證時應(yīng)“以氣不主宣四字為扼要，以宣氣之藥為君”。例如，若值暑季，外感或涉水淋雨后突然出現(xiàn)肢體無力，此當(dāng)為暑濕熱邪氣自口鼻而入，肺之宣降受遏，繼而迅速彌漫中焦氣分，氣血受困不能濡養(yǎng)四肢導(dǎo)致四肢痿弱不用，治療應(yīng)宣暢氣機(jī)，化濕通絡(luò)，以“杏仁薏苡湯”治療時，可去桂枝、白蒺藜等辛溫之品，并配合宣痹湯(《溫病條辨·上焦篇》)、三妙散等加減。

以上溫病學(xué)的發(fā)生發(fā)展規(guī)律提示，臨床在治療與以痿證為主要表現(xiàn)的脫髓鞘疾病時，除《素問·痿論》提出的“治痿獨(dú)取陽明”一說外，可根據(jù)疾病不同起病類型、疾病不同階段揉入從肺、從腎論治之法，或許可以取得更好的療效。針對一些感染之后急性起病的脫髓鞘疾病，如MS、NMO急性發(fā)作期、ADEM等，可酌情從上焦肺金論治，以滋陰潤肺生津之法滋養(yǎng)水之上源，津液得以疏布，肢體筋脈得以充養(yǎng)而痿證自除；按其溫病三焦傳變規(guī)律，溫病失治，必犯下焦肝腎，而致陰精虧虛，故而針對MS、NMO等一些慢性病程、反復(fù)發(fā)作、緩慢進(jìn)展者，病理特點(diǎn)多為腎精虧虛、不能生髓，治療則可側(cè)重從下焦腎水入手，以補(bǔ)腎滋陰填精之法滋養(yǎng)水之下源，達(dá)到補(bǔ)腎生髓、營養(yǎng)髓鞘之功。

2　以溫病動風(fēng)學(xué)說論治“風(fēng)癥”

脫髓鞘疾病的癥狀復(fù)雜多變，除肢體痿弱無力癥狀外，還可見到眼震、肢體抽搐、震顫、甚則驚厥、癲癇發(fā)作等肝風(fēng)內(nèi)動之征，臨證有時可從溫病學(xué)中關(guān)于動風(fēng)的論述入手治療。動風(fēng)一證，有虛有實(shí)，在溫病過程中均為常見之侯。

溫病動風(fēng)，就實(shí)證而言，常責(zé)之風(fēng)火痰熱，而結(jié)合中樞脫髓鞘疾病的臨床表現(xiàn)又有在衛(wèi)、在氣、在營之不同。如一些急性起病者，常于感染或接種數(shù)日后出現(xiàn)癲癇、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可隨證以實(shí)風(fēng)論治。其中，衛(wèi)分動風(fēng)證見寒熱并見，時有抽搐，但抽搐時間短，熱退即止，方用銀翹散加羚羊角、鉤藤等。氣熱動風(fēng)則見高熱，汗多，口渴，四肢抽搐，苔黃燥，脈洪大而弦數(shù)，治以清氣泄熱為主，佐以涼肝熄風(fēng)，方用白虎湯加羚羊角、鉤藤、僵蠶等。若證見身體灼熱，手足燥擾，時有譫語，頸項(xiàng)僵直，角弓反張，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)弦數(shù)，為熱入營分，引動肝風(fēng)，治當(dāng)清營泄熱，涼肝熄風(fēng)，方宜清營湯合羚角鉤藤湯[5]。

溫病動風(fēng)，就虛證而言，常責(zé)之肝腎虧虛，尤以陰虛精虧為關(guān)鍵。脫髓鞘疾病病理本質(zhì)乃髓鞘脫失。腎主骨生髓，肝腎同源，髓海的充養(yǎng)有賴于肝腎精血化生，故神經(jīng)纖維髓鞘脫失首先責(zé)之于肝腎虧虛，加之MS等疾病急性期治療時大量激素的應(yīng)用，更補(bǔ)火助陽，使肝腎陰虧益甚，筋脈失于濡養(yǎng)，常可出現(xiàn)陰虛化風(fēng)之侯。例如，許多MS患者臨床?？梢姷街w震顫、眼震、癲癇發(fā)作等癥，可治以滋補(bǔ)真陰，潛陽熄風(fēng)為法，方宜二甲、三甲復(fù)脈湯或大定風(fēng)珠化裁。

3　重視宣暢三焦氣機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》以“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?！睆?qiáng)調(diào)氣機(jī)的升降出入對人體的重要性。肺主身之皮毛，司玄府之開闔，通過衛(wèi)氣調(diào)節(jié)皮毛腠理，《素問·痿論》云“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”，故MS等疾病的皮膚感覺異常與肺有關(guān)，麻、木、癢可能就是指“皮毛虛弱急薄”，肺為水之上源，金不生水，腎水不足可使肌肉萎軟，下肢不用?？梢哉J(rèn)為，“肺熱葉焦”之氣機(jī)出入失司是始因，而下肢不用是結(jié)果。

“升降者，里氣與里氣相回旋之道也”。三焦是氣機(jī)升降的道路, 又是陽氣和水液運(yùn)行的通道，故三焦通暢，則氣機(jī)升降有常，邪有出路。MS等脫髓鞘疾病常以肌肉痿軟無力為主癥，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痿》中云：“夫痿證之旨，不外乎肝腎肺胃四經(jīng)之病?！笨梢婐糇C成因與五臟均有密切關(guān)系。就五臟氣機(jī)而言，肺主肅降，肝主升發(fā)；心火下降，腎水上升；脾氣以升為要，胃氣以降為和?！夺t(yī)學(xué)求是》指出：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)?！?/p>

溫病學(xué)眾醫(yī)家歷來十分重視通暢氣機(jī)在溫病治療中的作用。葉天士針對外感濕熱病，以“通陽”為要義，以分消走泄，宣暢三焦為法，開上、暢中、滲下并施，則三焦彌漫之濕得以去除，并提出“通陽不在溫, 而在利小便”之說[6]。吳鞠通秉承葉天士思想，無論在治療濕溫初期的三仁湯證，或是暑濕彌漫三焦的三石湯證、杏仁滑石湯證，均以通暢三焦，化濕宣氣為法則。后世醫(yī)家楊栗山更是在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，針對“溫病雜氣熱郁三焦表里，阻礙陰陽不通”之病機(jī)，創(chuàng)立了以升降散為代表的溫病十五方，倡導(dǎo)宣郁清熱為法則以調(diào)節(jié)表里三焦氣機(jī)升降，使周身氣血流通，升降復(fù)常。近代溫病大家趙紹琴先生根據(jù)楊栗山的學(xué)術(shù)思想，闡其精華而有所發(fā)揮，但見氣機(jī)郁滯諸證，常以升降散加減用之，均有良效[7]。

由此提示，臨證治療痿證時，除單純的補(bǔ)益升提之外，如能結(jié)合溫病宣通三焦氣機(jī)的觀點(diǎn)，活用楊栗山升降散組方思路，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)臟腑陰陽氣機(jī)平衡，同時配伍補(bǔ)腎健脾藥物，則氣血津液疏布如常，四肢筋脈得以濡養(yǎng)而痿證自除。例如，許多MS、NMO患者常因氣機(jī)受遏，清陽不升、津不上承而出現(xiàn)視力減退、目睛干澀、頭昏腦鳴等癥，可用升降散合益氣聰明湯加減以補(bǔ)養(yǎng)清竅；或因氣機(jī)不暢，氣血痹阻導(dǎo)致的皮膚刺痛、束帶感、痛溫覺減退等癥，可用升降散合血府逐瘀湯、五皮五藤飲以活血化瘀；或因氣機(jī)閉塞、氣化傳導(dǎo)失司出現(xiàn)的二便不調(diào)，如小便不暢、小便無力、尿潴留、大便干結(jié)等癥，可用升降散合用理氣潤腸通便之劑以通腑瀉濁；甚則顱腦、脊髓外傷導(dǎo)致的急性炎癥脫髓鞘改變常出現(xiàn)的高熱、痰盛、神昏等氣機(jī)逆亂等癥，則可用升降散合用菖蒲郁金湯以清熱化痰、開竅醒神。

4　總結(jié)

綜上，在治療MS、NMO等中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病時，靈活運(yùn)用溫病學(xué)理論，常能得到諸多啟示。此類疾病的本質(zhì)病理表現(xiàn)為髓鞘脫失，提示病位在骨髓，溫病學(xué)認(rèn)為，“溫病失治，必犯下焦肝腎，腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯髓減”，故MS、NMO等疾病多為本虛標(biāo)實(shí)，下焦肝腎不足為本，在此基礎(chǔ)上，上焦肺熱、中焦?jié)駸嶂T邪均可導(dǎo)致肢體失養(yǎng)、痿弱不用而致痿；此外，亦應(yīng)重視三焦氣機(jī)失調(diào)在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。發(fā)病方式上，此類疾病當(dāng)有新感、伏發(fā)之分，新感多始于肺，癥狀以感覺異常多見，病情較輕；伏發(fā)則一般病情較重，始于腎則癥狀以運(yùn)動異常多見，始于肝則以視覺異常多見。治療方面，應(yīng)在補(bǔ)腎填精的基礎(chǔ)上，或潤肺生津，或補(bǔ)益肝腎，或清化痰濕，并重視通利三焦氣機(jī)之法；在合并抽搐、震顫、癲癇等風(fēng)象時，可靈活運(yùn)用溫病動風(fēng)學(xué)說，從熱盛動風(fēng)、虛風(fēng)內(nèi)動等方面論治。

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(本文編輯： 蒲曉田)

100050首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院中醫(yī)科

王林(1986- )，博士，住院醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治神經(jīng)系統(tǒng)疾病。E-mail: 15001198411@163.com

R229

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.010

2015-11-11)