呂雙喜　沈建武　邵魁卿　曾凡雄　李奇　李丁　王桂云　張林

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高瞻主任醫(yī)師病證結合論治早泄經驗

呂雙喜沈建武邵魁卿曾凡雄李奇李丁王桂云張林

高瞻主任醫(yī)師根據古今醫(yī)家治療早泄的特點，結合自己的臨床經驗，提出先辨病，后辨證，病證結合治療早泄的思路，治療上以專方金鎖固精丸為基礎，對于不同的證型及相兼疾病對癥治療，同時提倡在服用藥物期間要注重心理疏導及行為療法，臨床療效突出。

早泄；經驗；高瞻

早泄是男性最為常見的性功能障礙疾病，本病不僅影響患者及其性伴侶的性生活質量，危及家庭穩(wěn)定關系，患者還會因長時間的精神恐懼、焦慮等因素誘發(fā)勃起功能障礙，更有甚者造成不育。2015歐洲泌尿外科學會指南將早泄分為原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄[1]。原發(fā)性早泄是指首次性交射精潛伏時間低于2分鐘，陰莖在陰道內抽動次數<20次，且經過長時間射精時間控制未起效者；繼發(fā)性早泄是指既往射精功能正常，突然出現過早射精，可能繼發(fā)于泌尿系疾病或心理疾病等[2]。目前，現代醫(yī)學認為其發(fā)病可能與心理因素、生理因素及神經生物學因素有關，治療以口服5-羥色胺再攝取抑制劑、腎上腺能α受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶等藥物為主，但不良作用明顯，療效不穩(wěn)定[3]。高瞻教授現為中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師，在泌尿系疾病的診治、科研及教學方面學驗俱豐，臨床注重病證結合論治早泄，且療效突出。筆者有幸跟師學習，現將高師經驗總結如下，以飧讀者。

1　立足內在臟腑闡釋早泄的中醫(yī)病機

中醫(yī)文獻中沒有記載“早泄”的名稱，根據其癥狀將其形容為“乍交即泄”“雞精”。高師認為早泄的論治不是簡單的就癥論癥，更不是見泄制泄，而是應該立足于人體內在臟腑的生理功能進而分析早泄的病機。中醫(yī)學認為心主神明，肝主疏泄，脾主統(tǒng)攝，腎主封藏。從精的生理而言，藏精的機制在腎，排精的機制在心、肝，攝精的機制在脾，即精其藏于腎，其動于心，其制于肝，其攝于脾，故早泄與腎、心、肝、脾四臟的關系最為密切。

腎者，主蜇，封藏之本，人體精微物質的輸泄均賴以腎氣的充實。若腎氣虧虛，無以封藏固攝精液，易使精液施泄無常。《諸病源候論》：“腎氣虛弱，故精溢也，見聞感觸，則勞腎氣，腎藏精，令腎弱不能制于精，故因見聞而精溢出也?！?/p>

心者，生之本，神之變也，主神明，可動精。心有所動，腎必應之。心有欲念，引發(fā)相火妄動，擾動精室，致精因神動而離其位，故而早泄?！侗孀C錄》：“心喜寧靜，不喜過勞，過勞則心動，心動則火起而上炎，火上炎則水火相隔，心之氣不能下交與腎，腎之關大開矣，蓋腎之氣必得心氣相通，而始能藏精而不泄?！?/p>

肝者，罷極之本，魂之居也，主疏泄，可制精。若情志抑郁，肝氣郁結，疏泄失常，則可致早泄?！蹲C治概要》：“凡肝經郁勃之人，于欲事每迫不育，必待一泄，始得舒快，此肝陽不得宣達，下陷于腎，是怒之激其志氣，使志氣不得靜也。肝以疏泄為性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下?！?/p>

脾主統(tǒng)攝，可攝精。勞神過度，或意淫于外、損傷心脾、心脾兩虛，或中氣下陷、腎虧氣耗、脾失統(tǒng)攝、氣不攝精，導致早泄?！爸T臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強”。

高師結合多年的臨床經驗認為早泄的基本病機不外虛實兩端，虛證以腎氣虛、腎陰虛為主；實證或虛實夾雜證以濕熱、肝郁、血瘀貫穿疾病的始終。原發(fā)性早泄患者多是由于腎氣虛、腎陰虛所致；而繼發(fā)性早泄除常見的泌尿系統(tǒng)疾病引起外，由內分泌代謝性疾病引起者亦不在少數，此類患者雖證候特點與原發(fā)性早泄頗有雷同，但治法應當分清緩急主次，畢竟繼發(fā)性早泄患者的癥狀復雜，不只早泄一個，因此臨床治療中應以基礎疾病的治療為主，佐以中醫(yī)辨證施治，謹慎對待。

2　重視把握早泄的證候性質

早泄患者往往諱疾忌醫(yī)，對自己的病情有所隱瞞。囿于對傳統(tǒng)文化的片面理解，有些患者簡單地認為自己的癥狀是“腎虛”所致，有些認為自己只是患有慢性前列腺炎?；颊哌@些錯誤觀念不僅容易貽誤病情，而且對醫(yī)生在臨床診斷及治療上造成了極大的干擾。高師臨證中耐心詢問并佐以現代理化檢查明確早泄診斷，再根據患者的癥狀、體征及病史分清原發(fā)性早泄或繼發(fā)性早泄。高師認為原發(fā)性早泄的患者尚未擁有成功的性體驗，病程遷延，治療的難度大，所需的時間長；而繼發(fā)性早泄的患者曾經有過成功的性體驗，但因患有慢性前列腺炎、尿道炎或甲亢等疾病，頻繁刺激前列腺而誘發(fā)早泄。當原有疾病有所控制甚至消除后，早泄的癥狀往往有所緩解。早泄雖然是身體的局部癥狀，但是本著“有諸內，必形諸外”的理念，立足于整體，通過引起早泄的原因、伴隨癥狀、舌苔、脈象等全方位、多角度地辨識去把握證候特征，這是對早泄病癥認識的一種深化，體現了中醫(yī)“整體觀”與“辨證論治”的有機結合。

值得注意的是，臨證中待診斷的早泄患者往往主訴表達明確，而實驗室等輔助檢查卻并不能為早泄的診斷提供有力的證據，之所以對其進行輔助檢查主要目的在于排除引起早泄的繼發(fā)性病因如泌尿系統(tǒng)疾病、前列腺炎、糖尿病、腎上腺皮質功能亢進或減退、甲狀腺功能異常、性腺功能低下、高泌乳素血癥、垂體腫瘤等，而對于那些理化檢查各項指標都正常的患者而言早泄卻只變成了其個人的強烈感受。對此，高師循證溯源，積極發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)理論—辨證論治的優(yōu)勢，根據患者表現出的中醫(yī)證候特點，先辨陰陽，后辨氣血寒熱之虛實，繼而歸納其辨證要點，層層推進，精確辨證，后據此遣方用藥，辨證施治，臨床常有佳效。由此可見，在早泄的診斷及治療上，高瞻主任醫(yī)師提倡先明確辨病后精確辨證，從總體把握疾病的情況，進而實施針對性的治療。

3　重視辨證論治，專方化裁，治養(yǎng)結合

高師認為引起早泄的病因雖多，但多是由于后天養(yǎng)生不當所致，如外感、飲食不節(jié)、情志失調、過勞(房勞、神勞、形勞)、病傷藥傷等。如果男性后天能夠注重養(yǎng)生保健，做到飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，恬淡虛無，精神內守，則早泄的發(fā)病率會大大降低。中醫(yī)歷來重視治未病，主張三分病七分養(yǎng)，對早泄也不例外。明確引起早泄的各種病因，能夠有的放矢地指導患者養(yǎng)生，避免一些不良因素，促使患者早日康復。

高師根據患者的四診資料加以辨證，以金鎖固精丸為基礎方隨癥加減。金鎖固精丸源自清·汪昂《醫(yī)方集解》，其藥物組成為沙苑子(炒)、芡實(蒸)、蓮須各30 g，龍骨(酥炙)、牡蠣(鹽水煮，煅粉)各30 g，用法以蓮子粉糊為丸，鹽湯下。高師精研該方，認為此方與原發(fā)性早泄患者的病機相契合，具有固腎澀精止遺之功，將其作為治療早泄的專方，臨床上隨癥加減，療效突出。如腰膝酸痛者加杜仲、川牛膝補肝腎、強筋骨；心神不寧者加茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神；大便不利者加枳實促進排便。

臨床中常見的由泌尿生殖系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性早泄，尤其是慢性前列腺炎合并早泄的患者眾多，約占55%左右，高師根據自己多年的臨證經驗，參照其不同的病因病機，將患者分為心腎不交、腎氣虛弱、肝郁氣滯、濕熱下注及氣滯血瘀五種證型進行辨證施治[4]，治療上與金鎖固精丸偶方配合，以滋補肝腎、清熱利濕、活血化瘀為大法。對于心腎不交型以金鎖固精丸合三才封髓丹為基礎，酌加黃柏、肉桂、龜板、麥冬等藥物交通心腎、滋腎寧心；對于腎氣虛弱型以金鎖固精丸合桑螵蛸散為基礎，酌加桑螵蛸、金櫻子、烏藥、益智仁等藥物補腎益氣、收澀固精；對于肝郁氣滯型以金鎖固精丸合柴胡疏肝散為基礎，酌加白芍、柴胡、烏梅等藥物疏肝解郁、調暢氣機；對于濕熱下注型以金鎖固精丸合萆薢分清飲為基礎，酌加萆薢、龍膽草、黃芩、生地黃、竹葉等藥物清熱利濕、分清化濁；對于氣滯血瘀型以金鎖固精丸合補陽還五湯為基礎，酌加丹參、紅花、紅藤、黃芪等藥物益氣活血、舒經通絡。同時配合西藥α受體阻滯劑(鹽酸坦索洛辛緩釋膠囊)、抗抑郁藥(鹽酸舍曲林片)治療，收效頗豐?，F代研究證明[5]α受體阻滯劑可選擇性阻斷精囊、輸精管等處的α1受體，使平滑肌松弛，延長射精潛伏時間；舍曲林屬于選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑類藥物，不僅能夠減輕患者的心理因素，而且通過抑制5-羥色胺重攝抑制射精中樞，從而治療早泄[6]。

4　重視心理疏導及行為療法

無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性早泄患者，高師都強調心理疏導的作用。有研究證明[7]早泄患者的生活質量偏低，普遍存在心理障礙，容易產生負面情緒，而持續(xù)存在的心理因素(如緊張、焦慮等)也可以加重早泄癥狀。相反，積極心態(tài)的早泄患者癥狀較輕，也容易恢復，生活質量也較高。因此，高師認為及時有效的心理疏導可以消除患者的焦慮及恐懼，有利于癥狀的改善和病情的恢復。此外，早泄纏綿日久，患者常伴隨負面情緒及焦慮、抑郁等心理因素。在治療上，短期療程結束后，病情容易反復，患者常常在心理上難以承受，喪失信心，消極的心理因素又復出現，使療效難以鞏固，病情治療更為困難。因此，高瞻主任醫(yī)師主張病證結合治療至少三個月，以足量的藥物以及規(guī)范的療程來鞏固療效。

所謂行為療法，即停-動-停訓練及默算性交抽動次數，通常情況下行為療法的時間選擇在藥物治療結束以后，但高瞻主任醫(yī)師認為應當在藥物治療起始的同時即開始聯合運用行為療法，并在藥物治療結束后繼續(xù)運用，以期掌握延長射精潛伏期的能力，打破原有的射精反射弧，重新建立射精反射，強化治療效果。

5　病案舉隅

5.1 案一

患者，男，25歲，2015年7月19日初診?；颊哂?個月前無明顯誘因出現尿頻、尿急癥狀，于外院就診被查出患有慢性前列腺炎。當時癥狀表現為尿頻、尿急，會陰部時有刺痛，夜尿1次，射精時間1分鐘，舌尖紅、苔黃膩，脈細數。輔助檢查：泌尿系B型超聲示：腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。尿常規(guī)示：白細胞計數：14.4個/μL，尿蛋白(-)，尿潛血(-)。現代醫(yī)學診斷：慢性前列腺炎合并早泄。中醫(yī)診斷：淋證。證型：濕熱下注。處方：金鎖固精丸加導赤散加減：芡實20 g、蓮須15 g、煅牡蠣30 g、沙苑子15 g、五味子15 g、覆盆子10 g、山茱萸30 g、黃柏6 g、知母10 g、生地黃30 g、淡竹葉6 g、生甘草10 g、牡丹皮15 g、川牛膝15 g、車前草15 g、白芍15 g，共30劑，每天1劑，水煎服，早晚溫服；同時配以鹽酸坦洛新緩釋膠囊1粒，早晚各1次；鹽酸舍曲林片1片，每天下午4點口服；囑患者配合行為療法，每次性生活時采用停-動-停方式，持續(xù)訓練，以增強射精延遲能力。

患者于2015年8月18日復診，自述尿頻、尿急癥狀減輕，但會陰部仍時有不適，射精時間延長至2分鐘，但近來睡眠欠佳，時感腰酸。尿檢：(-)。高師根據其癥狀去牡丹皮、車前草，加茯神15 g，改川牛膝為30 g。西藥同上方，仍配合行為療法治療。又過一月患者第三次復診，自訴已無尿頻、尿急癥狀，會陰部不適感緩解，射精時間延長至4～5分鐘，納可，眠可，未見腰酸不適感。尿檢：(-)。效不更方，堅持配合行為療法。三月后隨診，患者射精時間已穩(wěn)定在5分鐘左右，對性生活滿意度良好。

5.2案二

患者，男，31歲，2015年8月9初診。自訴曾在1年前于外院確診為慢性前列腺炎，經檢查及治療后癥狀緩解。但1個月前，患者因工作壓力大而心情抑郁，加之頻繁飲酒、食用辛辣食物而出現尿頻、小腹不適等癥狀。當時癥狀表現為尿頻、尿道口灼熱感，兩脅及小腹部脹痛，夜尿2～3次，射精時間少于1分鐘。舌質紫黯，脈細。輔助檢查：泌尿系B型超聲示：腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。尿常規(guī)示：(-)?，F代醫(yī)學診斷：慢性前列腺炎合并早泄。中醫(yī)診斷：淋證。辨證為氣滯血瘀。處方：以金鎖固精丸加柴胡疏肝散化裁，芡實20 g、蓮須15 g、煅牡蠣30 g、沙苑子15 g、覆盆子10 g、柴胡10 g、赤芍15 g、當歸6 g、川芎15 g、枳殼10 g、川牛膝15 g、香附10 g、延胡索10 g、丹參15 g、澤蘭15 g，共30劑，每天1劑，水煎服，早晚溫服；另配合鹽酸坦洛新緩釋膠囊1粒，早晚各1次；鹽酸舍曲林片1片，每天下午4點口服；前列安栓1粒，睡前塞肛門；同時囑患者配合行為療法，每次性生活時采用停-動-停方式，持續(xù)訓練，以增強射精延遲能力。

2015年9月14日二診：患者已無尿頻癥狀，兩脅及小腹部脹痛感減輕，夜尿0～1次，射精時間延長至2分鐘。但自覺口干，大便干。遂去枳殼、澤蘭，加生地黃15 g、淡竹葉6 g，改柴胡為6 g。西藥同上方；仍配合行為療法治療。

2015年10月28日三診：患者自述兩脅及小腹部脹痛感消失，無尿頻等癥狀，射精時間延長至三分鐘左右，納可，眠可。效不更方，堅持配合行為療法，3月后隨訪患者對性生活滿意度良好。

[1]Prof.Dr.European Association of Urology Guidelines 2015 edition[M].European Association of Urology，2015：145-159.

[2]王曉峰，朱積川，鄧春華.中國男科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：209-210.

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[4]高瞻，曾凡雄，邵魁卿，等.慢性前列腺炎合并早泄患者辨證分型及治療經驗總結[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(7)：502-505.

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[7]劉吉雙，張賢生，夏磊，等.1164例早泄患者心理障礙調查分析[J].中華泌尿外科雜志，2012，33(4)：298.

(本文編輯： 董歷華)

北京市中醫(yī)藥科技項目(JJ2011-78)；北京市科技計劃首都臨床特色應用研究(Z14107002514161)；中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院育才人才培養(yǎng)計劃；中國中醫(yī)科學院“名醫(yī)名家傳承”項目(CM20141002)

100029北京中醫(yī)藥大學研究生院[呂雙喜(碩士研究生)]；中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院泌尿外科(呂雙喜、沈建武、邵魁卿、曾凡雄、李奇、李丁、王桂云、張林)

呂雙喜(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：泌尿系統(tǒng)疾病的臨床研究。E-mail：lovepan1210@163.com

曾凡雄(1971- )，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合泌尿外科臨床診治與研究工作。E-mail：zengfx19710911@163.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.033

2015-11-29)